心瓣膜?。?） ppt課件

心臟瓣膜病 valvular heart disease 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科 單其俊 心臟瓣膜病是由于各種原因引起心臟瓣 膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、乳頭?。┕δ芑?結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和/或關(guān)閉不全 的一組疾病。 哪些病因可導(dǎo)致心瓣膜??？ 1、炎癥； 2、粘液樣變性； 3、退行性變； 4、缺血性壞死； 5、先天性畸形； 6、其他系統(tǒng)疾病的瓣膜損害 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等； 7、相對性病變?nèi)绶渴曳蚀蠡虼笱車?yán)重?cái)U(kuò)張所致； 8、創(chuàng)傷或手術(shù)所致 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎 癥后遺留的瓣膜損害。在我國常見。 二 尖 瓣 狹 窄 病 因 1、風(fēng)濕熱：單純性MS約90%是風(fēng)濕性 的。半數(shù)無風(fēng)濕熱史。急性風(fēng)濕熱后 210年才形成MS，常同時(shí)合并MR或主 動(dòng)脈病變。 2、瓣環(huán)及瓣葉鈣化 3、其他：先天性畸形、其他風(fēng)濕性疾病 、某些惡性腫瘤等 病 理 解 剖 病 理 解 剖 病理生理： 左房室跨瓣壓和左房壓改變 正常二尖瓣口面積46cm2，舒張期房室間無跨 瓣壓差。 輕度二尖瓣狹窄 瓣口面積約2cm2，有較小跨 瓣壓差以推動(dòng)血液自左心房流入左心室。左房 代償性擴(kuò)張及肥厚，左房平均壓不升高。 中度二尖瓣狹窄 瓣口面積1.5cm2 重度二尖瓣狹窄 瓣口面積1cm2，跨瓣壓差 約20mmHg，平均左房壓約25mmHg以上。 病理生理：肺循環(huán)壓力增高 左房壓增高導(dǎo)致： 1、肺靜脈壓增高：肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓 被動(dòng)性增高，肺淤血，導(dǎo)致咳嗽、勞力性呼吸 困難。 2、肺動(dòng)脈高壓：由于升高的左房壓向后 傳遞；反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓。肺血管床的器 質(zhì)性閉塞性改變。 3、肺水腫：肺毛細(xì)血管壓4.0kPa（30 mm Hg）， 血漿外滲超過淋巴引流能力可致 。 病理生理：右心室受累 右心衰竭后肺淤血可減輕，咯血、肺水 腫減少，但全身癥狀加重。 臨 床 表 現(xiàn) 輕度二尖瓣狹窄可無臨床癥狀，僅有DM 。 中度以上二尖瓣狹窄有明顯癥狀和體征 ，隨病情進(jìn)展而逐步加重。 癥 狀 1、呼吸困難 逐漸加重的勞力性呼吸困難 端坐呼吸 陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 癥 狀 2、咳嗽 平臥或體力活動(dòng)后發(fā)生 感染時(shí)加重 癥 狀 3、咯血 血性痰或痰帶血絲 突然大量咯血 ： 肺動(dòng)脈壓突然升高時(shí) ，肺靜脈破裂出血。 大量粉紅色泡沫狀痰： 急性肺水腫時(shí) 。 膠凍樣痰： 肺梗死時(shí)。 癥 狀 4、壓迫癥狀 較少見，如： 聲嘶 ： 左喉返神經(jīng)受壓； 刺激性干咳： 左支氣管受壓抬高； 吞咽困難： 食管受壓。 體 征 MS的心臟體征 S1 OS DM : 心尖區(qū)局限性隆隆樣舒張中晚期雜音，運(yùn) 動(dòng)后左側(cè)臥位呼氣末易聽到，伴舒張期震 顫 體 征 肺動(dòng)脈高壓征 P2亢進(jìn)分裂 Graham Steell雜音（DM） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性SM 體 征 右室擴(kuò)大的心臟體征 胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng) 三尖瓣相對性關(guān)閉不全的SM 頸靜脈搏動(dòng)，肝搏動(dòng) 右心衰體征。 體 征 3、其他 二尖瓣面容 心前區(qū)隆起（見于兒童時(shí)期發(fā)病者） 叩診呈“二尖瓣型”心 X線檢查 左房大 征 右室大征 主動(dòng)脈結(jié)縮小 肺動(dòng)脈干和次極肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血、 間質(zhì)性肺水腫（Kerley B線） 含鐵血黃素沉著 二尖瓣鈣化征 輕度狹窄者可正常。 