多器官功能障礙綜合癥ppt課件

1,多器官功能障礙綜合征,Multiple organ dysfunction syndrome （ MODS）,2,定義,多器官功能障礙綜合征 急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官功能障礙或衰竭,3,病因,任何引起全身炎癥反應的疾病均可能發(fā)生MODS 外科疾病常見的有： 一、急性病癥 1.組織嚴重損傷、燒傷或大手術(shù)致失血、失液 2.嚴重感染引起的膿毒癥 3.休克、心跳呼吸驟停復蘇后 4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌 注損傷 5.合并臟器壞死或感染的急腹癥 6.輸血、輸液、藥物或機械通氣 7.其他：出血壞死性胰腺炎、全身凍傷復溫后,4,病因,二、原有疾病基礎(chǔ)上受急性損害 1.慢性器官病變： 冠心病、肝硬化、 慢性 腎病 2.免疫功能低下、 營養(yǎng)不良、糖尿病,5,臨床表現(xiàn),1.速發(fā)型（一期速發(fā)型） 原發(fā)疾病24h后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。往往由于原發(fā)疾病為急癥且甚為嚴重 對于發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復蘇失敗，而不作為MODS 2.遲發(fā)型（二期遲發(fā)型） 先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。往往由于繼發(fā)感染或持續(xù)存在毒素或抗原,6,診斷,1.熟悉引起MODS的常見疾病，警惕高危因素2.及時作更詳細的檢查，并結(jié)合具體病情作出鑒別診斷3.危重病人應動態(tài)監(jiān)測心、肺、腎功能，以盡早發(fā)現(xiàn)引起器官功能障礙的病變4.發(fā)現(xiàn)某一器官功能障礙時，檢查有關(guān)的病理生理變化，以便及時注意觀察可能的其它器官功能的變化5 .熟悉MODS的診斷指標,7,預防和治療,1.各種急癥診治要有整體觀點，細致全面2.積極治療可能引起MODS的原發(fā)病3.重視生命體征的監(jiān)測4.防治感染5.改善全身狀況和免疫調(diào)理治療6.保護腸粘膜的屏障作用7.及早治療任一首先發(fā)生功能障礙的器官，阻斷連鎖反應,8,急性腎功能衰竭（ARF）,ACUTE RENAL FAILURE,9,定義,各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中含氮代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。 是臨床常見而嚴重病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能障礙綜合征 尿量突然減少是ARF出現(xiàn)的一個信號,10,定義,急性腎功能衰竭是一個綜合征，由于各種原因使兩腎的排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，腎小球濾過功能（及酐清除率）下降超過50%，血尿素氮及血肌酐迅速升高，從而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥。 如急性腎功能不全發(fā)生在原有的慢性腎臟疾病、腎功能不全的基礎(chǔ)上，使肌酐清除率較前又下降15，血肌酐升高達400mol/L以上,11,定義,1 . 少尿型急性腎功能衰竭 少尿 成人少于400ml/24h 無尿 成人少于100ml/24h 2 . 非少尿型急性腎功能衰竭 成人24小時尿量超過800ml，而血尿素氮、肌酐進行性增高,12,病因及分類,（一）腎前性 腎前因素引起腎血流灌注減少，腎小球濾過功能下降，導致尿少 起初腎臟無明顯損害，屬功能性。若不能及時恢復血供可致腎實質(zhì)損害，發(fā)展成腎性ARF,13,病因及分類,1.有效循環(huán)血量減少 嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量出血、嘔吐腹瀉、大 量利尿劑應用、低蛋白血癥2.