肺部體格檢查_(kāi)視、觸、叩診、聽(tīng)診ppt課件

胸肺部體格檢查,一、視 診,（一）呼吸運(yùn)動(dòng),健康人呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。高碳酸血癥低氧血癥代酸肺牽張反射意識(shí)等可使呼吸運(yùn)動(dòng)變化。,正常的呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的。腹式呼吸： 男性和兒童以膈運(yùn)動(dòng)為主胸式呼吸： 女性以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主,異常的呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸減弱： 腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠晚期。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)： 肺和胸膜病變兩側(cè)胸式呼吸減弱：肺氣腫一側(cè)胸式呼吸減弱：氣胸 胸液,呼吸困難的類型,吸氣性呼吸困難：三凹征。呼氣性呼吸困難：支哮、肺氣腫。混合性呼吸困難：廣泛性肺部病變。,呼吸困難的體位,呼吸困難的常見(jiàn)疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀,Litten現(xiàn)象（膈波影）,顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對(duì)面或側(cè)面，視線平上腹部，當(dāng)吸氣時(shí)可見(jiàn)一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動(dòng)；呼氣時(shí)該陰影自下而上回歸原位正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm，臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。,（二）呼吸頻率,正常：1220次/分呼吸過(guò)速：R24次/分發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰正常人運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、緊張、激動(dòng)后呼吸過(guò)緩：R12次/分麻醉后、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、肺腦、顱高壓等。呼吸深度的變化,呼吸頻率的改變,呼吸深度的變化,呼吸淺快： 呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜積液、氣胸等。呼吸深快： 劇烈運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、緊張、癔病等。呼吸深慢：酮癥、尿毒癥（Kussmaul呼吸）,（1）生理：劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張（2）病理：嚴(yán)重代酸，如DKA、尿毒癥,庫(kù)斯莫爾（Kussmaul）呼吸,（三）呼吸節(jié)律（rhythm）,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。呼吸，呼/吸 2：1常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?（三）呼吸節(jié)律：均勻而整齊,潮式呼吸（Cheyne-Stokes）間停呼吸（Biots）抑制性呼吸嘆息樣呼吸,特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢深快淺慢停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見(jiàn)：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陳-施呼吸（ Cheyne-stokes ）,間停呼吸：Biots呼吸,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,嘆氣樣呼吸,抑制性呼吸,胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見(jiàn)：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。,常見(jiàn)異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),二、觸 診,（一）胸廓的擴(kuò)張度 thoracic expansion,胸廓前下部前胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。,兩手置背部 約第十肋水平 拇指與中線平行,后胸廓擴(kuò)張度,臨床意義,(1)一側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁芟?肺部疾病：肺炎、肺不張、肺結(jié)核等。胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連肋骨病變：骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤胸壁軟組織病變：炎癥膈肌病變：麻痹。,臨床意義,(2)一側(cè)擴(kuò)張度增強(qiáng) ：見(jiàn)于對(duì)側(cè)擴(kuò)張受限。(3)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱：見(jiàn)于老年人和雙肺彌漫性病變 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無(wú)力等。(4)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)：見(jiàn)于膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，腹式呼吸減弱，胸式呼吸代償增強(qiáng)。,（二）語(yǔ)音震顫,檢查者發(fā)出“yi”時(shí)，聲波由喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手可觸及。又稱觸覺(jué)震顫。語(yǔ)顫的強(qiáng)弱取決于：氣管、支氣管是否通暢胸壁傳導(dǎo)是否良好,影響因素,與發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄、支氣管與胸壁之間的密度大?。ǚ魏瑲饬?