膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡診治課件

膝關(guān)節(jié) 損傷的關(guān)節(jié)鏡診治,清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院脊柱與關(guān)節(jié)科,Company Logo,膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)疾患是最常見的骨科門診就診原因。以前，膝關(guān)節(jié)疾病的診斷主要靠病史和癥狀，診斷和治療困難。自從有了磁共振和關(guān)節(jié)鏡，這一狀況大為改善，使以前困擾多年的膝關(guān)節(jié)疾患得到確診和很好的治療。,前 言,半月板損傷,Company Logo,半月板解剖,Company Logo,大體標(biāo)本（外側(cè)半月板及前交叉韌帶）,Company Logo,大體標(biāo)本（內(nèi)側(cè)半月板及后交叉韌帶）,Company Logo,發(fā)病情況,半月板損傷多見于青年，男性多于女性。國外報(bào)道5：1國內(nèi)報(bào)道相反1：2.5,Company Logo,損傷機(jī)制,最常見損傷姿勢：膝關(guān)節(jié)由屈曲位向伸直位運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)。最常見于足球、籃球運(yùn)動(dòng)員及礦工,Company Logo,半月板損傷分類,Company Logo,臨床表現(xiàn)（體征）,浮髕試驗(yàn)陽性：關(guān)節(jié)積液或出血。股四頭肌萎縮：疼痛限制膝部活動(dòng)，股內(nèi)側(cè)肌最明顯。,Company Logo,臨床表現(xiàn)（體征）,被動(dòng)過伸過屈痛麥?zhǔn)显囼?yàn)研磨試驗(yàn)側(cè)方擠壓試驗(yàn),Company Logo,診斷影像學(xué)檢查（MRI）,MRI由于無創(chuàng)，診斷率高，現(xiàn)已被廣泛接受。MRI成像基礎(chǔ):半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。,Company Logo,半月板MRI表現(xiàn),半月板損傷的MRI分級(jí)和形態(tài)學(xué)特征：0級(jí)：正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號(hào)且形態(tài)正常,Company Logo,半月板MRI表現(xiàn),級(jí)：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號(hào)。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū),Company Logo,半月板MRI表現(xiàn),級(jí)：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號(hào)，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較級(jí)大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片,Company Logo,半月板MRI表現(xiàn),級(jí)：半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面。分為A,B兩型A型是指高信號(hào)未及關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊,Company Logo,半月板MRI表現(xiàn),B型是指高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊,Company Logo,MRI 示級(jí)信號(hào)半月板患者無需手術(shù)治療; 級(jí)信號(hào)半月板若有臨床癥狀可首先給予對癥處理,若癥狀不緩解可以考慮關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)級(jí)信號(hào)半月板只要有臨床癥狀多提示半月板已經(jīng)破裂,自行愈合的機(jī)會(huì)很小,有手術(shù)探查的指征,級(jí)信號(hào)在組織學(xué)上是半月板內(nèi)黏液樣變級(jí)信號(hào)被認(rèn)為是級(jí)信號(hào)的演變,提示半月板粘液樣變性的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大級(jí)信號(hào)提示半月板撕裂。,Company Logo,Company Logo,6 種征象: 雙前(后) 交叉韌帶征;半月板碎塊內(nèi)移征; 半月板翻轉(zhuǎn)征; 雙半月板前角征;領(lǐng)結(jié)缺如征; 外周殘半月板征。,Company Logo,Company Logo,盤狀半月板的MR I表現(xiàn)為: (1)矢狀面上以5mm層厚掃描,有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈蝴蝶結(jié)樣改變; (2)矢狀面上半月板的后角明顯增厚,呈尖端向前的楔形; 3)盤狀半月板外側(cè)緣的高度高于對側(cè) 2mm; (4)冠狀面上半月板的中間層面即半月板體部最窄處的寬度15mm,或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的一半以上; (5) 冠狀面上半月板最小橫徑與脛骨平臺(tái)最大橫徑的比值 20% ,對盤狀半月板的診斷具有特征性。,盤狀半月板,Company Logo,Hall根據(jù)膝關(guān)節(jié)造影,將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔形、不對稱前后角型等Watanabe 分型：完全型，不完全型，wrisberg韌帶型,Company Logo,傳統(tǒng)的治療方法 半月板切除 半月板部分切除。 