急性肺水腫查房護(hù)理課件

急性肺水腫的護(hù)理查房,德州市立醫(yī)院ICU 丁路平 2016、6,病例匯報(bào),相關(guān)知識(shí)點(diǎn),1、肺水腫相關(guān)知識(shí)2、急性心力衰竭知識(shí)3、此病人發(fā)生肺水腫原因分析4、急性肺水腫的預(yù)防,概念,急性肺水腫是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)，形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是臨床麻醉和重癥監(jiān)測(cè)治療中經(jīng)常發(fā)生的肺部并發(fā)癥，,按解剖部位分,心源性： 急性肺水腫是急性左心衰的嚴(yán)重表現(xiàn)。主要原因輸液速度過(guò)快引起回心血量急劇增加導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重。非心源性兩大類。后者又可以根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分成若干類型。,病因與病理生理,一、血流動(dòng)力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無(wú)任何變化。二、通透性肺水腫:是常見(jiàn)的非心源性肺水腫，不僅肺水通過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞也增加。,一、血流動(dòng)力性肺水腫,(一 )心源性肺水腫 (二)神經(jīng)性肺水腫 (三)液體負(fù)荷過(guò)多肺水腫 (四)肺復(fù)張性肺水腫,(一 )心源性肺水腫,常突然發(fā)作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，面色灰白，口唇及肢端發(fā)鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等。體征包括雙肺廣泛水泡音和/或哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音，,左心衰竭的主要病因,左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負(fù)荷過(guò)度，如高血壓病左心室容量負(fù)荷過(guò)度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張期順應(yīng)性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全,(二)神經(jīng)性肺水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。,常見(jiàn)原因,顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚厥或癲癇大發(fā)作。,(三)液體負(fù)荷過(guò)多,大量輸注膠體，心排出量增加，超過(guò)一定量時(shí)失代償，導(dǎo)致肺間質(zhì)肺水。大量輸注晶體時(shí)，使血管內(nèi)滲透壓下降，液體從血管內(nèi)濾出增多，聚集到肺組織間隙，則產(chǎn)生肺水腫。,(四)肺復(fù)張性肺水腫,負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張可造成單側(cè)性肺水腫，稱為肺復(fù)張肺水腫。,復(fù)張性肺水腫的特點(diǎn),多見(jiàn)于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人。短時(shí)間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量2000ml。50發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比0.6。,二、通透性肺水腫,是常見(jiàn)的非心源性肺水腫，不僅肺水通過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞也增加。在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時(shí)蛋白質(zhì)含量也增加，這表明內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。,(一)感染性肺水腫,指繼發(fā)于全身感染和或肺部感染的肺水腫。這是由于肺毛細(xì)血管壁通透性增高所致，肺內(nèi)并無(wú)細(xì)菌大量繁殖。由于毒素所致的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺上皮細(xì)胞層通透性肺水腫。,(二)毒素吸入性肺水腫,是指由于吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生的肺水腫。容易引起肺水腫的有害氣體：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光氣、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機(jī)磷農(nóng)藥最為常見(jiàn)。,(三)麻醉藥過(guò)量所致肺水腫,呼吸中樞極度抑制，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁通透性增加，引起肺水腫，同時(shí)存在的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步加劇肺水腫。缺氧對(duì)下丘腦的刺激反應(yīng)引起周圍血管收縮，血液重新分布而致肺血容量增加。海洛因中毒病人大多先出現(xiàn)神智不清，以后才出現(xiàn)肺水腫，揭示其神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制。個(gè)別病人的易感性或過(guò)敏反應(yīng)。,(四)淹溺性肺水腫(五)尿毒癥性肺水腫(六)氧中毒肺水腫,呼吸道梗阻和誤吸所致的肺水腫,急性上呼吸道梗阻：吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入肺間質(zhì)增加。缺氧和交感神經(jīng)亢進(jìn)，使肺血管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加。缺氧造成酸中毒，加重肺水腫。誤吸時(shí)：早期是酸性物質(zhì)引起的直接化學(xué)燒傷。白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性損傷。,一、臨床表現(xiàn),根據(jù)水腫發(fā)展的過(guò)程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期,肺間質(zhì)水腫期,癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。體征：面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，可聞及哮鳴音。X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。,肺泡水腫期,癥狀: 病人面色更蒼白,更覺(jué)呼吸困難,出冷汗 等。體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽(tīng)診: 滿肺濕羅音，血壓下降X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見(jiàn)于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型,心源性肺水腫,實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1、BUP400pg/ml2、胸片可見(jiàn)肺門蝴蝶狀陰影想周圍擴(kuò)散3、心臟超聲：心臟收縮、舒張功能下降,病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。維持氣道，充分供02和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。,急性肺水腫的治療原則,急性心力衰竭,心力衰竭又稱充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟的降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。,病 因,一、心臟性病因：1、心臟瓣膜病變；2、心肌病變；3、冠狀血管病變；4、嚴(yán)重心律失常；5、先天性心臟?。?、心包病變。二、非心臟性病因：1、高血壓；2、肺部病變；3、大血管畸型；4、輸血輸液過(guò)多；5、代謝亢進(jìn)必疾病。,分 類,(一)急性或慢性心力衰竭 (二)低排血量或高排血量心力衰竭 (三)左、右或全心衰竭左心衰-肺充血 右心衰外周充血,急性肺水腫的預(yù)防,一、控制輸液速度和輸液種類輸液速度過(guò)快和輸入晶體液過(guò)多是麻醉中發(fā)生肺水腫最常見(jiàn)的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術(shù)中應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液輸血。,二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過(guò)多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現(xiàn)氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.單肺麻醉過(guò)程中注意使萎陷肺慢慢復(fù)張，防止肺不張和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。,3.吸痰過(guò)程中避免吸引負(fù)壓過(guò)大，吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。4.保證充足的肺泡通氣量，避免出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時(shí)，要逐漸過(guò)渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過(guò)快停止正壓通氣。,三、避免麻醉藥過(guò)量四、防止氧中毒五、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,心臟病人肺水腫的預(yù)防,任何加重心臟負(fù)擔(dān)的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血相對(duì)過(guò)量加快，大量應(yīng)用血管收縮藥物，各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)等均能加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等心臟病人術(shù)中輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴(yán)格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時(shí)，給予呋塞米，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)少量應(yīng)用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力。對(duì)于心肺功能不全的病人，術(shù)畢吸