肺栓塞最終版ppt課件

再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治,重癥醫(yī)學科 李海玲,阿根廷小姐蘇朗瑪涅諾于2009年11月26日在阿根廷做豐臀手術，次日因肺栓塞導致病情急速惡化，于29日不治身亡。,北大教授熊卓為2006年12月因“腰椎滑脫” 手術治療，術后第7天死于“肺栓塞”,北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失表現(xiàn),北大醫(yī)院對被手術前的熊卓為采取手術治療的適應癥存在質疑；同時對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足，存在監(jiān)測、預防及治療方面的缺陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動脈栓塞時，亦未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理、致使病情進一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂。,病 例 1,袁XX，男，63歲，病案號464139 ；車禍致傷診斷：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）；傷后4天硬腰聯(lián)合麻醉下手術治療，8：30入手術室，其經皮氧飽和度低，麻醉成功后改變體位為平臥位，于9:50患者出現(xiàn)呼吸費力，意識呈嗜睡狀態(tài)，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齊，血壓迅速下降，最低至40/30mmHg，立即予面罩加壓給氧、升壓藥物升高血壓，考慮患者生命體征不穩(wěn)定，遂予急救經口氣管插管呼吸機輔助通氣。,B型鈉尿肽前體測定418pg/ml、肌鈣蛋白T128.8pg/ml(危,0-100)、肌紅蛋白273.20ng/ml ；心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附圖片）；胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影。,病 例 1,血 氣 分 析,2013-12-3110:21氧合指數(shù)=107,2013-12-3111:25氧合指數(shù)=397,ECG,術 前,發(fā)病后,胸 片,術 前,發(fā)病后,CTA,病 例 2,患者林XX，女，67歲，病案號464683（北院區(qū)855101）；行走摔倒致傷；診斷：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨質疏松癥；傷后第5天，硬腰聯(lián)合麻醉下行手術治療。麻醉成功后在右股骨下段外側做長約12cm切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露骨折端?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)心前區(qū)不適，訴胸悶憋氣，煩躁不安，出汗，血壓下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧飽和度測不出。予鎮(zhèn)靜、面罩加壓吸氧及多巴胺靜滴、大劑量激素靜推等治療，后急救氣管插管呼吸機輔助呼吸，終止手術。,輔 助 檢 查,1.心電圖：竇性心動過速、完右（附圖片）；2.胸片：右中下肺野片樣密度增高影，密度不均，邊緣不清；3.心臟彩超：右房右室擴大，三尖瓣反流（重度），肺動脈高壓（重度）；4.血氣分析: 動脈血氧分壓66mmHg。,ECG,術前,發(fā)病后,心 臟 彩 超,術前,發(fā)病后,CTA,概 念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。,流 行 病 學,肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病 與高血壓。 美國每年的新發(fā)肺栓塞為65萬70萬人，在法國年發(fā)病率于10萬人。 年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加,我國近年重視了對肺栓塞的研究: 據(jù)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢證實肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫(yī)院資料在19841996年13年間共52例病人，平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫(yī)師的診斷意識明顯提高，也說明肺栓塞在我國并非少見病，,流 行 病 學,我科病例資料特點,1.預后：好轉13例、死亡7例、放棄1例，病死率38.1%2.來源科室：骨科10例、內科8例、胸外、腦外、普外各1例3.發(fā)?。号c手術相關的13例（62%）、術中2例、術后11例，6例首發(fā)癥狀為猝死4.CTA：10例5.糾紛：4例（1例尸解）,20042014,特 點,誤診和漏診率高 每年僅40-53/10萬確診 誤診漏診率均在80%以上死亡率高，但治療有效 未經治療者病死率高達25%-30% 合理治療使病死率降至2%-8%再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞糾紛率高,病理生理改變,肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，多見于肋膈角附近，可以是一次性或反復多次栓塞。,病理生理改變,在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及量有關，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達1.01.5cm，長者達5 50cm。,病理生理改變,1.肺梗死 ；2.心肺血管系統(tǒng)： 肺栓塞達到使肺動脈循環(huán)受阻、肺動脈壓升高時，出現(xiàn)不同程度右室擴大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴重缺血缺氧，尤其心內膜下易發(fā)生多發(fā)灶性壞死。,病理生理改變,機械因素神經反射因素體液因素,病理生理改變,臨 床 表 現(xiàn),不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安,咯血咳嗽心悸,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 European Heart J 2008；29：2276-2315,Data from Circulation , 2003,D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)多排螺旋CT血管造影肺動脈造影心臟超聲胸片心電圖動脈血氣分析,肺栓塞診斷方法,D二聚體敏感性95，特異性40腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）,PE抗凝治療,治療過程,例1治療,注射用rt-PA 10mg 1分鐘靜推，40mg 靜脈泵入，維持2小時。呼吸機支持、液體復蘇、升壓、抗感染、CRRT、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持住ICU9天,例2治療,注射用rt-PA75mg，2小時內泵入溶栓治療。 無創(chuàng)通氣、抗凝、抗感染住ICU3天,治療過程,病例1,國內循證醫(yī)學證實的溶栓治療方案,國家“十五”科技攻關課題-肺栓塞規(guī)范化診治方法研究，開展了溶栓治療的多中心前瞻性隨機對照研究，入組了246例急性大面積和次大面積PTE患者病例，并隨機分配為四組（如后圖）：,該 課 題 的 結 論,大出血發(fā)生率較低（8.86%），各組間無顯著性差異，但從總體出血的發(fā)生率上看，rt-PA 50mg更容易導致出血的發(fā)生，而且所使用的劑量越大，其出血的發(fā)生率越高。提示尿激酶和rt-PA 均可用于國人急性PTE的溶栓治療。與國外推薦劑量不同的是，使用rt-PA 50mg即可達到較好的溶栓效果，將其劑量增至100mg，溶栓療效并未見增加，而出血反而增多。由此，推薦尿激酶2小時、尿激酶12小時和rt-PA 50mg作為國人急性PTE的標準溶栓治療方案,普通肝素抗凝治療,普通肝素應用指征腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,根據(jù)APTT調整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。,低分子肝素抗凝治療,口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到INR達標（2.03.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,2011-10-29胸部CTA檢查：1、左側肺動脈主干分叉處及左上動