X線檢查 二 尖 瓣 型 心 心 電 圖 “二尖瓣型”P波 Ptf V1 (+) 電軸右偏 右心室肥厚征等 超聲心動(dòng)圖* 左房右室大 M型超聲： 前葉“城墻樣改變” ，前后葉同向 運(yùn)動(dòng)，瓣葉增厚。 2-DUCG： 瓣葉增厚粘連融合，瓣口面積縮小 超聲多普勒：觀察二狹射流，測定跨瓣壓差 經(jīng)食管超聲：有利于左房附壁血栓的檢出 心導(dǎo)管檢查 確定跨瓣壓差，計(jì)算瓣口面積，明 確狹窄程度 檢查指征： 癥狀與體征不符 疑有其他瓣膜病變 疑有心肌病、左房粘液瘤 手術(shù)、介入治療前 鑒別診斷 1、相對性二尖瓣狹窄 左室大 S3增強(qiáng) 舒張中期， 隆隆樣DM，短促 見于先心、高動(dòng)力循環(huán)等 鑒別診斷 2、Austin-Flint 無S1亢進(jìn)、OS 左室大 見于嚴(yán)重AI 鑒別診斷 3、左房粘液瘤 有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、ESR ,體循環(huán) 栓塞。 DM隨體位改變，其前有腫瘤撲落音 常有MR 超聲心動(dòng)圖可確診。 鑒別診斷 二 尖 瓣 狹 窄 三 尖 瓣 狹 窄 DM部位心尖部胸骨左下緣 增加靜脈回流對 雜音的影響 右室搏動(dòng)明顯不明顯 并 發(fā) 癥 心房顫動(dòng) 初為陣發(fā)性AF或Af，后可轉(zhuǎn)為慢性持 續(xù)性Af。 房早常為其前奏。 并 發(fā) 癥 血栓栓塞 發(fā)生率：約20% 栓塞危險(xiǎn)因素：Af，左房大（55mm）， 栓塞史，CO明顯降低。 栓子來源： Af和右心衰竭右房附壁血栓肺栓塞。 左房附壁血栓脫落體動(dòng)脈栓塞。 并 發(fā) 癥 血栓栓塞 栓塞部位：腦栓塞（占60%） ，外周 動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。偶為左房二尖 瓣口球形血栓 約1/4體循環(huán)栓塞是反復(fù)發(fā)作的多部位、 多發(fā)性栓塞。 并 發(fā) 癥 肺部感染：常見 急性肺水腫 右心衰竭 感染性心內(nèi)膜炎：少見 治療：一般治療 1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長效青霉素120萬 U肌注 1/月。 2、保護(hù)和改善心功能：減少體力活動(dòng)， 限鈉鹽，避免和控制誘發(fā)肺水腫的因素 。 治療：并發(fā)癥治療 1、大咯血： 坐位、鎮(zhèn)靜、靜脈注射強(qiáng)利尿劑等 2、急性肺水腫 硝酸酯類，減輕心臟前負(fù)荷。避免用擴(kuò)張動(dòng) 脈、減輕心臟后負(fù)荷的藥物。 單純MS竇性心律時(shí)不用正性肌力藥物；Af 伴快速心室律時(shí)用西地蘭 同急性左心衰肺水腫 3、對其他并發(fā)癥治療 介入治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 適應(yīng)癥： 瓣葉活動(dòng)度好，無明顯鈣化，瓣下結(jié)構(gòu) 無明顯增厚； 因高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或其他嚴(yán)重疾 病不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者； 妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難者； 外科分離術(shù)后再狹窄者。 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 并發(fā)癥： MR，腦栓塞，左房穿孔致心包填塞。 死亡率小于0.5%。 手術(shù)治療 閉式分離術(shù) 直視分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣關(guān)閉不全 mitral incompetence 病 因 和 病 理 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣 葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笫业慕Y(jié) 構(gòu)和功能的完整性。其中任何部分的異 ?？芍露獍觋P(guān)閉不全。 慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病因和病理 1、風(fēng)心病 2、二尖瓣脫垂 3、冠心病 4、腱索斷裂 5、瓣環(huán)、環(huán)下鈣化 6、感染性心內(nèi)膜炎 7、左室顯著大 8、其他 1、風(fēng)心病 我國最常見的病因。男性多見。 風(fēng)濕性炎癥引起瓣葉纖維化、僵硬、縮 短、融合畸形瓣膜關(guān)閉不全；乳頭肌 和腱索亦纖維化、融合、縮短加重瓣 膜關(guān)閉不全。 常伴有二尖瓣狹窄和或主動(dòng)脈瓣病變。 2、二尖瓣脫垂 收縮期瓣葉脫入左房，引起二尖瓣關(guān)閉 不全。 病理改變：瓣葉組織粘液樣變，使瓣葉 松弛、冗長和脫垂。后瓣常受累。腱索 、瓣環(huán)亦有粘液樣變性. 病因：原因不明，可能與先天性膠原組 織代謝異常有關(guān)。部分為其他遺傳性結(jié) 締組織病的臨床表現(xiàn)之一（如Marfan綜 合征）。 3、冠心病 乳頭肌、左室肌缺血或梗死后 纖維化，使乳頭肌功能失常，瓣葉 脫垂； 4、腱索斷裂 多數(shù)原因不明，可繼發(fā)于二尖 瓣脫垂，后瓣受累多。 5、瓣環(huán)、環(huán)下鈣化 屬退行性變，多見于老年女性。 6、感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉破壞、穿孔或瘢痕攣縮畸 形。瓣葉有綴生物。 7、左室顯著擴(kuò)大 致瓣環(huán)擴(kuò)張，乳頭肌惻移相 對性二尖瓣關(guān)閉不全。 8、其他 先天性畸形； SLE、RF； IHSS； 心內(nèi)膜心肌纖維化； 左房粘液瘤。 急性二尖瓣關(guān)閉不全的病因和病理 1、腱索斷裂。 2、感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉或腱索裂。 3、AMI致乳頭肌急性缺血、壞死、斷裂。 4、創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)。 5、人工瓣膜損壞。 急性二尖瓣關(guān)閉不全病理生理 收縮期： 左室血返流左房左房負(fù)荷過重。 舒張期： 左房血充盈左室左室容量負(fù)荷顯著增 加。因左室急性擴(kuò)張能力有限 LVDEP 急劇上升左房壓急劇升高肺淤血、 肺水腫肺動(dòng)脈高壓、右心衰。 慢性二尖瓣關(guān)閉不全病理生理 1、代償期：左室總排血量代償性 射血分?jǐn)?shù)超正常。 2、失代償期：左房、左室、右室均受 累。 左室 舒張期：左室容量負(fù)荷左室代償性 擴(kuò)大，LVDEB根據(jù)Frank Starling 機(jī)制，CO代償性增加明顯。 收縮期：血液進(jìn)入主動(dòng)脈并返流入左房 左室排空順利室壁應(yīng)力 LVDEP 不 有利于左室長期代償。 1、代償期： 左房 收縮期：接受左室反流血左房容量負(fù)荷 加重代償性擴(kuò)張左房舒張末壓不增 高。 舒張期：左房迅速排空左房內(nèi)壓迅速 有利于左房長期代償。 失代償期： 持續(xù)嚴(yán)重的容量負(fù)荷過重左房、 左室舒張末壓 肺淤血 肺動(dòng)脈 高壓右心衰（全心衰）。 二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn) 急性二尖瓣關(guān)閉不全 輕度二尖瓣關(guān)閉不全僅有輕微勞力性 呼吸困難； 嚴(yán)重返流可很快發(fā)生急性左心衰，甚 至急性肺水腫或心源性休克。 癥 狀 癥 狀 慢性二尖瓣關(guān)閉不全 輕度者可長期無癥狀，左室處于代償期。 嚴(yán)重返流時(shí)，由于CO減少，首先出現(xiàn) 疲乏無力，左室失代償后病情進(jìn)展快，出 現(xiàn)心衰癥狀（全心衰）。 體 征 急性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) P2亢進(jìn)，有S4 SM ：不如慢性者響，較短、低調(diào)、 遞減性。 體 征 慢性二尖瓣關(guān)閉不全 1、特征性雜音 2、心音改變 3、左室大征象 4、晚期全心衰后出現(xiàn)相應(yīng)體征。 雜 音 風(fēng)心 ：心尖區(qū) 粗糙 響亮 3/6以上全收縮 期SM，向左下及背部傳導(dǎo)，可掩蓋S1。 后葉異常 ：與上述雜音相似，向胸骨左 緣或心底部傳導(dǎo)。 典型二尖瓣脫垂 ： click 之后有收縮晚 期雜音。 腱索斷裂 ： 雜音似海鷗鳴或音樂性。 嚴(yán)重返流 ： S3之后有短促隆隆樣DM。 心 音 風(fēng)心時(shí)S1，冠心病、二尖瓣脫垂時(shí)S1 多正常。 