常見骨腫瘤病人的護理_課件

第三十七章 常見骨腫瘤病人的護理 定義：發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以 及由其他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫 瘤。 可發(fā)生在骨組織（骨膜、骨和軟骨）及骨附屬組織（骨 的血管、神經(jīng)、脂肪、纖維組織等）。 發(fā)病特點：男性稍高于女性，骨肉瘤多見于兒童和青少 年，骨巨細胞瘤多見于成人，骨髓瘤多見于老年人。 發(fā)病率：占所有腫瘤的2-3%。 好發(fā)部位：長骨的干骺端，如股骨遠端、脛骨近端和肱 骨近端。 學習目標 1.掌握骨軟骨瘤、骨肉瘤和骨巨細胞瘤的護理措施。 2.熟悉骨腫瘤的分類、好發(fā)部位、癥狀、體征、輔助檢查 和治療原則。 3.了解骨腫瘤的病因、病理。 4.熟練掌握骨腫瘤的護理知識，并能運用骨腫瘤的護理知 識對骨腫瘤病人實施整體護理。 【病理及分類】 骨腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬 組織本身者稱為原發(fā)性；來自于其他器官或組織的惡性 腫瘤者，通過血液循環(huán)、淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤到骨組織 及其附屬組織所發(fā)生的腫瘤稱為繼發(fā)性。 按骨腫瘤的細胞來源可有骨性、軟骨性、纖維性、骨髓 性、脈管性、神經(jīng)性等。 按腫瘤組織的形態(tài)、細胞的分化程度及細胞間質(zhì)的類型 ，可分為良性、中間性和惡性三大類。惡性骨腫瘤以骨 肉瘤占首位。 【臨床表現(xiàn)】 骨腫瘤主要有以下癥狀和體征： 1.疼痛：疼痛是惡性腫瘤的重要癥狀，開始時為輕度、間 歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并有局部壓 痛。良性腫瘤生長緩慢，多無疼痛或僅有輕度疼痛，少 數(shù)良性腫瘤，如骨樣骨瘤可因反應(yīng)骨的生長而產(chǎn)生劇 痛。 2.腫塊和腫脹：惡性腫瘤局部腫脹和腫塊常發(fā)展迅速，表 面可有皮溫增高和淺靜脈怒張。良性腫瘤生長緩慢，病 程較長，通常被偶然發(fā)現(xiàn)。 【臨床表現(xiàn)】 3.功能障礙和壓迫癥狀：位于長骨干骺端的骨腫瘤多鄰近 關(guān)節(jié)，由于疼痛、腫脹和畸形，可使關(guān)節(jié)腫脹和活動受 限。腫塊巨大時，可壓迫周圍組織引起相應(yīng)癥狀，如位 于盆腔的腫瘤可引起機械性梗阻，表現(xiàn)為便秘和排尿困 難；脊柱腫瘤可壓迫脊髓，出現(xiàn)截癱。 4.病理性骨折：腫瘤生長可破壞骨質(zhì)，輕微外力引發(fā)病理 性骨折常為某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡性骨腫瘤和 骨轉(zhuǎn)移瘤的常見并發(fā)癥。 【臨床表現(xiàn)】 5.其他：晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、食欲缺乏、體 重下降、低熱等全身癥狀。惡性腫瘤可經(jīng)血流和淋巴向 遠處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移。 護理評估 【護理評估】 1.健康史 了解病人的年齡、性別、職業(yè)、工作環(huán)境，特別注意有 無發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素，如長期接觸化學致癌物質(zhì)、放 射線等。 有無外傷和骨折史。 既往史：有無腫瘤病史或手術(shù)治療史。 家族史：家族中有無腫瘤病人。 【護理評估】 2.身體狀況 （1）骨軟骨瘤：多見于10-20歲青少年，男性多于女性， 是一種常見的軟骨源性的良性腫瘤，早期無癥狀，多見于 生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端和肱骨上端， 骨骺線閉合后，骨軟骨瘤的生長也停止。