醫(yī)學(xué)保健心臟瓣膜病課件

精品PPT課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 心臟瓣膜病 Valvular heart disease 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟瓣膜病 定義：各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)（包 括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┗蚬?能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。 最常見二尖瓣受累，其次為主動脈瓣 。 風(fēng)濕性心臟病（簡稱風(fēng)心?。?，是風(fēng) 濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要 累及40歲以下人群。 第一節(jié) 二尖瓣疾病 一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理： (1） 風(fēng)濕熱：最常見， 2/3為女 性，至少2年形成二尖瓣狹窄。 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25% ， 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40% 。 主動脈瓣可同時(shí)受累。 (2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán) 下區(qū)鈣化）、類風(fēng)濕及SLE。 風(fēng)濕熱累及二尖瓣部位有: 瓣膜交界處； 瓣葉游離緣； 腱索 以上部位的結(jié)合。 使之粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣狹窄 。 分為兩型： 隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚 、 僵硬； 漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌， 瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié) 構(gòu)融合呈漏斗狀，常伴關(guān)閉 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。 2.病理生理： (1）二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房 壓的影響。 二尖瓣開口面積 左房室跨瓣壓差 左房壓 正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高 重度狹窄 20mmHg 25mmmHg (2）左心房壓升高對肺循環(huán)的影響 左房壓肺V壓PCWP肺A壓 肺淤血肺水腫 （ PCWP) (3）肺動脈高壓對右心室的影響 肺A壓右心室擴(kuò)張右心衰 可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全 3、臨床表現(xiàn) (1）癥狀：（瓣口面積30%。 具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。 用于分層的其他心血管危險(xiǎn)因素有：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/dl；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。 鑒別診斷：在確診原發(fā)性高血壓前必須與繼發(fā)性高血壓做鑒別診斷。 繼發(fā)性高血壓的常見病因包括：1、腎實(shí)性高血壓；2、腎血管性高血壓；3、原發(fā)性醛固酮增多癥；4、皮質(zhì)醇增多癥；5、主動脈狹窄。其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病，某些心臟疾病，妊娠高血壓綜合征等。 慢性腎炎 圖書 四、中醫(yī)藥治療 本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補(bǔ)。 五、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。 ，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 紅血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世紀(jì)才開始出現(xiàn)。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。 綜合醫(yī)學(xué) 6、并發(fā)癥： （1）心房纖顫：常見，50%患者可發(fā)生 （2）急性肺水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥 （3）栓塞： 20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。 包括腦動脈栓塞占 2/3； 其次為外周動脈栓塞及內(nèi) 臟動脈栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥。 （5）感染性心內(nèi)膜炎：少見 （6）肺部感染：常見 7、治療： （1）一般治療： 1) 預(yù)防風(fēng)濕熱長期應(yīng)用芐星青霉素 2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 2）無癥狀者：避免過勞、預(yù)防感染 、 限制鈉鹽保護(hù)心功能 （2）并發(fā)癥的處理： 1）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利 尿 劑肺V壓 2）急性肺水腫 注意：避免用擴(kuò)張小A為主、減輕心臟 后 負(fù)荷的藥物。應(yīng)選用擴(kuò)張V、減 輕 前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；避 免 使用正性肌力藥物，僅在有快速 Af 時(shí)IV西地蘭減慢室率。 3）慢性心房顫動，病程20年 ； 明顯癥狀時(shí)多有不可逆的心功 能損害。 二尖瓣脫垂 較輕，多無癥狀， 可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、 體位 性暈厥等。 1）慢性 心尖搏動有力，向左下移位 心音S1 減弱（風(fēng)心?。?，正常（二尖 瓣脫垂、冠心病）；S2提前且呈寬分 裂；有時(shí)可有第三心音S3 （2）體征： 心臟雜音 為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一 貫 性雜音，向左腋下傳導(dǎo)（風(fēng)心病）； 向 胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（后葉病變） 。 二尖瓣脫垂時(shí)為隨喀喇音之后的收縮 晚 期雜音。腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或音 樂 性。嚴(yán)重返流時(shí)，心尖部S3之后促的 舒 張期隆隆樣雜音。 2）急性 心尖搏動呈高動力型，P2亢進(jìn)， 心 尖部S4常見，心臟雜音不如慢性 響，非全收縮期雜音。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）X-Ray 急性：肺瘀血、肺水腫征； 慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和間質(zhì)性肺水腫征等。 （2）心電圖 急性：竇速常見； 慢性：左房左室增大，非特異性 ST-T改變，房顫常見。 （3）超聲心動圖 M型及二維超聲不能確定二尖瓣關(guān) 閉 不全。脈沖和彩色多普勒可確定診 斷，并可半定量反流程度：左房內(nèi) 最 大射流面積8cm2（重度反流）。 （4）放射性核素心室造影 用以判定心功能 （5）心導(dǎo)管檢查： 左心室造影評價(jià)反流的程度。 5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷 急性：突然發(fā)生的呼吸困難， 心尖區(qū)收縮期雜音； X線：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明確 慢性： 心尖區(qū)典型雜音伴左房左室 增 大（診斷）； 超聲心動圖（確診） （2）鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全 雜音在L4、5肋 間 最清楚，吸氣時(shí) 室間隔缺損 雜音在L4、5、6肋 間 最清楚，不向左腋下傳導(dǎo)，常伴收 縮期震顫 。 以上有賴于超聲心動圖確診。 6、并發(fā)癥 （1） 房顫，見于3/4嚴(yán)重患者； （2） 感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見 ； （3） 體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見； （4） 心力衰竭，急早，慢晚； （5） 二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性 心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝 死、腱索斷裂、嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉 不全和心力衰竭。 7、治療 （1）急性 降低肺靜脈壓（擴(kuò)張小A、V 藥物等），增加心排血量和 糾正病因。外科為根本治療 措施。 （2）慢性 1）內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱； 無癥狀、心功能正常者，定期隨訪 ； 房顫的處理同MS； 心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用 ACEI、利尿劑和洋地黃。 2）外科治療 為根本治療措施。 人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好 ； 二尖瓣修補(bǔ)術(shù) 第二節(jié) 主動脈瓣疾病 一、主動脈瓣狹窄 1、病因和病理 （1） 風(fēng)心?。撼Ｒ姡瑤缀鯚o單獨(dú)的主動脈 瓣 狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害 。 （2） 先天性畸形 1）先天性二葉瓣（發(fā)生率1%2%）鈣化 性 主動脈瓣狹窄為成人孤立性主動脈瓣 狹 窄的常見原因。男 女。由于瓣葉纖 維 化所致。 2）先天性主動脈瓣狹窄。 先天性單葉瓣，少見； 二葉瓣和三葉瓣出生時(shí)即有交 界 處融合。 （3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。 65歲以上常見。瓣葉主A面有鈣 化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動。 常伴二尖瓣環(huán)鈣化。 （4）其他少見原因。