腰腿和下肢痛課件

第十二章 腰及下肢痛Pain of the lowback and legs,第一節(jié) 概 述,腰痛也叫下背部疼痛；下肢痛也稱腿痛。分類：一，脊源性腰痛二，神經(jīng)源性腰痛三，牽涉性腰痛四，精神和環(huán)境引起的腰痛五，特發(fā)性腰背痛,第二節(jié) 腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥 (Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核向后突出，刺激和或壓迫脊神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生以坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰腿痛。青壯年男性居多中老年也不少見，是腰下肢痛的代表性疾病，占整個(gè)腰痛的20%左右。,（一）發(fā)病機(jī)理,一般認(rèn)為2030歲以后椎間盤開始發(fā)生退行性病變，以纖維環(huán)后外側(cè)最明顯，可發(fā)生小裂隙，成為椎間盤突出的基礎(chǔ)，在椎間盤退行性病變的基礎(chǔ)上受到損傷，致使椎間盤突出。突出部位以腰45及腰5骶1為最常見，因?yàn)榇颂幓顒?dòng)最多，承受應(yīng)力最大；突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、游離型及經(jīng)骨突出型等；多為一側(cè)型，僅少數(shù)為中央型雙側(cè)痛。一節(jié)椎間盤突出為最常見，少數(shù)病例有兩節(jié)或更多節(jié)突出。,椎間盤突出導(dǎo)致腰腿痛的機(jī)理為：,1、疝出的髓核刺激后縱韌帶，產(chǎn)生腰痛；2、突出的髓核產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)，刺激神經(jīng) 根產(chǎn)生腰腿痛；3、自身免疫致使脊神經(jīng)根產(chǎn)生無菌性炎癥；4、突出的髓核刺激壓迫發(fā)炎的脊神經(jīng)根；5、受壓的脊神經(jīng)根缺血。,（二）臨床表現(xiàn),1. 癥狀（1）腰部外傷史、腰痛并向下肢放散是本病特征性癥狀，個(gè)別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時(shí)，如咳嗽、噴嚏、大便等，疼痛加劇，臥床休息癥狀減輕，疼痛多反復(fù)發(fā)作，因而使腰腿活動(dòng)受限。,（2）下肢麻木感 常表現(xiàn)為小腿外側(cè)、足背皮膚麻木，疼痛緩解時(shí)，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。（3）馬尾神經(jīng)障礙 極少數(shù)后中央型椎間盤突出者刺激馬尾神經(jīng)叢可出現(xiàn)會(huì)陰麻木、大小便失控等癥狀。,2. 體征（1）腰椎活動(dòng)受限與跛行，生理彎曲消失。（2）突出髓核相應(yīng)的腰椎脊突或脊突旁局部壓痛及叩痛；3. 體檢：（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）曲頸試驗(yàn)大腿反射痛陽(yáng)性；（3）仰臥挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）下肢感覺、肌力和反射減退,4.腰椎間盤突出癥診斷：,（1）病史（2）CT掃描：能提供椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度；（3）MRI：對(duì)椎間盤突出具有顯著診斷價(jià)值，但費(fèi)用高；（4）鑒別診斷本病應(yīng)與腰椎管狹窄征、干性坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)出口綜合癥、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等鑒別。,（三）腰椎間盤突出癥治療,1、非手術(shù)治療（1）臥硬板床休息：是急性期最基本的治療手段之一，要絕對(duì)臥床，時(shí)間23周。之后帶腰圍起床活動(dòng)，但23個(gè)月不得彎腰持重物以免病情反復(fù)。此法雖然簡(jiǎn)單有效但不容易堅(jiān)持。（2）雙下肢或骨盆牽引：每側(cè)重量710kg，每天12次，每次1小時(shí)。（3）鎮(zhèn)痛藥解痙藥：根據(jù)疼痛程度可給予消炎鎮(zhèn)痛藥、曲馬多、可待因等。,（4）阻滯治療：椎旁阻滯、硬膜外阻滯和骶管阻滯等均有良好的療效。阻滯藥物包括局麻藥、小劑量糖皮質(zhì)激素（5）針灸、理療、按摩和功能鍛煉：根據(jù)條件，可行針灸、理療按摩等輔助治療。疼痛緩解后逐漸進(jìn)行功能鍛煉、進(jìn)行自我保健。（6）輸液：急性期配合阻滯療法可輸能量合劑，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促進(jìn)炎癥、水腫的消退。