、肺組織致密度）有關(guān)。正常成人、男性、消瘦者語(yǔ)顫較強(qiáng)； 兒童、女性、肥胖者語(yǔ)顫較弱。前胸部語(yǔ)顫 上部下部 右上胸部左上胸部后胸部語(yǔ)顫 下部上部,語(yǔ)音震顫減弱或消失,肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫支氣管阻塞，如阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫,語(yǔ)音震顫增強(qiáng),肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好：大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周?chē)醒仔越?rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等,（三）胸膜摩擦感,pleural friction fremitus 指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦，可由手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感覺(jué)。,三、叩 診,方法,扳指,叩診錘,錯(cuò)誤叩診方法,（二）影響叩診音的因素,胸壁組織增厚，叩診變濁。胸壁骨骼支架增大，可有共鳴作用。胸腔內(nèi)積液，可影響震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。,（三）叩診音的分類,清音：良好的持久性，呈中低音調(diào)。過(guò)清音：音調(diào)較低，較深的回響。常見(jiàn)于肺氣腫。鼓音：音調(diào)較高，強(qiáng)度中等而響亮，常見(jiàn)于氣胸。濁音：叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見(jiàn)于炎癥實(shí)變時(shí)，如肺炎。實(shí)音：叩診時(shí)缺乏共鳴。見(jiàn)于大量胸腔積液,（四）正常叩診音,1 正常胸部叩診音：清音前胸 上部較下部稍濁右肺上葉較左肺上葉稍濁左第3、4肋間較右側(cè)稍濁背部叩診音較前胸部稍濁右腋下部稍濁左腋前線下方呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）,2 肺界的叩診,（1）肺上界：肺尖的寬度正常為56cm（Kronig峽）肺上界變狹或叩診濁音：肺尖結(jié)核浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診過(guò)清音：肺氣腫,（2）肺前界：,相當(dāng)于心臟濁音界肺前界擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液肺前界縮小：肺氣腫,（3）肺下界：,鎖骨中線第 6 肋間隙腋中線 第 8 肋間隙肩胛線 第10 肋間隙肺下界降低： 肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升： 肺不張、腹內(nèi)壓升高如鼓腸、腹水、氣腹、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹。,3 肺下界的移動(dòng)范圍,肺下界的移動(dòng)范圍,正常人肺下界的移動(dòng)范圍：68cm移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失、肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫）胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。,4 側(cè)臥位的胸部叩診,4 側(cè)臥位的胸部叩診,實(shí)音,濁音,正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。,（五）胸部異常叩診音,肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸腺瘤,1. 濁音或?qū)嵰?3.過(guò)清音,意義：肺氣腫機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小,4.空甕音 意義：見(jiàn)于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機(jī)理：鼓音+金屬性回聲 5.濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫 機(jī)理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少,胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實(shí)音。,Damoiseau曲線,三角濁鼓音區(qū),Garland,三角濁音區(qū)Grocco,四、聽(tīng) 診,聽(tīng) 診,聽(tīng)診方法：直接/間接 聽(tīng)診法 聽(tīng)診的順序上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比,（一）正常呼吸音,1 氣管呼吸音空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音粗糙、響亮、高調(diào)吸氣相呼氣相一般不予評(píng)價(jià),2 支氣管呼吸音吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。性質(zhì)：“ha”特點(diǎn)：音響強(qiáng)、音調(diào)高、呼氣時(shí)相吸氣時(shí)相。機(jī)理：吸氣：聲門(mén)增寬，進(jìn)氣較快； 呼氣：聲門(mén)較窄，出氣較慢分布：喉部、胸骨上窩、背部C6、C7、 T1、T2附近,（一）正常呼吸音,空氣,ISP/EXP,3 支氣管肺泡呼吸音,兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。