大的贅生物阻 塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜 炎，SLE，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉 節(jié)結(jié)性增生等。 2、病理生理 正常瓣口面積：3.0cm2。 當(dāng)瓣口面積1.0cm2出現(xiàn)跨瓣壓差。 主動脈瓣狹窄的代償左室向心性肥厚 左室順應(yīng)性下降左室舒張末壓左房 后負(fù)荷左房代償性肥厚擴(kuò)張肺V和肺 毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高不明顯。以維持CO。 失代償期左室舒張末容量室壁張 力心肌缺血，纖維化左室功能衰 竭。 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄時(shí)心肌缺血機(jī)制： 左室壁增厚、心室收縮壓、射血 時(shí)間延長，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相 對減少； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓致舒張期主動脈- 左心室壓差冠脈灌注壓減少。 3、臨床表現(xiàn) (1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型主動脈瓣狹窄常見 的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥 1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首 發(fā) 癥狀，見于90%有癥狀者.進(jìn)而可有端 坐 呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫 。 2）心絞痛：見于60%有癥狀者。其原因， 主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A(yù)栓塞 （瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時(shí)伴有冠 心病。 3）暈厥或接近暈厥：見于1/3有癥狀者 。 多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻 ， 少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。其機(jī)制： 周圍血管擴(kuò)張，主A瓣口限制CO的相 應(yīng) 增加； 心肌缺血加重，左心功能，使 CO; 左心室收縮壓急劇上升，過度激活心 室 內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)， 外 周血管阻力下降； 運(yùn)動時(shí)突然體循環(huán)減少，心室 充盈減少,心搏量進(jìn)一步下降； 休息時(shí)暈厥由于心律失常（AF ， AVB或VF）心排血量下降。 以上均可導(dǎo)致BP,引起腦缺血 所致。 （2）體證 1）心音：S1正常，A2減弱或消失， S2常為 單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴(yán)重 狹窄）。 2）收縮期噴射性雜音： 時(shí)相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前 終止。 性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。 部位：R2，L3肋間最響。 傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)， 常伴有震顫。 狹窄越重，雜音越長。左心衰時(shí)或心排 血 量下降時(shí)，雜音減弱或消失。 3）其他：細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持 續(xù) 晚期：收縮壓和脈壓。如有左心室 擴(kuò) 大，心尖搏動向左下移位。 4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （1）X線： 心影正常或輕度擴(kuò)大，升主A窄后 擴(kuò)張。晚期可有肺瘀血征。 （2）心電圖： 嚴(yán)重狹窄者左室肥厚伴 ST-T改 變和左房大?？捎蠥VB，室內(nèi)傳 導(dǎo)阻滯，Af或室性心律失常。 （3）超聲心動圖：是診斷及判斷狹窄程度的 重要方法。 二維超聲心動圖：可以探測主動脈瓣異 常。顯示瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣 口大小及房、室大小。有助于確定病因 。 Doppller：通過測量主動脈瓣的最大血 流速度，可計(jì)算跨膜壓差、 瓣口面積。定量狹窄程度 （4）心導(dǎo)管檢查 手術(shù)前做心導(dǎo)管檢查方法： 右心導(dǎo)管房間隔左心室逆行 主A根部。測量左室-主A收縮期峰 壓差。根據(jù)壓差可計(jì)算瓣口面積： 1.0cm2輕度；0.751.0cm2中度； 0.75cm2重度，平均跨膜壓差 50mmHg 6、 診斷和鑒別診斷 （1）診斷： 1）典型主動脈瓣狹窄雜音（診 斷）； 2）超聲心動圖（確診）。病因診斷 合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多 為風(fēng)心病。單純主A瓣狹窄：年齡15 歲 ，多為單葉瓣畸形；1665歲，多 為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退 行性老年鈣化性病變。 2）鑒別診斷： 與其他引起左室流出道 梗 阻的病變鑒別。 1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨 下 最響，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。 