S3 P2、分裂 由于左室射血縮短，S2提前 ，伴寬分裂。 click 二尖瓣脫垂時(shí)可有。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 X 線 急 性 心影正?；蜉p度左房大 顯著肺淤血、甚至肺水腫征。 X 線 慢 性 1、左房、左室大，心腰消失。 2、二尖瓣鈣化影。 3、左衰時(shí)肺淤血或間質(zhì)性肺水腫征。 心 電 圖 正常或左房左室大。 Af常見。 超 聲 波* 超聲可提供心腔大小、瓣葉增厚（如左 房左室大，瓣膜反光增強(qiáng)）、心功能、 有無其他瓣膜損害等。 M型和2D-UCG不能確定診斷。 2D-UCG可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征 ，有助于明確病因 多普勒可確診，敏感性100%，且可定量 返流量 二維超聲心動(dòng)圖 風(fēng)心：瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、融合、縮 短、鈣化。 二尖瓣脫垂：瓣葉冗長，脫垂。 左室大：瓣環(huán)擴(kuò)大，相對性MR。 先天性：二尖瓣裂、連枷樣二尖瓣等。 心內(nèi)膜炎：綴生物、瓣膜攣縮畸形。 退行性變：瓣葉鈣化、二脫表現(xiàn)等。 冠心?。菏冶谶\(yùn)動(dòng)局限性減弱或反向運(yùn) 動(dòng)等。 彩色超聲多普勒 在二尖瓣心房側(cè)和左房內(nèi)探及收縮期高 速射流可確診 輕度返流 最大射流面積 4cm2 中度返流 最大射流面積 48cm2 重度返流 最大射流面積 8cm2 放射性核素心室造影 判斷左室功能 LVSEP，LVDEP LVEF 評估返流程度 左右室排血量之比2.5提示嚴(yán)重返流。 觀察收縮期造影劑反流量 鑒 別 診 斷 1、功能性雜音 ： 柔和 ，1-2/6級，局限，短，不伴房室大 多普勒超聲不能檢出收縮期二尖瓣返流 2、三尖瓣關(guān)閉不全： 雜音L45最清楚，一般不超過腋前線，吸 氣增強(qiáng)， 伴頸靜脈和肝收縮期搏動(dòng)。 并 發(fā) 癥 與MS相似。SBE較MS常見。栓塞較少 見。 急性二尖瓣關(guān)閉不全治 療 治療目的：糾正病因、改善心功能 ，控制肺水腫或休克。 內(nèi)科治療進(jìn)行術(shù)前過度。根治需外 科手術(shù)治療。 慢性二尖瓣關(guān)閉不全治 療 （一）內(nèi)科治療 中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注 意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械 操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi) 膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地 黃及血管擴(kuò)張劑等。 慢性二尖瓣關(guān)閉不全治療 （二）外科手術(shù)： 1、二尖瓣置換術(shù) 2、二尖瓣環(huán)成形術(shù) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病 因 風(fēng)心病：占3040，多數(shù)合并有二尖 瓣病變。 梅毒性主動(dòng)脈炎 嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化 感染性心內(nèi)膜炎 粘液樣變性 先天性畸形 主動(dòng)脈夾層等 病理及病理生理 一、急性 舒張期血液反流，左室負(fù)荷急劇增加， 排血量減少，可導(dǎo)致左房壓增高、肺淤 血，甚至肺水腫。 病理及病理生理 二、慢性 舒張期左心室充盈過度，左心室代償性擴(kuò)張及 肥厚，以較長期維持有效心排血量正常。 一旦左心室功能失償。左心室舒張末壓增高， 最終出現(xiàn)左心衰竭，肺淤血和肺動(dòng)脈高壓，以 至右心衰竭。 由于主動(dòng)脈舒張壓減低，脈壓增加，可引起周 圍血管體征。 冠狀動(dòng)脈灌注不足可發(fā)生心絞痛。 臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 （一）急性 無癥狀或急性左心衰。 癥 狀 （二）慢性 代償期可長期無癥狀 心悸、氣促、頭頸部動(dòng)感 胸痛（鈍痛、心絞痛） 昏厥 猝死 左心衰表現(xiàn)，晚期全心衰表現(xiàn)。 