中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,ICU常見導(dǎo)管,胃管導(dǎo)尿管氣管插管/氣切套管中心靜脈導(dǎo)管CVC、PICC胃腸造瘺管（PEG、PEJ）動(dòng)脈留置針（監(jiān)測(cè)ABP）胸腔閉式引流管腹部各種引流管腦部引流管,管道的護(hù)理的一般原則,妥善固定保持通暢防止感染嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確記錄保持置管的功能,2018/7/6,4,中心靜脈置管,適應(yīng)癥禁忌癥置管方法中心靜脈置管分類穿刺置管途徑置管物品準(zhǔn)備置管注意事項(xiàng)中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,2018/7/6,5,適應(yīng)癥,需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入血管活性藥物輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物 需要短期血濾或血透 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,2018/7/6,6,禁忌癥,相對(duì)禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者注：沒有絕對(duì)的禁忌癥Because CVC may be lifesaving, there are no absolute contraindications. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5,2018/7/6,7,中心靜脈置管分類,根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。,2018/7/6,8,中心靜脈置管分類,輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。,中心靜脈導(dǎo)管CVC及PICC,CVC 定義：經(jīng)皮直接自頸內(nèi)、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。常用靜脈：頸內(nèi)、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時(shí)間：714天,PICC定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3，即右心耳處X線片最佳位置：前34肋，后68肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供長(zhǎng)期靜脈輸液7天1年,2018/7/6,11,CVC置管方法,鋼絲導(dǎo)入法（改良的Seldinger穿刺技術(shù)）將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：1 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，2 將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；3 穿刺處皮膚切開少許，4 將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，5 退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，6 送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。,2018/7/6,12,改良的Seldinger穿刺技術(shù),2018/7/6,13,CVC常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈 上路 下路頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路股靜脈,2018/7/6,14,解剖部位,2018/7/6,15,鎖骨下靜脈,體位平臥，最好取頭低足高位 床腳抬高約1525度在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者,2018/7/6,16,頸內(nèi)靜脈,體位病人仰臥，頭低位右肩部墊起頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,2018/7/6,17,股靜脈,2018/7/6,18,股靜脈,體位：平臥位，腿伸直稍外展注：每個(gè)部位置管前要清潔備皮,2018/7/6,19,三個(gè)部位的比較,三種置管方式各有利弊，選擇時(shí)，具體情況具體分析 置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈，容易固定，患者舒適方便，其次為頸內(nèi)靜脈。置入雙腔導(dǎo)管，因?qū)Ч艽帧⒘糁脮r(shí)間長(zhǎng)，易壓迫損傷血管，首選頸內(nèi)靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈不易插漂浮導(dǎo)管，常為頸內(nèi)靜脈穿刺困難時(shí)選用。,2018/7/6,20,三個(gè)部位的比較,有氣管切開時(shí)不宜選頸內(nèi)靜脈需要監(jiān)測(cè)CVP時(shí)不易用股靜脈，由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；,2018/7/6,21,三個(gè)部位的比較,股靜脈用于各種危重患者的搶救，可在短時(shí)間內(nèi)建立維持時(shí)間較長(zhǎng)的靜脈通路，適于休克衰竭狀態(tài)及淺靜脈穿刺困難時(shí)搶救輸液，易受腹壓的影響，不適合CVP的監(jiān)測(cè)，下肢血運(yùn)障礙者不宜采用，有下肢活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床不宜選擇股靜脈，有精神障礙或行為失控者慎選股靜脈。,2018/7/6,22,物品準(zhǔn)備,2018/7/6,23,物品準(zhǔn)備,2018/7/6,24,置管注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,2018/7/6,25,置管注意事項(xiàng),中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,2018/7/6,26,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,滴速的觀察敷料及輸液管的更換,2018/7/6,27,滴速的觀察,重力滴速可達(dá)80滴/min以上重力滴速很慢： 1) 檢查管路 2）抽回血，確定置管位置,2018/7/6,28,敷料及輸液管的更換,穿刺部位的敷料應(yīng)每周更換1次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。 1）操作手法應(yīng)輕 2）穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒 3）觀察穿刺點(diǎn) 有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí) 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。,2018/7/6,29,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,與操作時(shí)誤傷鄰近的器官，組織有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān),2018/7/6,30,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,置管時(shí) 肺與胸膜損傷 動(dòng)脈及靜脈損傷 神經(jīng)損傷 胸導(dǎo)管損傷 縱隔損傷留置期 靜脈血栓形成 空氣栓塞 折管 導(dǎo)管阻塞感染后,2018/7/6,31,置管時(shí)的并發(fā)癥,肺與胸膜的損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考?15min。,2018/7/6,32,置管時(shí)的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,2018/7/6,33,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。 一旦確診， 溶栓治療此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 1）插管時(shí)2）在輸液過程中由于液體滴空，輸液管頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)3）在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈預(yù)防1）每日檢查所有管道的連接是否牢固，避免液體空。 2）最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器3）拔管后應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷，要妥善固定好導(dǎo)管。 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥： 是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。 導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為10%30%不等由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為：1）金黃色葡萄球菌2）表皮葡萄球菌3）真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到 重視。,2018/7/6,39,導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)：首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止液體的輸入，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。,2018/7/6,40,導(dǎo)管感染后敗血癥,經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換溶液后，體溫會(huì)很快下降。如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)。,中心靜脈插管: 管腔沖洗,間斷輸液, 用藥或取血后成人使用0.9%生理鹽水10 ml沖洗各個(gè)管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個(gè)管腔至少每12小時(shí)重復(fù)進(jìn)行管腔沖洗兒童使用0.9%生理鹽水3 ml ( 4 kg)或1 ml ( 4 kg)沖洗各個(gè)管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個(gè)管腔至少每8小時(shí)重復(fù)進(jìn)行管腔沖洗,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管阻塞的原因血栓形成沉積物導(dǎo)管打折沖洗對(duì)于維持管腔通常非常重要若無法沖洗管腔, 應(yīng)檢查導(dǎo)管是否阻塞若未發(fā)現(xiàn)阻塞跡象并無法進(jìn)行沖洗, 應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)靜脈阻塞, 頸靜脈充盈或手臂腫脹的表現(xiàn),PRACTICE PEARL不要用力沖洗導(dǎo)管!,導(dǎo)管部分阻塞的處理