急劇血壓下降 各種原因致動脈壓下降，10.6kPa時，腎血灌注下降 敗血癥、嚴重感染、大劑量血管擴張劑應用等 3.心排出量減少 心衰、心梗、心包積液或填塞、心率紊亂及肺梗塞等,14,病因及分類,（二）腎后性 腎以下尿路梗阻，腎盂積水、腎間質(zhì)壓力增高，腎實質(zhì)受壓發(fā)生損害。梗阻時間長引起反射性血管收縮，腎臟發(fā)生缺血損害 輸尿管內(nèi)梗阻 輸尿管外梗阻 下尿路梗阻 在腎臟未發(fā)生嚴重實質(zhì)損害前解除梗阻，腎功能可 迅速恢復 常表現(xiàn)為正常尿量轉(zhuǎn)為突然無尿,15,病因及分類,（三）腎性 主要是腎缺血、腎中毒所造成的腎實質(zhì)損害。 1.急性腎小管壞死 腎缺血、腎中毒、腎小管阻塞 2.腎小球疾病 3.腎間質(zhì)疾病 4.腎血管疾病 5.其他,16,發(fā)病機理,循環(huán)血量減少,腎血流量減少,入球動脈阻力增高,再灌注損傷,腎缺血,腎小球濾過率降低,腎小管損傷腎小管阻塞,腎中毒,ARF,17,發(fā)病機理,1.腎缺血 收縮壓下降至80mmHg，腎小球濾過率下降，60mmHg基本停止 血壓下降、創(chuàng)傷，交感神經(jīng)活性增加 腎素、血管緊張素活性增加 兒茶酚胺、5羥色胺釋放 腎臟血液動力學變化,18,發(fā)病機理,腎缺血 腎小球濾過率降腎小管損害 腎小球血流量及液壓下降致密斑細胞 代謝介質(zhì) 入球小動脈痙攣（遠曲小管內(nèi) 兒茶酚胺 Na濃度增高） 5羥色胺腎小球旁結(jié)構(gòu)釋放腎素增加 血管緊張素濃度增高,19,發(fā)病機理,2.再灌注損傷 腎缺血后血流恢復，細胞受損繼續(xù)加重 細胞內(nèi)ATP大量分解，生成次黃嘌呤 細胞內(nèi)Ca超載促使黃嘌呤脫氫酶 黃嘌呤氧化酶 次黃嘌呤 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤、尿酸、同時大量超氧陰離子（ O2 ），再轉(zhuǎn)化為H2O2、OH。氧自由基使腎小球上皮細胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化，導致細胞功能障礙，甚至死亡。,20,發(fā)病機理,3.鈣內(nèi)流 細胞缺氧，氧張力降低，伴線粒體磷酸化速度減慢，細胞內(nèi)ATP減少，導致細胞膜的供能缺乏，轉(zhuǎn)運功能紊亂，引起細胞內(nèi)鈉蓄積、鉀丟失。繼而細胞器腫脹、細胞變性，蛋白合成停止，基質(zhì)蛋白積聚，胞漿內(nèi)鈣離子不斷增加、蓄積 細胞漿內(nèi)鈣例子增加，激活鈣依賴性酶，如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細胞溶解蛋白酶，磷酸解脂酶A2等，導致腎小管低氧性損傷。氧自由基及其他毒性物質(zhì)可直接損傷腎小管,21,發(fā)病機理,4.腎小管機械性梗阻 血紅蛋白 肌紅蛋白 脫落的粘膜、細胞碎片,22,發(fā)病機理,5.非少尿型急性腎功能衰竭,23,臨床表現(xiàn),一、少尿、無尿期 714天 時間愈長病情愈重 少尿轉(zhuǎn)無尿，病情惡化 外科情況（出血、感染）所致ARF，比內(nèi)科情況（如中毒）引發(fā)的少尿，發(fā)生早、發(fā)展快 完全無尿 要考慮梗阻因素 非少尿型腎衰 病情較少尿型輕，預后較好，但易誤 診、漏診,24,臨床表現(xiàn),1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高： 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥三低： 低鈉血癥 低氯血癥 低鈣血癥兩中毒： 水中毒 酸中毒,25,臨床表現(xiàn),高鉀血癥 最重要的電解質(zhì)失調(diào) 鉀不能由腎排出 鈉鉀交換受障礙 細胞內(nèi)鉀異常移動 熱量不足 分解糖元 酸中毒 細胞內(nèi)鉀離子大量釋出 擠壓傷綜合癥、嚴重創(chuàng)傷、溶血、感染等 食物、藥物、輸血輸液,26,臨床表現(xiàn),低鈉血癥 主要是水分潴留，血漿稀釋 鈉泵停止運轉(zhuǎn)，細胞內(nèi)的鈉不能正常進入組織間隙或血漿內(nèi) 嘔吐、腹瀉,27,臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒 人體每kg體重產(chǎn)生1mmol/d非揮發(fā)性酸，高分解代謝產(chǎn)生更多 蛋白、脂肪分解，產(chǎn)生磷脂、乳酸、酮體等,28,臨床表現(xiàn),2.