顱腦外傷后鈉的代謝異常PPT課件

顱腦外傷后鈉的代謝異常,重癥腦損傷患者急性期或術(shù)后往往合并腦水腫，或彌漫性腦腫脹 ，治療過程當(dāng)中常使用大量脫水劑、利尿劑以及激素，以往許多作者將搶救過程中出現(xiàn)水，電解質(zhì)平衡失調(diào)歸咎于治療中的并發(fā)癥，是伴隨著使用脫水劑而產(chǎn)生的，與脫水劑、利尿劑使用的時(shí)間長短有關(guān)。目前更多的學(xué)者提出顱腦損傷后出現(xiàn)鈉的代謝異常，同時(shí)也與顱腦損傷后所出現(xiàn)的病理以及病理生理改變密切相關(guān)，提出了中樞性高鈉、低鈉血癥。,體液與電解質(zhì)的基本概念,體液量在成年男性約占體重的60%，女性為55%，細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%，細(xì)胞外液均為20%，細(xì)胞外液的20%中， 15%為組織間液， 5%為血漿。,正常成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。,水電解質(zhì)平衡取決于血漿滲透壓調(diào)節(jié) 血清鈉濃度滲透壓感受器渴中樞 （丘腦視上核分泌腦垂體儲(chǔ)存的激素） 水的重吸收，控制排尿量（保水）,ADH,血漿滲透壓的計(jì)算公式,血漿滲透壓（mosm/L）=2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18可近似為兩倍的血清鈉值，但實(shí)際值比其大。血漿滲透壓的正常值： 280305mosm/L,顱腦外傷患者尤其要維持穩(wěn)定的血漿滲透壓。,滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)）,1.抗利尿激素（ADH)： 由下丘腦視上核分泌、垂體儲(chǔ)存提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性水的重吸收控制尿量（保水）。2.醛固酮（ALD):由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，控制排尿量。 RAS 血漿Na+、 K+ 濃度 K+、H+排出（保鈉） Na +主動(dòng)重吸收,ALD,3.心房利鈉因子（ANP):主要存在于心房肌細(xì)胞漿中的多肽，腦內(nèi)分布廣（丘腦、鞍隔、胼詆體、中腦大腦皮質(zhì)及延髓 ）。 主要作用 1.強(qiáng)大的利尿、利鈉作用 2.拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)，抑制攝鹽，導(dǎo)致低鈉血癥或高鈉血癥(利尿利鈉),位在下丘腦前部渴感閾值:Posm295mosm/kg.H2O時(shí)口渴欲飲水下丘腦前外惻損傷尿崩+不思飲水高鈉血癥腦細(xì)胞內(nèi)脫水死亡高血鈉=Posm=細(xì)胞內(nèi)脫水,渴中樞(thirst center),1.高鈉血癥,流行病學(xué)：發(fā)病率：國內(nèi)報(bào)道大多介于1025；死亡率：持續(xù)高鈉血癥大于天，死亡率大于80，有報(bào)道急性高血鈉(160 mmol/L)24h，死亡率達(dá)74 。如高鈉血癥合并高血糖，則死亡率更高達(dá)90。較低鈉血癥難控制，預(yù)后也較低鈉血癥差！,病因與發(fā)病機(jī)理,1.重型顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)高壓，大劑量長時(shí)間應(yīng)用脫水劑、利尿劑，限制入液量等因素引起高滲性脫水，血鈉升高。2. 氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、吸痰等經(jīng)呼吸道丟失水分增多，中樞性高熱、傷口滲出等往往在計(jì)算總出入量時(shí)被忽略，人為造成出入量負(fù)平衡增加，以及腦室外引流、胃管負(fù)壓引流、禁食及鼻飼中水量不足等可使體液丟失增多。,3.顱腦損傷直接傷及下丘腦，或重型顱腦損傷后腦挫裂傷、腦水腫致中線結(jié)構(gòu)偏移，下丘腦區(qū)域受壓，而致下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)異常分泌，刺激醛固酮分泌而保鈉排鉀，使血鈉升高，滲透壓升高,引起中樞性高鈉血癥。血滲透壓的升高使神經(jīng)細(xì)胞脫水，引發(fā)抽搐、昏迷。而此類病人渴感不能表達(dá)，醫(yī)生易誤認(rèn)為病情加重是因原有腦損傷加重而加大脫水、利尿劑治療，使高鈉血癥進(jìn)一步加重。,4. 顱腦損傷時(shí)交感神經(jīng)的興奮性增高，交感神經(jīng)末梢釋放過量的去甲腎上腺素，使（1）ADH分泌減少，腎臟排水增加致失水性高鈉血癥（2）ACTH分泌增加，糖皮質(zhì)激素的分泌也相應(yīng)增加，鈉排泄減少。同時(shí)，又可因機(jī)體應(yīng)激、創(chuàng)傷性休克及血容量減少，通過腎素一血管緊張素一醛固系統(tǒng)使醛固酮分泌增多，促進(jìn)腎臟保鈉，體內(nèi)鈉量增多。,5.腦外傷急性期機(jī)體代謝增加、呼吸功能差、肺部感染等機(jī)體缺氧致酸性物質(zhì)增多，糾正代謝性酸中毒時(shí)輸入碳酸氫鈉過多，使體內(nèi)總鈉量增多。6. 外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用加重鈉潴留亦可能是高鈉血癥的成因之一。7. 補(bǔ)鈉不當(dāng)，腦手術(shù)后鈉潴留可持續(xù)23d，以后數(shù)日為鈉負(fù)平衡。,診斷,顱腦外傷患者 相近時(shí)段內(nèi)三次測(cè)定血清鈉150mmolL,治療,150160mmol/L:嚴(yán)格限鈉，4.5gd，同時(shí)靜注5葡萄糖及10葡萄糖液（內(nèi)加抵消劑量胰島素），胃管內(nèi)液體應(yīng)盡量低鹽或者無鹽。160mmol/L:適當(dāng)減少或停止使用脫水、利尿劑。胃管注入涼白開水200300ml，Q6H，總量可給予12001800mld；入量全部用葡萄糖注射液（內(nèi)加抵消劑量胰島素）,注意事項(xiàng),糾正高鈉血癥不應(yīng)過急，須在48h內(nèi)逐步進(jìn)行，以免加重腦水腫，以每小時(shí)降低血漿滲透壓2mosmL為宜。上述方法未見效且病情加重者，也可應(yīng)用8葡萄糖溶液做透析療法。積極控制血糖。,2.低鈉血癥,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。,流行病學(xué),腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%；由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分CSWS的病人；有報(bào)道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%；一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。,發(fā)病機(jī)理,由于顱腦外傷后丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對(duì)水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時(shí)可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對(duì)于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時(shí)仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對(duì)分泌不足。