,7、溶核手術(shù)：將膠原酶（膠原蛋白水解酶）諸如髓核或椎間盤外行溶核治療，可溶解髓核及纖維環(huán)，但不損傷其他蛋白，取得較好的療效。8、經(jīng)皮腰椎間盤切除或吸出術(shù)此種手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)組織損傷少、不影響脊柱穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，有條件者可以實(shí)施。9、經(jīng)皮激光椎間盤髓核切除或減壓術(shù)根據(jù)條件可以選用。10、傳統(tǒng)手術(shù)。,第三節(jié) 急性腰扭傷,急性腰扭傷(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰時(shí)突然發(fā)生的劇烈腰痛，俗稱閃腰，青壯年多見。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分關(guān)節(jié)輕度扭傷或關(guān)節(jié)滑囊嵌頓，繼而產(chǎn)生損傷部位水腫、炎癥、肌痙攣等導(dǎo)致疼痛。,（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：腰部扭傷史；疼痛性質(zhì)：開始為劇痛難忍，刀割樣痛，絲毫不敢活動(dòng)，咳嗽噴嚏會(huì)使疼痛猛然加重，疼痛范圍主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股溝放散。,2、體征：體位：避免活動(dòng)的強(qiáng)迫體位；壓痛：損傷處肌肉軟組織明顯壓痛，局部可有腫脹和淤斑，棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷，棘突旁壓痛表明肌筋膜損傷、腰骶、骶髖關(guān)節(jié)壓痛為該關(guān)節(jié)扭傷或滑膜嵌頓；肌緊張：為保護(hù)性機(jī)制，脊柱強(qiáng)直，骶棘肌緊張，隆起，壓痛。,3、診斷：根據(jù)病史，癥狀體征可初步診斷，但需與骨折、椎間盤突出，脊髓損傷或腫瘤等疾病相鑒別。4、治療（1）休息：2周左右，使組織恢復(fù)；（2）藥物：芬必得，澳濕克，曲馬多等；（3）神經(jīng)阻滯療法：痛點(diǎn)注射；（4）針灸、理療、推拿、按摩、超激光治療。,第四節(jié) 坐骨神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛（Sciatica)由于多種病因?qū)е卵刈巧窠?jīng)通路，即腰、臀、大腿后外側(cè)及足外側(cè)，以疼痛為主的癥候群。（一）病因與病理坐骨神經(jīng)由L4-5和S1-3神經(jīng)組成。在腰叢的腰骶干及骶叢分支組成這人體最長(zhǎng)、最粗的下肢神經(jīng)。其組成成分在椎管內(nèi)為神經(jīng)根，出椎管后合成2cm寬的神經(jīng)干，經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，位于臀大肌深層、股方肌淺層，經(jīng)大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間在大腿后面下行，然后分支成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。,坐骨神經(jīng)按病變部位通常分為根性坐骨神經(jīng)痛和干性坐骨神經(jīng)痛。1、根性坐骨神經(jīng)痛：病變位于椎管內(nèi)，包括腰椎間盤突出癥、椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腰椎管狹窄癥、腰骶部脊膜炎、椎關(guān)節(jié)炎、椎管內(nèi)血腫、膿腫等。2、干性坐骨神經(jīng)痛：病變?cè)谧倒芡獾淖巧窠?jīng)走行上，如骶髖關(guān)節(jié)炎、盆腔感染、產(chǎn)鉗分娩損傷、妊娠子宮壓迫、盆腔腫瘤、髖關(guān)節(jié)炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周圍血管病等等。,（二）臨床特點(diǎn)1、癥狀（1）根性坐骨神經(jīng)痛：多為急性或亞急性發(fā)病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛從腰部向一側(cè)臀部、大腿后面、國(guó)窩、小腿外側(cè)直至足背外側(cè)放射?？人浴⒋驀娞?、用力排便增加腹壓時(shí)，疼痛加劇。小腿外側(cè)及足背有針刺和麻木感。,（2）干性坐骨神經(jīng)痛：多為亞急性或慢性發(fā)病，腰背部不適不明顯，主要沿坐骨神經(jīng)走行的疼痛，增加腹壓時(shí)疼痛不加重。小腿外側(cè)及足背的感覺障礙較根性明顯，坐骨神經(jīng)病變區(qū)遠(yuǎn)病支配的肌肉無力，并可輕度萎縮。,2、體征（1）根性坐骨神經(jīng)痛：患者常有強(qiáng)迫體位以減輕疼痛，如向健側(cè)臥、患側(cè)膝屈曲，坐下時(shí)健側(cè)先著椅，站立時(shí)重心向健側(cè)移位。