代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中 尿毒癥 氮質(zhì)血癥的同時，血中的其他有毒物質(zhì)如 胍、酚等增加 臨床表現(xiàn) 惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意 識 模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心 肌病 變、胸膜炎和肺炎等,29,臨床表現(xiàn),3.全身并發(fā)癥及出血傾向 血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦和胃腸道出血消化道出血更加速血鉀和尿素氮的升高。有時可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血,30,臨床表現(xiàn),二、多尿期尿量增加至400ml，進入多尿期尿量可達3000ml以上，甚至達5000ml早期多尿 開始一周內(nèi)，尿毒癥并未改善，甚至有進一步惡化的可能后期多尿 血尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn),31,臨床表現(xiàn),尿量增加形式1.突然增加 尿量突然增加到1500ml2.逐步增加 少尿期714d后，尿量每日增加200500ml3.緩慢增加 增至500700ml時，停滯不前。,32,診斷,（一）病史及體檢腎前因素 腎后因素 腎性因素靜脈充盈 心臟 血壓 水腫（二）尿量及尿液檢查尿 量、性狀、比重、滲透壓、常規(guī)（三）血液檢查常規(guī) 血肌酐、尿素氮 、血電解質(zhì)及 血氣分析,33,診斷,（四）影像學檢查（五）腎穿刺活檢（六）腎前性和腎性ARF的鑒別1.補液試驗,34,診斷,尿少，血肌酐升高 中心靜脈壓 低 正常 高 輸液 無反應 甘露醇 無反應 利尿劑 有反應 有反應 有反應 無反應 繼續(xù)補液 繼續(xù)應用5%甘露醇 繼續(xù)應用利尿劑 按ARF處理,35,診斷,輸液 ：3060分鐘內(nèi)輸入250500ml葡萄糖或葡萄糖鹽水 有反應：尿量4060ml/h甘露醇：12.525g，1015分鐘內(nèi)輸入 利尿劑：呋塞米4mg/kg靜注,36,診斷,2.血液和尿液指標鈉排泄分數(shù) FENa（Una Pcr ）/（ PnaUcr）100腎衰指數(shù) PFIUna/（ Ucr / Pcr ） 不管尿量多少，兩項指標均大于1，仍提示急性腎衰竭機理腎前性腎衰 尿中水鈉重吸收增加，肌酐重吸收減少腎性 尿中水鈉重吸收減少，肌酐重吸收增加,37,診斷,腎前性和腎性ARF的鑒別,項目 腎前性 腎后性,尿比重 1.020 1.0101.014尿滲透壓(mmol/L 500 400尿常規(guī) 正常 腎衰管型尿鈉（mmol/L) 10 20 Ucr /Pcr 401 20 1 FENa 1 1 PFI 1 1血細胞比容 升高 下降自由水清除率（ml/h） 20 1,38,治療,（一）少尿期治療 少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 高血鉀是主要死亡原因 水中毒往往是醫(yī)生的認識不足或處理不當所致,39,治療,.限制水分和電解質(zhì) 量出為入，寧少勿多 嚴格記錄小時出入量。包括尿液糞便，引流液、嘔吐物量和異常出汗量。 以每天體重減少0.5kg為最佳（提示處于液體平衡狀態(tài)） 補液量 顯性失水 非顯性失水 內(nèi)生水,40,治療,2.