骨性包塊生長緩 慢，當腫瘤生長到一定大時，可因壓迫周圍組織，如肌 腱、神經(jīng)、血管等感到隱痛而影響功能。大多數(shù)病人是在 無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊而就診的。 骨軟骨瘤 【護理評估】 （2）骨巨細胞瘤： 是較常見的原發(fā)性骨腫瘤，是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤 ，屬潛在惡性或低度惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在20-40歲， 女性多于男性，好發(fā)部位為股骨遠端和脛骨近端，其次為 肱骨近端和橈骨遠端。 主要癥狀為局部疼痛和腫脹，隨腫瘤的生長而疼痛加重， 局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛。若侵及關(guān)節(jié)軟骨， 將影響關(guān)節(jié)功能，骨質(zhì)破壞過多可發(fā)生病理性骨折。 【護理評估】 （3）骨肉瘤： 是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的腫瘤，發(fā)病年齡以10-20 歲青少年多見，40歲以上發(fā)病多為繼發(fā)性，男性發(fā)病率 高于女性，惡性程度高，預后差。 主要癥狀是進行性加重的疼痛，開始時呈間歇性發(fā)作的 隱痛，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。患肢關(guān)節(jié) 有不同程度的功能障礙。病變局部腫脹，很快形成腫塊 ，局部皮溫增高，淺靜脈怒張?？砂橛腥韾翰≠|(zhì)表 現(xiàn)。 【護理評估】 3.輔助檢查：X線檢查 （1）骨軟骨瘤：長骨干 骺端從皮質(zhì)向軟組織的 骨性突起，或呈杵狀、 蒂狀或鹿角狀，皮質(zhì)相 連續(xù)，髓腔相通。 【護理評估】 （2）骨巨細胞 瘤：長骨骨骺 處呈偏心性溶 骨性破壞，骨 端呈肥皂泡樣 膨脹，骨密質(zhì) 變薄。 【護理評估】 （3）骨肉瘤：病變部位 骨質(zhì)浸潤性破壞，邊界 不清，病變區(qū)可有排列 不齊、結(jié)構(gòu)紊亂的腫瘤 骨?？墒构悄ね黄?，形 成骨膜下三角形新骨， 形成的反應(yīng)骨和腫瘤骨 呈日光放射狀，即影像 學中的“日光射線”現(xiàn) 象，周圍有軟組織陰 影。 【護理評估】 4.心理-社會狀況： 腫瘤治療過程持續(xù)時間長、損害較大，常造成身體外觀 的改變和遺留殘疾，對病人的身心健康影響較大。尤其 是惡性骨腫瘤，病人多為青少年，往往難以接受現(xiàn)實， 對預后缺乏信心，出現(xiàn)焦慮，甚至輕生念頭。在治療過 程中，對手術(shù)前后化療的認識和準備不足；對截肢手術(shù) 和術(shù)后肢體外觀改變?nèi)狈Τ惺苣芰ΑＲ虼?，需對上述?題進行全面評估，以判斷病人和家屬的心理承受程度和 所需護理。 【處理原則】 1.骨軟骨瘤：無癥狀者，一般無需治療，但應(yīng)嚴密觀察隨 訪。若腫瘤過大、生長較快、出現(xiàn)壓迫癥狀影響功能或 可疑惡變者應(yīng)手術(shù)切除。 2.骨巨細胞瘤：以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方式有：刮 除植骨術(shù)：腫瘤較小者，可采用病灶徹底刮除加滅活處 理，再用松質(zhì)骨和骨水泥填充，但術(shù)后易復發(fā)。瘤段 切除術(shù)：對于術(shù)后復發(fā)、腫瘤較大或伴病理性骨折者， 行腫瘤節(jié)段截除、假體植入。截肢術(shù)：對于惡性無轉(zhuǎn) 移者，可行廣泛、根治性切除或截肢術(shù)。對手術(shù)清除腫 【處理原則】 瘤困難者，可試行放療。放療也可作為術(shù)后輔助治療方法 ，但照射后易發(fā)生肉瘤變，應(yīng)慎用。本病對化療不敏 感。 3.