2）先天性主A瓣下狹窄，常合并主A輕度 關(guān) 閉不全，無噴射音。難以與主動脈瓣 狹 窄鑒別。 3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣 前 葉前移左室流出道梗阻收縮中、 晚 期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向 頸 部傳導(dǎo)。 以上有賴于超聲心動圖確診。 7、并發(fā)癥 （1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高， 使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥 或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心 肌缺血可致室性心律失常。 （2）心臟性猝死：見于13%的患者。 （3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見 （4）體循環(huán)栓塞：少見 （5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程 短，故終末期右心衰少見。 （6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性。 8、治療 （1）內(nèi)科治療 治療目的：確定狹窄程度，觀察狹 窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī) 。 治療措施： 1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng) 心 病，預(yù)防風(fēng)濕熱。 2）無癥狀者，輕度2年復(fù)查一次； 中 重度612個(gè)月復(fù)查一次，避免 過 勞。 3）預(yù)防和及時(shí)治療房顫；其他心律 失 常也應(yīng)給予及時(shí)治療。 4）心絞痛可用硝酸酯類藥物。 5）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可 用 洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免 用擴(kuò)張小A的血管擴(kuò)張劑，以防 BP 過低。 （2）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為主要方法 指證：重度狹窄0.75cm2或平均跨膜壓 差50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù) 指證 （3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)治療 對象：高齡、有心力衰竭和 手術(shù)高?；颊?。 適應(yīng)癥: 1）嚴(yán)重狹窄伴心源性休克 2）嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭 3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女 4）拒絕手術(shù)治療者 二. 主動脈瓣關(guān)閉不全 1.病因和病理 由主動脈瓣及主動脈根 部 疾病所致 （1） 慢性 1）主動脈瓣疾病 風(fēng)心病:占 2/3,單純關(guān)閉不 全 少見，常伴有主動脈瓣狹窄 及 二尖瓣損害。 感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常 見原因。分為急性、亞急性或 慢性關(guān) 閉不全。 先天性畸形 二葉主動脈瓣，占單純關(guān)閉不全的1/4 ， 兒童期可發(fā)??； 室間隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動 脈 穿孔等。 主動脈瓣粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎: 瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增 厚 伴瓣葉縮短。 2）主動脈根部擴(kuò)張瓣環(huán)擴(kuò)大 瓣 葉不能對合。 梅毒性主動脈炎，30%發(fā)生率 Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病 主A中層囊性壞死所致。常累及骨 、 關(guān)節(jié)、眼、心臟和血管。 強(qiáng)直性脊柱炎升主動脈擴(kuò)張 特發(fā)性升主動脈性擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓和動脈粥樣硬化 （ 2） 急性 1）感染性心內(nèi)膜炎 2）創(chuàng)傷 3）主動脈夾層:夾層水腫- 使 主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大, 瓣環(huán) 瓣 葉撕裂 4）人工瓣膜破裂 2、病理生理 （1）急性 舒張期左室容量負(fù)荷急劇 左室舒 張壓急劇 左房壓 肺淤血， 甚至肺水腫。同時(shí)心排血量下降。 （2）慢性代償期 左室舒張末容量 左室心博量 外周阻力 ，心率舒張期縮短 反流減輕。使左室能較長期維持正 常CO和肺V壓無明顯。 失代償期 心室收縮功能左心衰竭 左室重量心肌耗氧 主動脈舒張壓冠脈血流 心肌缺血 加重左心衰竭 3、臨床表現(xiàn) （1）癥狀 1）急性 輕者可無癥狀。 重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓 。 2）慢性代償期長，多年無癥狀, 甚至耐 受運(yùn)動.