,（一） SIADH,（二） CSWS,目前機(jī)制不是很明確，認(rèn)為顱腦損傷可能破壞含有ANP（心鈉素）和BNP（腦鈉素）的細(xì)胞，同時(shí)損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?。此外?dāng)急性顱腦損傷時(shí)可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對(duì)腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙有關(guān)。,臨床特點(diǎn),（一）SIADH,在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容），CVP高；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；,（二）CSWS,由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時(shí)給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血；低血容量，CVP低。,（三）CSWS與SIADH的鑒別,有學(xué)者提出：每日對(duì)顱腦外傷患者定時(shí)測(cè)體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實(shí)用的方法。,營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識(shí)障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時(shí)常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對(duì)于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。,（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對(duì)于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時(shí)給予外源性ADH（如長效尿崩停或彌凝）控制尿崩和及時(shí)糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）SIADH,低鈉血癥(20mmol/L或80 mmol/24h,這是確定尿鈉增多的標(biāo)準(zhǔn)，一天按4L算的)；尿滲透壓/血漿滲透壓1；CVP12 cmH2O ；血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；紅細(xì)胞比容80mmol/24h，尿滲透壓血漿滲透壓；尿量1800ml/d；低血容量，CVP6 cmH2O；全身脫水表現(xiàn) ；肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；限水后不能矯正反使病情惡化。,治療,低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測(cè)得值）體重 0.6 1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,神外病人每日鈉、鉀和糖需要量,常用靜脈用液的電解質(zhì)含量,（一）SIADH：,急性SIADH：1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)病； 2）對(duì)輕癥或無癥狀者：限水，水負(fù)平衡 （成人：1L/day，小兒：1L/M2/day）； 3）對(duì)重癥者可給予高滲鹽水，必要時(shí)可給予速尿 4）必要時(shí)調(diào)整ACTHADH平衡，予以ACTH 50100U肌注，每天一次，連用一周,慢性SIADH： 1) 長時(shí)間限水（1200ml-1800ml/day） 2) 地美環(huán)素(Demeclocycline (四環(huán)素類藥物) 具有部分拮抗ADH對(duì)腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小時(shí)； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同時(shí)飲高滲鹽水， 監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正堿中毒 4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天， 該藥可抑制ADH的釋放；,（二）CSWS,補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補(bǔ)鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對(duì)鈉的重吸收，但使用時(shí)要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg IV；尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注，3060分鐘以上，Q8h；,總的治療原則,1.根據(jù)血清鈉計(jì)算鈉缺失量，低度或中度缺鈉者第一天補(bǔ)給總?cè)扁c量的一半，再加每天生理需鈉量約4.5克，以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補(bǔ)給，所剩一半分2至3天以同樣的方式補(bǔ)給；重度缺鈉者第一天補(bǔ)給總?cè)扁c量的三分之一，再加每天生理需鈉量約4.5克，先以3高滲鹽水250/500ml靜脈滴注，其余以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補(bǔ)給，所剩三分之二分2至3天以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的方式補(bǔ)給；SIADH患者采用限水治療；CSWS充分補(bǔ)水和補(bǔ)鈉。,每天復(fù)查血鈉、尿鈉至少一次，升鈉速度以不超過1.0mmo1/LH 為宜，如按以上計(jì)算補(bǔ)鈉時(shí)血鈉升高過快，應(yīng)酌情減少每天補(bǔ)鈉量。血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后仍應(yīng)適量補(bǔ)鈉3天， 以鞏固治療。,治療時(shí)的注意事項(xiàng),對(duì)于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水。盡量控制補(bǔ)納速度( 20mmol/L/day )，因補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時(shí)病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等。,CSWS病人重度低鈉者(血鈉5000ml/d或250ml/h或3ml/kg/h）時(shí)應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩停或彌凝以