骨肉瘤：術(shù)前進行3-8周化療，然后做瘤段切除、假體植 入等保肢術(shù)或截肢術(shù)，截肢平面應(yīng)超過患骨的近側(cè)關(guān)節(jié) ，術(shù)后再繼續(xù)進行化療的綜合治療。 常見護理診斷 常 見 護 理 診 斷 1.恐懼：與肢體功能喪失或擔心預后有關(guān)。 2.慢性疼痛：與腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)有關(guān)。 3.軀體活動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)。 4.知識缺乏：對疾病的診療措施、預后等缺乏應(yīng)有的了 解。 5.潛在并發(fā)癥：病理性骨折。 護 理 措 施 護 理 措 施 （一）術(shù)前護理： 1.一般護理： （1）營養(yǎng)護理：飲食宜清淡、易消化。鼓勵病人攝取足 夠營養(yǎng)，合理攝入高蛋白、高糖、多維生素飲食。必要 時進行少量多次輸血和補液，以增強抵抗力，為手術(shù)治 療創(chuàng)造條件。 （2）活動和休息：應(yīng)囑咐病人下地時患肢不要負重，以 防發(fā)生病理性骨折和關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生意外損傷；脊柱腫 瘤的病人應(yīng)絕對臥床休息，避免下床活動以防止脊柱骨 折造成截癱，指導病人作松弛活動。對于允許下床活動 護 理 措 施 而不能走動的病人，可利用輪椅幫助病人每天有一定的室 外活動時間。對無法休息和睡眠的病人，應(yīng)注意改善環(huán) 境，必要時睡前給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥物，以保證病人 休息。 2.疼痛護理： （1）疼痛可按“三級止痛”方案用藥。 一級止痛：疼痛一般，使用非麻醉藥物，如阿司匹林+輔 佐劑（非類固醇類抗炎藥，如吲哚美辛）。 二級止痛：中度持續(xù)性疼痛，使用弱麻醉藥，如可待因+ 阿司匹林+輔佐劑。 護 理 措 施 三級止痛：強烈持續(xù)性疼痛，使用強麻醉劑，如嗎啡+非 麻醉劑+輔佐劑。 （2）注意事項： 按時給藥，盡可能在未痛之前給藥。 指導病人保持舒適體位并經(jīng)常改變。 適當配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，增強止痛藥的作用。 轉(zhuǎn)移病人注意力，如看電視、聽音樂及其他消遣活動， 消除緊張情緒。 護 理 措 施 3.術(shù)前護理： 脊柱、下肢手術(shù)者，手術(shù)前1日晚肥皂水灌腸，防止術(shù) 后長時間臥床而腹脹。 骶尾部手術(shù)，術(shù)前3天服用腸道抗菌藥物，手術(shù)前1日晚 清潔灌腸。 4.心理護理： 觀察并理解病人的心理變化，給予心理安慰和支持，消 除害怕和焦慮心理，使病人情緒穩(wěn)定，耐心向病人解釋 護 理 措 施 病情，根據(jù)病人的心理狀態(tài)，要注意保護性醫(yī)療措施。 解釋治療措施尤其是手術(shù)治療對挽救生命、防止復發(fā)和 轉(zhuǎn)移的重要性。 通過語言、表情、舉止和態(tài)度給病人以良性刺激，使病 人樂觀地對待疾病和人生。 同時要注意社會因素對病人心理的影響，做好親屬的心 理指導。 護 理 措 施 （二）術(shù)后護理： 1.病情觀察： 密切觀察殘肢端創(chuàng)口情況，注意有無出血、水腫、水 皰、皮膚壞死及感染。及時更換敷料。 用石膏外固定時，注意肢端血運情況，鼓勵病人適當作 肌肉收縮活動，石膏解除后，加強鍛煉，促進功能恢 復。 2.控制感染：遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素，預防感染。 3.指導病人進行殘肢鍛煉，以增強肌力，保持關(guān)節(jié)活動的 護 理 措 施 正常功能，鼓勵病人使用輔助工具（拐杖），早期下床活 動，為安裝假肢做準備。 4.心理護理：截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，病人往往出現(xiàn)某些精 神失常癥狀，稱為“創(chuàng)傷性精神病”，所以要有專人護 理，防止病人發(fā)生意外。