脊柱往往向患者彎曲。病變部位的脊柱有壓痛。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)可引起劇烈疼痛。小腿外側(cè)和足背可出現(xiàn)感覺減退。踝反射減弱甚至消失。,2）干性坐骨神經(jīng)痛：沿坐骨神經(jīng)痛走行的病變部如坐骨孔上緣、坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子中間、國(guó)窩中央、腓骨小頭下及外踝有明顯壓痛。腓腸肌中點(diǎn)壓痛明顯。小腿外側(cè)和足背可出現(xiàn)感覺減退。踝反射減弱甚至消失。,三）治療坐骨神經(jīng)痛的治療原則是1、查出病因，對(duì)因處理；2、對(duì)癥處理：臥硬板床，牽引，理療、鎮(zhèn)痛藥物、針灸中藥；3、神經(jīng)阻滯：對(duì)根性坐骨神經(jīng)痛，可以采用脊神經(jīng)根阻滯或硬膜外阻滯，干性坐骨神經(jīng)痛則可根據(jù)不同的可能病變部位，采用不同部位的坐骨神經(jīng)痛；4、手術(shù)：對(duì)于椎管腫瘤、椎管狹窄、難治性腰椎間盤脫出癥，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。,第五節(jié) 梨狀肌綜合征,梨狀肌綜合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經(jīng)所導(dǎo)致的臀腿疼痛綜合征。中老年多見。（一）解剖梨狀肌位于小骨盆的內(nèi)側(cè)面，上方有臀上神經(jīng)和同名動(dòng)靜脈；下方有陰神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)和動(dòng)靜脈通過。,（二）病因1、外傷：髖部扭傷、梨狀肌突然猛烈收縮，使髖關(guān)節(jié)劇烈外旋；髖關(guān)節(jié)強(qiáng)烈內(nèi)收，內(nèi)旋，牽拉梨狀肌使其受損。2、受風(fēng)受冷：使梨狀肌痙攣。3、盆腔炎癥：自盆腔侵犯梨狀肌，從而影響了通過梨狀肌的神經(jīng)。,（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀：多數(shù)患者有髖部扭傷史、受涼史或盆腔炎史：跛行，自覺患肢縮短。臀部酸脹，大腿后面、小腿外側(cè)有放射性疼痛，有時(shí)伴有小腿外側(cè)和足趾麻木感。2、體征：身體半屈曲，走足跛行，有強(qiáng)迫體位；腰部無異常，梨狀肌痙攣腫脹，有壓痛；直腿抬高試驗(yàn)60度以內(nèi)疼痛明顯，超過60度疼痛反而減輕。,四）治療1、藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、曲馬多等；2、神經(jīng)阻滯：梨狀肌下孔坐骨神經(jīng)阻滯；3.針刀療法4.手術(shù)治療,第六節(jié) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 (Osteoarthritis of the Knee)指老年性變形性膝關(guān)節(jié)病或稱退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎等。為了與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別，多成為骨關(guān)節(jié)病。屬于合成代謝與分解代謝失調(diào)性活動(dòng)性動(dòng)力疾病過程。最終關(guān)節(jié)變形，功能喪失，而其中膝關(guān)節(jié)往往最先受累及。多在50歲后發(fā)病，女性多于男性。,（一）病因：,1、透明軟骨退行性變；2、軟骨下骨磨損；3、滑膜及關(guān)節(jié)囊變性；4、肌肉痙攣；,（二）臨床表現(xiàn),1、癥狀：關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有磨擦痛。當(dāng)軟骨下骨受侵時(shí)，出現(xiàn)靜止時(shí)關(guān)節(jié)痛，氣候變化常常使疼痛加劇。最常受累的是膝關(guān)節(jié)，其次是手和髖關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)可出現(xiàn)各種聲音，休息后關(guān)節(jié)僵硬，難以立即活動(dòng)。晚期可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2、體征：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，有壓痛。膝關(guān)節(jié)伸展困難。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮、僵硬。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)腔變窄，軟骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端變性。