特點(diǎn)：吸氣音同肺泡呼吸音，音調(diào)較響亮 呼氣音類同支氣管呼吸音，音調(diào)稍低時(shí)相：大致相同分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙；肩胛間區(qū)、T3、T4水平；肺尖前后部其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音，均屬異常,4 肺泡呼吸音：,空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果性質(zhì)：肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng) “fu-fu”分布：肺野特點(diǎn)：音響、音調(diào)、時(shí)相機(jī)理：吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng),空氣,ISP/EXP,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處,正常呼吸音的分布：前胸,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處,正常呼吸音的分布：后部,性別、年齡呼吸的深淺肺組織彈性的大小胸壁的厚薄,影響因素,（二）異常呼吸音,abnormal breath sound1 異常肺泡呼吸音2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）3 異常支氣管肺泡呼吸音以上三種異常呼吸音均發(fā)生在正常肺泡呼吸音區(qū)域,1 異常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音減弱或消失：（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)（3）呼氣音延長(zhǎng)：（4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）（5）粗糙性呼吸音：,（1）肺泡呼吸音減弱或消失：,機(jī)理：與空氣流量減少、空氣流速減慢和呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。原因：胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病,（2） 肺泡呼吸音增強(qiáng),雙肺呼吸音增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使空氣流量增多、空氣流速加快有關(guān)原因：機(jī)體需氧量增加，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)。缺氧興奮呼吸中樞，如貧血。血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒。一側(cè)呼吸音增強(qiáng)：患側(cè)減弱，健側(cè)增強(qiáng),（3） 呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱（4） 斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)（5） 粗糙性呼吸音： 支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄,2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）,肺 組織 實(shí) 變：肺炎實(shí)變期肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液上方,肺 組織 實(shí) 變：肺炎實(shí)變期肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液上方,3 異常支氣管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。機(jī)制： 肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方。,啰音（crackles，rales）,是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變分類濕啰音干啰音,1 濕啰音：（moist crackles）,機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音（bubble sound）由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音,濕啰音的特點(diǎn)：,為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小水泡音可同時(shí)存在咳嗽后可減輕或消失,濕啰音的分類：,按啰音的音響強(qiáng)度分為：響亮性濕啰音： 周?chē)哂辛己玫膫鲗?dǎo)介質(zhì) 肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性濕啰音： 病變周?chē)休^多的正常肺泡組織,按呼吸道腔徑和滲出物的多寡分類,粗濕啰音（大水泡音）： 支擴(kuò)、肺水腫及結(jié)核空洞。（痰鳴音）中濕啰音（中水泡音）： 支氣管炎、支氣管肺炎。細(xì)濕啰音（小水泡音）： 細(xì)支氣管炎、肺淤血和肺梗塞。捻發(fā)音： 極細(xì)而均勻一致的濕啰音。 細(xì)支氣管和肺泡炎或肺淤血等。,細(xì)濕啰音，發(fā)生在吸氣晚期，音調(diào)高，稀疏不連續(xù)，不因咳嗽而消失,中濕啰音，發(fā)生在吸氣中期，音調(diào)低，較多分泌物發(fā)出的音響，不因咳嗽而消失,粗濕啰音，發(fā)生在吸氣早期，響亮，水泡般的音響，不因咳嗽而消失,濕啰音的臨床意義,局限性濕啰音 肺炎、肺結(jié)核或支擴(kuò)兩肺底濕啰音 心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎兩肺野滿布濕啰音 急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎,2 干啰音（wheezes，rhonchi）,發(fā)生機(jī)理：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流,病理基礎(chǔ),有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫致管腔狹窄,干啰音的特點(diǎn),為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音， 音調(diào)較高，頻率為300500Hz。吸、呼均可聽(tīng)及，以呼氣時(shí)為明顯強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減大氣道的干啰音稱之喘鳴,干啰音的分類,低調(diào)干啰音 （鼾音）音調(diào)低100200Hz見(jiàn)于氣管或主支氣管高調(diào)干啰音（哨笛音）音調(diào)高500Hz“zhi-zhi”聲或帶樂(lè)音起源于小支氣管和細(xì)支氣管,干啰音的臨床意義,雙側(cè)肺部的干啰音：哮喘、慢支、心源性哮喘局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤,干啰音與濕啰音的區(qū)別,（四）語(yǔ)音共振,產(chǎn)生機(jī)理：與語(yǔ)