術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛應(yīng)解釋原因， 對癥處理。 5.預防病理性骨折： （1）下肢腫瘤病人可能發(fā)生病理性骨折，搬運病人時應(yīng) 輕柔，避免暴力。翻身時應(yīng)予以協(xié)助。 護 理 措 施 （2）對于術(shù)后骨缺損大、人工假體置換術(shù)或異體骨移植 術(shù)后病人，要注意保護患肢。 （3）功能鍛煉要循序漸進，不要急于下地行走，病人開 始站立或練習行走時應(yīng)在旁保護，防止跌倒。 （4）若發(fā)生骨折，應(yīng)局部石膏固定或牽引，按骨折常規(guī) 護理。 護 理 措 施 （三）動脈灌注病人的護理：主要用于四肢骨肉瘤的治 療。 1.術(shù)前向病人解釋動脈灌注的方法及意義，取得病人的配 合。 2.術(shù)后要密切觀察生命體征及切口部位，警惕大出血的發(fā) 生。 3.抬高患肢，注意患肢端血運情況。 4.注意藥物的毒性反應(yīng)，如高熱，可用物理降溫，如惡 心、嘔吐嚴重者，可給予液體療法。 護 理 措 施 （四）化療病人的護理： 1.了解和掌握化學治療藥物的作用和毒性反應(yīng)，掌握藥物 的濃度，定時查血常規(guī)，了解抗癌藥物對骨髓功能的抑 制程度。 2.貧血重者應(yīng)給予輸新鮮全血；白細胞減少時，要防止感 染，必要時采取隔離措施；血小板減少時注意觀察出血 情況，必要時給予成分輸血。 3.定期查肝、腎功能，以了解抗癌藥物對其損害情況，做 好化療并發(fā)癥的護理。 相關(guān)知識動脈灌注化療術(shù) 將幾種最有效的抗癌藥搭配在一起，通過導管技術(shù)找到 腫瘤的供養(yǎng)動脈，把抗癌藥和栓塞劑直接注入腫瘤組 織。這種療法主要有兩大優(yōu)勢：一方面將高濃度的藥物 直接作用于局部，發(fā)揮最大的抗腫瘤作用，對全身毒副 作用小，使絕大部分患者能接受治療；另一方面，將腫 瘤的供血血管阻塞，使腫瘤失去血供餓死。 適用于那些失去手術(shù)機會或不宜手術(shù)的肝、肺、胃、 腎、盆腔、骨與軟組織惡性腫瘤。 護 理 措 施 （五）健康指導： 1.向病人講解骨腫瘤的一些情況，隨著腫瘤的綜合性治療 的發(fā)展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，促進身心健 康。 2.告訴病人合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，提高病人的生活質(zhì) 量。 3.指導病人進行各種形式的功能鍛煉，最大限度地提高病 人的生活自理能力。 4.囑咐病人按時復查，出現(xiàn)異常情況如局部腫脹、疼痛等 應(yīng)及時就診。 課堂小結(jié) 1.發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以及由其 他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。 2.骨肉瘤多見于兒童和青少年，骨巨細胞瘤多見于成人， 骨髓瘤多見于老年人。 3.骨腫瘤好發(fā)部位為長骨的干骺端，如股骨遠端、脛骨近 端和肱骨近端。 4.疼痛是惡性腫瘤的重要癥狀，開始時為輕度、間歇性， 后來發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并有局部壓痛。 5.骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的腫瘤。 課堂小結(jié) 6.脊柱腫瘤的病人應(yīng)絕對臥床休息，避免下床活動以防止 脊柱骨折造成截癱。 課堂測驗 1.為明確骨腫瘤的診斷，下列最有價值的檢查是（ ） A.X線檢查 B.MRI C.核素骨顯像 D.堿性磷酸酶測定 E.組織病理檢查 2.股骨下端腫痛，局部皮溫高，靜脈怒張，X線片顯示股 骨遠端有邊界不清的骨質(zhì)破壞區(qū)，有三角狀骨膜反應(yīng)。 病人可能的診斷是（ ） A.內(nèi)生骨軟骨瘤 B.骨肉瘤 C.骨