,3、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)角畸形，以內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形最多見。（三）治療1.非手術(shù)療法A，膝關(guān)節(jié)局部休息，盡量減少關(guān)節(jié)負(fù)重。B,藥物療法 可服用芬必得，鈣劑等C,膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)局部阻滯D,物理療法 超激光，磁療等。E,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射F，針刀療法,2.手術(shù)療法：如病人發(fā)生進(jìn)行性畸形和頑固難治性疼痛時(shí)，可考慮手術(shù)治療。,第七節(jié) 尾痛癥,尾痛癥（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性軟組織或尾骨損傷、炎癥所致的疼痛。,（一）病因 1. 急性損傷 2. 長(zhǎng)期坐位姿勢(shì)壓迫尾部、要低椎間盤變性、骨質(zhì)增生、慢性勞損、尾椎退行性變等使尾骨周圍組織粘連、纖維化，壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。 3.少數(shù)骶骨腫瘤、尾骨骨髓炎、產(chǎn)傷及盆腔感染也可發(fā)生尾痛,（二）臨床表現(xiàn),多數(shù)病人有跌倒坐地尾部受撞擊史，尾部疼痛不敢端坐，大便時(shí)尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部擴(kuò)散，尾骨觸痛明顯。,（三）診斷,根據(jù)病史，疼痛特點(diǎn)，局部觸痛可以診斷。X線生一般無特殊發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)注意尾骨骨折，脫位移位和其他疾病。,（四）治療,1. 藥物治療 布洛芬等 2. 阻滯療法 用1%的利多卡因3-5ml加地塞米松2-5mg行局部痛點(diǎn)注射或行骶管阻滯。 3. 對(duì)尾骨骨折、脫位、移位影響排便和分娩者應(yīng)考慮手術(shù)治療，切除尾骨。,第八節(jié) 足跟痛,足跟痛（Heel Pain)包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪墊不全和跟管綜合征等。（一）病因由于長(zhǎng)途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨結(jié)節(jié)附著部位反復(fù)牽拉，發(fā)生無菌性炎。原有扁平足者則更易勞損。炎癥久而久之逐漸纖維化、鈣化而形成跟骨骨刺。后跟和中足關(guān)節(jié)先天性纖維連結(jié)時(shí)，在上述刺激長(zhǎng)期牽扯下，容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎癥。由于這些關(guān)節(jié)炎的存在，可發(fā)生足跟痛。,（二）臨床表現(xiàn)1、跖筋膜炎：起病緩慢，40歲以上中老年多發(fā)，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立時(shí)痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可緩解，行走多又可使疼痛加重，多為位于跟骨下前方的針刺樣痛。檢查可發(fā)現(xiàn)跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)有深在的明顯壓痛點(diǎn)，病人可能是扁平足。如有骨刺，可觸及硬性腫物并有壓痛，X線檢查有骨刺形成。值得指出的是，不一定發(fā)現(xiàn)骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均發(fā)生跟骨痛。,2、跟下脂肪墊功能缺損：跟骨脂肪墊缺損后經(jīng)常反復(fù)硌傷，跟痛范圍涉及整個(gè)跟部脂肪墊。觸診跟下有空虛感，壓痛范圍廣泛，X線檢查有時(shí)脂肪墊鈣化。3、跟管綜合征：夜間疼痛，感覺異?；蚵槟靖小Ｕ玖r(shí)癥狀明顯。癥狀的分布依受累的神經(jīng)分支而有所區(qū)別：跖神經(jīng)受累時(shí)，從踝至足跖和大跖；脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支受累，分布在足跟和足趾內(nèi)側(cè)痛。跟內(nèi)側(cè)區(qū)壓痛。在敲擊神經(jīng)遠(yuǎn)端時(shí)，其支配區(qū)產(chǎn)生異感。為區(qū)別神經(jīng)本身有無病變，應(yīng)做肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速率的檢查。,4、跟部滑囊炎