中心靜脈導(dǎo)管的護理

中心靜脈導(dǎo)管的護理,ICU常見導(dǎo)管,胃管導(dǎo)尿管氣管插管/氣切套管中心靜脈導(dǎo)管CVC、PICC胃腸造瘺管（PEG、PEJ）動脈留置針（監(jiān)測ABP）胸腔閉式引流管腹部各種引流管腦部引流管,管道的護理的一般原則,妥善固定保持通暢防止感染嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確記錄保持置管的功能,2018/7/6,4,中心靜脈置管,適應(yīng)癥禁忌癥置管方法中心靜脈置管分類穿刺置管途徑置管物品準(zhǔn)備置管注意事項中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,2018/7/6,5,適應(yīng)癥,需長期靜脈營養(yǎng)輸入血管活性藥物輸入高滲溶液或強酸強堿藥物 需要短期血濾或血透 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)需定期監(jiān)測中心靜脈壓,2018/7/6,6,禁忌癥,相對禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者注：沒有絕對的禁忌癥Because CVC may be lifesaving, there are no absolute contraindications. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5,2018/7/6,7,中心靜脈置管分類,根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。,2018/7/6,8,中心靜脈置管分類,輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。適用于長期中心靜脈輸液。,中心靜脈導(dǎo)管CVC及PICC,CVC 定義：經(jīng)皮直接自頸內(nèi)、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。常用靜脈：頸內(nèi)、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時間：714天,PICC定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3，即右心耳處X線片最佳位置：前34肋，后68肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供長期靜脈輸液7天1年,2018/7/6,11,CVC置管方法,鋼絲導(dǎo)入法（改良的Seldinger穿刺技術(shù)）將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：1 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，2 將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；3 穿刺處皮膚切開少許，4 將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，5 退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴張管，6 送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。,2018/7/6,12,改良的Seldinger穿刺技術(shù),2018/7/6,13,CVC常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈 上路 下路頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路股靜脈,2018/7/6,14,解剖部位,2018/7/6,15,鎖骨下靜脈,體位平臥，最好取頭低足高位 床腳抬高約1525度在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者,2018/7/6,16,頸內(nèi)靜脈,體位病人仰臥，頭低位右肩部墊起頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,2018/7/6,17,股靜脈,2018/7/6,18,股靜脈,體位：平臥位，腿伸直稍外展注：每個部位置管前要清潔備皮,2018/7/6,19,三個部位的比較,三種置管方式各有利弊，選擇時，具體情況具體分析 置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈，容易固定，患者舒適方便，其次為頸內(nèi)靜脈。置入雙腔導(dǎo)管，因?qū)Ч艽?、留置時間長，易壓迫損傷血管，首選頸內(nèi)靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈不易插漂浮導(dǎo)管，常為頸內(nèi)靜脈穿刺困難時選用。,2018/7/6,20,三個部位的比較,有氣管切開時不宜選頸內(nèi)靜脈需要監(jiān)測CVP時不易用股靜脈，由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；,2018/7/6,21,三個部位的比較,股靜脈用于各種危重患者的搶救，可在短時間內(nèi)建立維持時間較長的靜脈通路，適于休克衰竭狀態(tài)及淺靜脈穿刺困難時搶救輸液，易受腹壓的影響，不適合CVP的監(jiān)測，下肢血運障礙者不宜采用，有下肢活動受限、長期臥床不宜選擇股靜脈，有精神障礙或行為失控者慎選股靜脈。,2018/7/6,22,物品準(zhǔn)備,2018/7/6,23,物品準(zhǔn)備,2018/7/6,24,置管注意事項,嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,2018/7/6,25,置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,2018/7/6,26,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理,滴速的觀察敷料及輸液管的更換,2018/7/6,27,滴速的觀察,重力滴速可達80滴/min以上重力滴速很慢： 1) 檢查管路 2）抽回血，確定置管位置,2018/7/6,28,敷料及輸液管的更換,穿刺部位的敷料應(yīng)每周更換1次。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。 1）操作手法應(yīng)輕 2）穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒 3）觀察穿刺點 有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。,2018/7/6,29,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,與操作時誤傷鄰近的器官，組織有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān),2018/7/6,30,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,置管時 肺與胸膜損傷 動脈及靜脈損傷 神經(jīng)損傷 胸導(dǎo)管損傷 縱隔損傷留置期 靜脈血栓形成 空氣栓塞 折管 導(dǎo)管阻塞感染后,2018/7/6,31,置管時的并發(fā)癥,肺與胸膜的損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部?15min。,2018/7/6,32,置管時的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,2018/7/6,33,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。 一旦確診， 溶栓治療此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 1）插管時2）在輸液過程中由于液體滴空，輸液管頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)3）在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈預(yù)防1）每日檢查所有管道的連接是否牢固，避免液體空。 2）最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器3）拔管后應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷，要妥善固定好導(dǎo)管。 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥： 是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。 導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為10%30%不等由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為：1）金黃色葡萄球菌2）表皮葡萄球菌3）真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到 重視。,2018/7/6,39,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時：首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止液體的輸入，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。,2018/7/6,40,導(dǎo)管感染后敗血癥,經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復(fù)液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換溶液后，體溫會很快下降。如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)。,中心靜脈插管: 管腔沖洗,間斷輸液, 用藥或取血后成人使用0.9%生理鹽水10 ml沖洗各個管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個管腔至少每12小時重復(fù)進行管腔沖洗兒童使用0.9%生理鹽水3 ml ( 4 kg)或1 ml ( 4 kg)沖洗各個管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個管腔至少每8小時重復(fù)進行管腔沖洗,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管阻塞的原因血栓形成沉積物導(dǎo)管打折沖洗對于維持管腔通常非常重要若無法沖洗管腔, 應(yīng)檢查導(dǎo)管是否阻塞若未發(fā)現(xiàn)阻塞跡象并無法進行沖洗, 應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)靜脈阻塞, 頸靜脈充盈或手臂腫脹的表現(xiàn),PRACTICE PEARL不要用力沖洗導(dǎo)管!,導(dǎo)管部分阻塞的處理