體 征 1、主動(dòng)脈瓣區(qū)及其第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙?哈氣樣DM，向心尖傳導(dǎo)，坐位及呼氣時(shí) 明顯，伴震顫。 2、左室大征，“靴形心“。 3、周圍血管征。 4、心衰征。 5、心尖部Austi-Flint雜音 6、其它：A2或消失，血壓改變。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 X 線 1、急性 心臟不增大，可有肺淤血、肺水腫征。 2、慢性 左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸 出，有明顯搏動(dòng) 靴 型 心 心 電 圖 無特異性。 慢性者左心室肥大及勞損。電軸左偏。 超 聲 心 動(dòng) 圖 M型：主動(dòng)脈瓣開放與關(guān)閉速度增快， 關(guān)閉呈二線或三線。左心室及流出道增 寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。 二維超聲：主動(dòng)脈根部內(nèi)徑增大，主動(dòng) 脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉 縮短。左心室增大。 多普勒超聲：示主動(dòng)脈瓣下測出舒張期 湍流頻譜。 心 血 管 造 影 升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 的程度，了解主動(dòng)脈根部情況。 鑒 別 診 斷 相對性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 發(fā)病年齡大，多見于男性 多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不伴有 其他瓣膜病 常見原因：梅毒性、主動(dòng)脈粥樣硬化或 中層退化、高血壓、主動(dòng)脈竇瘤破裂等 升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造 影均有助于鑒別。 感染性心內(nèi)膜炎 急性起病 雜音多變 不伴其他瓣膜病變 有感染的臨床征象 并 發(fā) 癥 輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)感 染性心內(nèi)膜炎，晚期可發(fā)生心力衰竭。 治 療 治 療： 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 手術(shù)治療為主 治療： 慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 1、內(nèi)科治療 適當(dāng)限制體力活動(dòng) 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 積極治療心律失常、心絞痛。預(yù)防風(fēng) 濕熱復(fù)發(fā) 2、外科手術(shù) 根治 人工瓣膜置換術(shù) 主 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄 病 因 先天畸形：單純主動(dòng)脈瓣狹窄常是先天 性的 風(fēng)濕性：大多同時(shí)伴有關(guān)閉不全和二尖 瓣病變 老年退行性變：見于老人，常伴二尖瓣 鈣化 其他：感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病 等 病 理 生 理 左心室排血受阻，左心室主動(dòng)脈壓力 階差增大，左心室肥厚，順應(yīng)性減低， 左心室舒張末壓進(jìn)行性增高，肺淤血。 心排血量減低及心肌耗氧量增加，可有 心肌缺血、心肌纖維化，活動(dòng)后心絞痛 及各種心律失常。最終導(dǎo)致左心衰竭。 臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 1. 心絞痛，甚至心梗 2. 心衰 三聯(lián)征 3. 暈厥 4. 猝死 5. 其它（乏力，心律失常等） 輕者可多年無癥狀。 體 征 1、主動(dòng)脈瓣區(qū)響亮、粗燥、噴射性SM, 沿動(dòng)脈傳導(dǎo)（鎖骨下，頸部，心尖）， 伴收縮期細(xì)震顫。 2.、左室肥厚征。 3、心音改變：S2減弱、逆分裂，S4， 收縮期噴射音 3. 其它：SBP，脈壓小，遲滯脈 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 X 線 早期或輕度狹窄者心影正常。 晚期左心室增