半月板切除后期會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨性關(guān)節(jié)炎等。,Company Logo,關(guān)節(jié)鏡下縫合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收內(nèi)固定物等。半月板縫合方法有由內(nèi)向外術(shù)，由外向內(nèi)，全-內(nèi)技術(shù)。但這些修復(fù)技術(shù)主要是在半月板有血運(yùn)區(qū)的外側(cè)。,Company Logo,半月板損傷的治療中應(yīng)盡量保留和修復(fù)半月板的觀點(diǎn)已成為共識(shí)*。然而，并非所有損傷的半月板均可得到修復(fù).*AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484,Company Logo,異體移植（同種、異種）合成材料及組織工程（聚四氟乙烯樹脂、碳纖維、硅橡膠、聚酯纖及半月板支架等）自體組織移植（脂肪墊、軟骨膜組織、跟腱、股四頭肌腱及髕韌帶等）。,Company Logo,1.)半月板無血運(yùn)區(qū)沒有血供2.) 軟骨細(xì)胞本身的惰性以及軟骨細(xì)胞數(shù)量較少3.）滑膜中的滑膜細(xì)胞增生中不能形成纖維支架，易被關(guān)節(jié)液沖洗掉。,Company Logo,細(xì)胞移植合成代謝因子細(xì)胞通道其他方法等,Company Logo,關(guān)節(jié)軟骨的診治,Company Logo,軟骨分層,淺表層,移行層,深層,鈣化軟骨層,Company Logo,軟骨作用,Company Logo,關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害MRI的Recht 分級(jí)：1 級(jí)：正常關(guān)節(jié)軟骨。2級(jí)：軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑。3級(jí)：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%4級(jí)：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度深達(dá)全層厚度的50%以上，但未見完全脫落。5級(jí)：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。,關(guān)節(jié)軟骨退變,Company Logo,關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害的關(guān)節(jié)鏡分級(jí)采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)：1 級(jí)：正常關(guān)節(jié)軟骨2級(jí)：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)。3級(jí)：軟骨變薄出現(xiàn)輕中度纖維化。4級(jí)：軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變。5級(jí)：軟骨退行性變深達(dá)骨皮質(zhì)，全層軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露。,Company Logo,剝脫性骨軟骨炎( osteochondritis dissecans OCD) 關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的無菌壞死現(xiàn)象,而并非為炎癥,Company Logo,OCD 病變的MRI 分型:型:軟骨下病變呈豆?fàn)罨驒M卵圓形信號(hào)減低區(qū),關(guān)節(jié)軟骨完整。,型:軟骨下病變周圍出現(xiàn)低信號(hào)線影,關(guān)節(jié)軟骨不光滑,出現(xiàn)粗糙、變薄。,Company Logo,型:病變骨組織及表面軟骨與宿骨分離,型:壞死骨、軟骨碎片完全與宿主骨分離,Company Logo,型:壞死骨及軟骨碎片與宿主骨脫落形成,Company Logo,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級(jí),Company Logo,1743年Hunter 提出,關(guān)節(jié)軟骨一旦缺損，不能自行修復(fù),關(guān)節(jié)軟骨組織沒有血管、淋巴管及神經(jīng)組織，軟骨細(xì)胞自我增殖能力差,Company Logo,Company Logo,軟骨缺損,軟骨下骨囊性變,骨關(guān)節(jié)炎,Company Logo,軟骨中軟骨細(xì)胞密度小,軟骨中骨細(xì)胞活性差,軟骨細(xì)胞被限制在軟骨陷窩內(nèi),關(guān)節(jié)軟骨難修復(fù),Company Logo,Company Logo,鏡下清理術(shù)（最常用）,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),Company Logo,軟骨下骨鉆孔技術(shù)（微骨折技術(shù)）,對軟骨缺損區(qū)進(jìn)行鉆孔，致使缺損區(qū)血腫形成 肉芽組織，再化生為纖維軟骨，分化為不完善的透明軟骨,缺點(diǎn)：老年人修復(fù)能力差，效果不理想,Company Logo,自體骨軟骨移植,Company Logo,自體骨軟骨移植,最常用的技術(shù)：馬賽克技術(shù),Company Logo,自體骨膜移植,骨膜起源于中胚層組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管缺乏，血液供應(yīng)量較少，滑液的氧分壓較低，這種特殊的條件有利于骨膜分化為關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)腔低氧分壓和一定的壓應(yīng)力等環(huán)境下移植骨膜的未分化間充質(zhì)細(xì)胞不會(huì)形成骨組織而是形成透明軟骨組織,Company