首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適， 頭部強(qiáng)烈搏動感等。晚期左心衰竭； 心絞痛較主動脈瓣狹窄時(shí)少；常有 體位性頭暈，但暈厥罕見。 （2）體征 1）慢性 收縮壓，舒張壓，脈壓，周圍 血管癥常見。R2、3可捫及收縮期博動 。 心尖博動:向左下移位。常彌散而有力 心音:S1， A2或無（梅毒性主動脈 炎時(shí)其亢進(jìn)）。心尖部常有S3。 心臟雜音： 嘆氣樣遞減型,舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾 , 呼氣未明顯。向胸骨左緣或心尖部傳導(dǎo) 。 雜音由瓣膜引起者在胸骨左中下緣明顯在胸骨左中下緣明顯 。 升主動脈擴(kuò)張引起者，胸骨右上緣明顯 ， 向左緣傳導(dǎo) 。老人雜音可于心尖部最響 。 呈樂音性時(shí)；見于瓣膜脫垂、撕裂、穿 孔 重度反流者，心尖部可聞及Austin- Flint 雜音。 2）急性 收縮壓和舒張壓及脈壓正?；蚴?張 壓輕度減低。無明顯周圍血管征 。 心尖搏動正常。心動過速常見。 S1，P2，S3常見。主動脈瓣舒 張期雜音短而調(diào)低。 4、實(shí)驗(yàn)室和其他 （1） X線檢查 1）急性：心臟大小正常，無主動脈 擴(kuò)大，常有肺瘀血或肺水腫征。 2）慢性：左室擴(kuò)大，左房大。 由于左室心搏量，使升主動脈繼 發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個(gè)主動脈弓。 嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfam綜合 征或中層囊性壞死。 肺瘀血征等。 （2）心電圖： 急性：竇速和非特異性ST-T改變 慢性：左心室肥厚伴勞損 （3）超聲心動圖： M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲 動AI可靠征象，主動脈瓣舒張期纖細(xì)撲 動瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動脈瓣返流方法?？捎?jì)算 主動脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度。 食道超聲： 可診斷主動脈夾層和感染性 心內(nèi)膜炎。 4） 放射性核素心室造影： 測定左室收縮、舒張末容量， 射 血分?jǐn)?shù)，判定返流程度 （5）磁共振顯像診斷主動脈疾病如 夾 層動脈瘤準(zhǔn)確。并定量返流量 和 反流分?jǐn)?shù) （6）主動脈造影：手術(shù)前選擇性主 動 脈造影可半定量返流程度 5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷：典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜 音 周圍血管征。 超聲心動圖可明確診斷。 （2）鑒別診斷 主動脈舒張?jiān)缙陔s音位于胸骨左緣 明顯時(shí)應(yīng)與graham steell 雜音鑒別。后 者見于嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴(kuò)張，致 肺動瓣關(guān)閉不全者，有肺動脈高壓體征：L -2、3肋間 抬舉樣搏動，P2。 6、并發(fā)癥 （1）感染性心內(nèi)膜炎，較常見 。 （2）室性心律失常，常見 （3）心臟猝死，少見。 （4）心力衰竭急性者，出現(xiàn)早 。 慢性者，出現(xiàn)晚。 7、治 療 （1）急 性： 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療為術(shù)前準(zhǔn)備，目的為穩(wěn) 定血流動力學(xué)。 靜點(diǎn)硝普鈉減輕肺淤血、減少反 流量，增加排血量。 可用利尿劑、正性肌力藥。 外科手術(shù)：根本措施 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)立即 手術(shù)。主動脈夾層，緊急手術(shù)?；顒有愿腥?性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術(shù)。創(chuàng)傷 或人工瓣膜功能障礙者擇期手術(shù)。 1、血壓。兩側(cè)血壓對比核實(shí)，取較高側(cè)的數(shù)值。如果兩側(cè)血壓的差值大于20毫米汞柱，較低的一側(cè)有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄，狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。 2、身高、體重及腰圍。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病的重要危險(xiǎn)因素，正如俗話所說，腰帶越長，壽命越短。 3、用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈的變化可以反映高血壓外周小動脈的病變程度，外周小動脈硬化程度越重、心臟的負(fù)荷越重。 4、有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等，以排除繼發(fā)性高血壓。 5、心肺檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，了解有無高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥。 常規(guī)檢查應(yīng)包括的內(nèi)容 1、血尿常規(guī)。