維持營養(yǎng)供給熱量 目的 減少蛋白分解 減緩尿素氮和肌酐升高 減輕酸中毒和高血鉀 高熱量、高維生素、低蛋白、低電解質(zhì)飲食 每日攝入G100g，分解代謝趨于減少 每日攝入G200g，分解代謝減至最低程度 靜脈高營養(yǎng)每日補充各種氨基酸和足夠熱量，可使分解代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x。有利于病人增強體質(zhì)和免疫力，促進創(chuàng)口愈合，改善尿毒癥癥狀，減少合并癥，降低急性腎功能衰竭死亡率,41,治療,3.防治高血鉀 6.5mmol/L,42,治療,4.糾正酸中毒 15mmol/L 12mmol/L,43,治療,5.嚴格控制感染所用抗生素 不含鉀 無腎毒性或輕微 半衰期 感染病灶處理 各種導管護理,44,治療,6.血液凈化（1）透析血液透析 腹膜透析（2）血液濾過連續(xù)動靜脈血液濾過 連續(xù)動靜脈血液濾過和透析連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過與透析（3）血液灌注（4）血液置換,45,治療,血液濾過 血透和藥物不能控制的嚴重高血壓 過多水分潴留 伴心、腦血管合并癥的老年人或進水量不易控制的兒童 對血透難以耐受，經(jīng)常出現(xiàn)失衡狀態(tài)和低血壓者 血液濾過不是依靠擴散使溶質(zhì)透過半透膜，而是以液體靜力壓梯度作為濾過的動力，采用水壓滲透性較大的膜（如聚甲基丙烯酸甲脂膜）。其水壓滲透性大于滲透用的銅仿膜約20倍，在壓力作用下除可濾出大量水分外，對中分子物質(zhì)清除性能很高,46,治療,透析目的 排除體內(nèi)多余水分 排除鉀離子 糾正酸中毒 排除毒性代謝產(chǎn)物 清除外源性腎毒性物質(zhì),47,治療,血液透析指征 血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442 mol/L，血鉀高于6.5mmol/L，水中毒癥狀經(jīng)一般措施不能改善，酸中毒HCO3- 12mmol/L不能用補堿糾正預防性透析 用透析方法預防急性腎衰并發(fā)癥的發(fā)生 臨床表現(xiàn)明顯減輕，高血鉀、酸中毒、心衰等并發(fā)癥大為減少，病人無須嚴格限制飲食，營養(yǎng)改善、傷口愈合迅速，死亡率降低,48,治療,血液透析和腹膜透析效果比較 血透 腹透中分子物質(zhì) 好 差小分子物資 100ml/min 20ml/min排鉀 高 低20%排鈉 高 低50%排水（超濾） 1L/h （含4.25G） 700ml吸收醋酸和乳酸 多 20%,49,治療,（二）多尿期的治療電解質(zhì)失衡 虛弱易感染營養(yǎng)差 每日補液量 前一天尿量的1/22/3，輕度負氮平衡但不脫水尿量超過1000ml，補生理鹽水500ml 1500ml，開始補鉀，口服 3000ml，每日補鉀35g,50,我校編制教學大綱部分內(nèi)容,51,緒論,目標 1.簡述外科學的范疇和我國在外科方面的發(fā)展和成就2.樹立學習外科的正確觀點內(nèi)容1.外科學的范疇和其他學科的關(guān)系2.怎樣學習外科學3.外科學的發(fā)展和我國的外科成就,52,無菌術(shù),目標1.牢固樹立無菌觀念，闡明外科手術(shù)的無菌操作規(guī)則和常用的滅菌法及消毒法2.詳述洗手、穿無菌手書衣和戴無菌壽桃3.詳述手術(shù)區(qū)皮膚的消毒和鋪巾內(nèi)容1.無菌術(shù)的概念和組成、手術(shù)人員術(shù)前準備。手術(shù)區(qū)準備，無菌操作規(guī)則2.常用的滅菌法和消毒法,53,水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào),目標1.詳述各種類型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法2.詳述代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)和治療3.重點闡明機體酸堿平衡失調(diào)的綜合防治方法內(nèi)容1.高滲性、低滲性缺水的病理生理，臨床表現(xiàn)，診斷和防治方法。低鉀血癥和高