Logo,自體骨膜移植,Company Logo,同種異體骨軟骨移植,優(yōu)點(diǎn) ：關(guān)節(jié)軟骨本身無血管、神經(jīng)及淋巴供應(yīng)表現(xiàn)為低免疫性 根據(jù)損傷的情況任意設(shè)計(jì)移植物的大小及形狀，不受缺損面積大小及損傷部位的限制，避免了供區(qū)繼發(fā)損傷缺點(diǎn) ：供體受限,Company Logo,組織工程骨軟骨的構(gòu)建,種子,支架材料,兩者結(jié)合,大都在體外實(shí)驗(yàn)，動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道很少，,Company Logo,種子獲得,種子,優(yōu)點(diǎn)：無免疫性缺點(diǎn)：軟骨細(xì)胞在體外傳代至 56 代發(fā)生去分化，組織有限,來源廣泛弱抗原,Company Logo,支架,支架,優(yōu)點(diǎn)：可調(diào)節(jié)降解速度 ,且沒有免疫反應(yīng) ,缺點(diǎn)：細(xì)胞毒性、炎性反應(yīng)、材料的疏水性,優(yōu)點(diǎn)：較好的組織相容性和降解性缺點(diǎn)：凝膠化過程的可控性和機(jī)械強(qiáng)度相對較差,Company Logo,郭全義.同種異體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)構(gòu)建的組織工程軟骨的初步臨床應(yīng)用.解放軍總醫(yī)院骨科研究所.,Company Logo,張辛. BMP-4修飾自身骨髓來源間充質(zhì)干細(xì)胞以脫鈣皮皮質(zhì)骨為支架修復(fù)大面積關(guān)節(jié)骨軟骨缺損的研究.北京大學(xué)第三醫(yī)院,Company Logo,注：PLLGA是一種有前景的可吸收軟骨支架,石俊俊。 PLLGA支架聯(lián)合微骨折技術(shù)修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損。北京大學(xué)第三醫(yī)院,Company Logo,交叉韌帶損傷的診治,Company Logo,前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷在臨床上較為常見，多見于非接觸性減速運(yùn)動(dòng)、跳躍或剪切動(dòng)作。,Company Logo,ACL損傷將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性且加速膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)生,如骨性關(guān)節(jié)炎，半月板損害等。,Company Logo,目前認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下重建是治療ACL斷裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,被廣泛應(yīng)用。,Company Logo,交叉韌帶重建移植物的選擇：,異體肌腱,人工肌腱,自體肌腱,Company Logo,自體肌腱,骨-髕腱-骨,半腱肌肌腱及股薄肌肌腱,闊筋膜及髂脛束,腓骨長肌肌腱,最常用,Company Logo,缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長，供區(qū)損傷， 膝前疼痛，伸膝無力，膝 關(guān)節(jié)不穩(wěn),優(yōu)點(diǎn):骨-骨愈合速度快，抗拉強(qiáng) 度高，無排斥反應(yīng),骨髕腱骨,Company Logo,缺點(diǎn):腱-骨愈合速度慢,優(yōu)點(diǎn):供區(qū)損傷較小，4股強(qiáng)度高 于髕韌帶,半腱肌腱及 股薄肌腱,已成臨床醫(yī)生首選移植物,Company Logo,ACL韌帶損傷的MRI直接征象 在矢狀面和冠狀面上看不到正常的ACL;(2) 韌帶中斷、不連續(xù); (3) 韌帶增粗呈腫塊狀,邊緣不規(guī)則或呈波浪狀; (4) 韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的高信號(hào);(5) 韌帶與脛骨平臺(tái)成角45。,前交叉韌帶損傷,Company Logo,ACL韌帶損傷的MRI間接征象后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角。當(dāng)小于105時(shí),提示ACL撕裂。Blumensaat角：平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與ACL遠(yuǎn)段部分延長線所形成的角。正常為負(fù)值,其頂點(diǎn)位于后上方。若為正值,頂點(diǎn)位于前下方 ,則考慮ACL撕裂。,Company Logo,后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上,后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點(diǎn)處最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點(diǎn)間的垂直距離(X)的比例。 0.39提示ACL撕裂。脛骨前移：外側(cè)股骨髁中部矢狀位上,股骨外側(cè)髁皮質(zhì)后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺(tái)后緣平行于長軸的線之間的垂直距離。 7mm提示ACL撕裂。,Company Logo,半月板后移征：矢狀位上,外側(cè)半月板后角相對于脛骨外側(cè)平臺(tái)后移。外側(cè)股骨髁與脛骨平臺(tái)后方“對吻性”骨