如果出現(xiàn)貧血、血尿、蛋白質(zhì)等，應(yīng)考慮為腎性高血壓，或者高血壓病導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎功能損傷。 2、血生化。如血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。血鉀低有繼發(fā)性高血壓的可能。肝腎功能的檢查有利于醫(yī)生根據(jù)患者的情況選擇降壓藥物，血糖血脂的檢測可以了解有沒有心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素。 3、心電圖。有利于了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。 進(jìn)一步檢查應(yīng)包括的內(nèi)容 1、動態(tài)血壓24小時(shí)監(jiān)測。此檢查不僅能真實(shí)地反映各時(shí)間點(diǎn)的血壓狀況，而且能揭示高血壓患者血壓波動特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律。 2、超聲心動圖檢查。該檢查能幫助我們了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。 血壓測量 血壓測量的意義 把血壓控制在一定范圍內(nèi)，不但能延緩靶器官的損害，而且能夠降低腦卒中、冠心病和心臟性猝死的發(fā)生率。而經(jīng)常、準(zhǔn)確地了解血壓值及波動情況，是有效控制血壓的基礎(chǔ)。 由于血壓的特點(diǎn)有明顯波動性，需要于非同日的多次反復(fù)測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目前使用以下三種方法評價(jià)血壓水平。 診所偶測血壓 1、測量血壓的環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適當(dāng)。測量前至少休息5分鐘。測前半小時(shí)禁止吸煙，禁飲濃茶或咖啡，小便排空。避免緊張、焦慮、情緒激動或疼痛。 2、被測者一般采取座位，測右上臂，全身肌肉放松；不應(yīng)將過多或太厚的衣袖推卷上去，擠壓在袖帶之上。肘部應(yīng)置于心臟同一水平上。 3、袖帶的氣囊應(yīng)環(huán)繞上臂的80%，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5厘米。將聽診器胸件置于袖帶下肘窩處肱動脈上,輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重。 4、測量時(shí)快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到使手腕橈動脈脈搏消失，并再升高30毫米水銀柱（mmHg）然后緩慢放氣，使水銀柱以恒定的速度下降（25mmHg/秒）。以聽到第1個(gè)響聲時(shí)水銀柱凸面高度的刻度數(shù)值作為收縮壓；以聲音消失時(shí)的讀數(shù)為舒張壓。兒童、妊娠、嚴(yán)重貧血或主動脈瓣關(guān)閉不全等情況下，聽診聲音不消失，此時(shí)改定為以變音為舒張壓。取得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零（0）水平。 5、應(yīng)重復(fù)測2次，每次相隔2分鐘。取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5mmHg，應(yīng)再隔2分鐘，測第3次，然后取3次讀數(shù)的平均值。 自我測量血壓 自測血壓有以下6大意義： 1、區(qū)別持續(xù)性和“白大衣”高血壓。在家中自測的血壓值不應(yīng)超過135/85 毫米汞柱。 2、評估抗高血壓藥物的療效。 3、改善病人對治療的依從性。綜合醫(yī)學(xué) （2）慢 性； 1）內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防 風(fēng)濕熱。 梅毒性主動脈炎：青霉素一療程 舒張壓大于90mmHg，應(yīng)降壓治療 無癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動， 定期隨訪 心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑 心絞痛 硝酸酯類藥 積極糾正各種心律失常，如Af AVB 竇緩等 伴有感染者，積極控制感染。 2）外科治療人工瓣膜置換術(shù) 指征： 有癥狀的左心功能不全者； 無癥狀伴左心功能不全者，持續(xù) 或進(jìn)行性左室收縮末容量或EF 。 有癥狀的左心室功能正常者，如 內(nèi) 科治療無改善可手術(shù) 禁忌癥：LVEF0.150.20 LVEDD80mm 預(yù)后 重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10 年為50%。 第三節(jié) 三尖瓣和肺動脈瓣疾病 一、三尖瓣狹窄 病因和病理 1、風(fēng)心病: 最常見, 單獨(dú)存在者少見，多伴 有關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。 臨床診斷僅占5%, 女性多見。 2、先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合癥 血流動力學(xué)異常: 1) 舒張期跨三尖瓣壓差： 1.9mmHg，提示三尖瓣狹窄 5mmHg右房壓體循環(huán)淤血表現(xiàn) 2) 右心室排血量 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀: 心排血量下降疲乏；體循環(huán)淤 血腹脹?？刹l(fā)房顫和肺栓塞。 2. 體征：1) 頸靜脈怒張 2) 胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音 3)胸骨L4、5或劍突附近弱短的舒張 期隆隆樣雜音，伴震顫。 4) 肝大伴收縮期前博動 5) 腹水和全身水腫。 實(shí)驗(yàn)室和其他 1、X線檢查 心影擴(kuò)大，右心房和上腔靜脈突出 。 2、心電圖 和v1導(dǎo)聯(lián)p波振幅0.25mv-右房 大 3、超聲心動圖 是三尖瓣狹窄診斷可靠方 法 B型：瓣膜增厚形態(tài)及活動度。房、室大 小 Doppller：測量跨瓣壓差。 彩色多普勒：觀察三尖瓣口右室側(cè) 高速“火焰形”的 射流 4、心導(dǎo)管檢查 測量跨瓣壓差 診斷和鑒別診斷 典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴 有肺淤血表現(xiàn)。 注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。 確診有賴于超聲心動圖。 治 療 1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制Af的心 室率。 2、外科治療：三尖瓣壓差5mmHg或瓣口面積 2.0CM2 -手術(shù)治療，但死亡率高于二尖 瓣狹窄23倍。 3、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證尚不明確。 二、三尖瓣關(guān)閉不全 病因、病理和病理生理 較狹窄多見。 1.功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。 右心室擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。 2.器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風(fēng)心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。 2.3.嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運(yùn)動時(shí)受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭。 臨床表現(xiàn) 1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺 栓塞 2. 體征： 1）血管和心臟：可見頸靜脈 怒張。 重度反流時(shí)，胸骨左下緣可聽到 S3 及雜音，為高調(diào)、吹風(fēng)樣全收縮 期 雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 可見肝臟收縮期博動。 2）體循環(huán)淤血征 見于右心衰。 實(shí)驗(yàn)室和其他 1、X線檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、 奇靜脈擴(kuò)張，胸腔積液。 2、心電圖：右房大，IRBBB , Af 3、超聲心動圖：B型有助于三尖瓣關(guān)閉不全 的病因診斷 4、放射性核素心室造影：測定左、右心室 心搏量比值，判定反流程度，比值越小， 反流量越大。 5、右心室造影。 診斷和鑒別診斷 1、診斷 體征、超聲心動圖 2、鑒別診斷 與MI鑒別 治 療 1、內(nèi)科治療：無肺動脈高壓者無需治療 。 右心衰竭：限鹽、洋地黃、利尿劑、 擴(kuò)血管對癥治療。 2、外科治療 三、肺動脈瓣狹窄： 風(fēng)心病少見。多為先天性畸形 四、肺動脈瓣關(guān)閉不全 病因、病理和病理生理 1.繼發(fā)性肺動脈高壓，見于： 1）風(fēng)心病二尖瓣狹窄，最常見。 2）艾森門格綜合癥 3）特發(fā)性肺動脈擴(kuò)張 4）Marfan綜合癥 2.原發(fā)性損害：感染性心內(nèi)膜炎, 法四術(shù)后等 肺動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷過度. 少見 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病的表現(xiàn)為主。 1. 血管和心臟搏動：L2可觸及肺A收縮期 博動，胸骨左下緣可觸及右心室收縮期 博動。 2. 心音：P2；L4可有S3、S4 3. 心臟雜音：Graham steell雜音。 位于L24，吸氣 實(shí)驗(yàn)室和其他 1、X線檢查：右室大、肺動脈干擴(kuò)大。 2、心電圖：右心肥厚。 3、超聲心動圖：明確病因 診斷和鑒別診斷 診斷：有賴于超聲心動圖。 鑒別: Graham steell雜音注意與主動脈瓣 關(guān)閉不全的雜音鑒別。 治 療 治療原發(fā)病、如緩解二尖瓣瓣狹窄癥狀， 嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時(shí)手術(shù)。 第四節(jié) 多瓣膜病 病因 一.種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜，風(fēng)心病 最常見， 有多瓣膜損害。 二.一個(gè)瓣膜損害引起近端瓣膜功能受 累 三.不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害 病理生理 一、嚴(yán)重瓣膜損害掩蓋輕損害 二、近端瓣膜損害較顯著 三、總的血流動力學(xué)異常明顯 常見多瓣膜病 一.二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全 二.二尖瓣狹窄伴主動脈瓣狹窄 三.主動脈瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全 四.主動脈瓣關(guān)閉不全伴二尖瓣關(guān)閉不全 五.二尖