塵肺x線的一般表現(xiàn)課件

塵肺病X射線胸片表現(xiàn) 塵肺病X射線表現(xiàn) 塵肺是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，它的主要病理改變主要病理改變是兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化 、塵肺結(jié)節(jié)、融合團(tuán)塊、胸膜病變等。反映在 胸片上的主要影像有主要影像有小陰影、大陰影和胸膜斑小陰影、大陰影和胸膜斑 。這些影像與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有 著量的相關(guān)關(guān)系，因此，可以用小陰影、大陰 影和胸膜斑這些名詞來描述塵肺X射線表現(xiàn)。 塵肺病的X射線表現(xiàn) 塵肺還有一些其它的X射線改變，如肺門、 肺紋理、肺氣腫等，它們對塵肺 的綜合診斷亦 有重要的參考價值。 由于粉塵的理化性質(zhì)和接塵時間長短的不 同，它們都會影響塵肺胸部的X射線表現(xiàn)， 如 矽肺以圓形小陰影為主， 煤工塵肺以混合性小 陰影為主， 石棉肺則以不規(guī)則形小陰影為主。 小陰影 小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不 超過10mm的陰影。 可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小 陰影兩種。 圓形小陰影的病理改變 圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要 是矽結(jié)節(jié)，矽結(jié)節(jié)，當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的塵 塵 細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶 、煤塵斑、粉塵灶等、煤塵斑、粉塵灶等。 肺門改變 肺門主要由肺動脈、肺靜脈、大支氣管 、淋巴結(jié)等組成。 肺門主要是肺血管投影。 胸片上肺門陰影增大、增密，有時可見淋 巴結(jié)，肺門角消失。 肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化。 肺門結(jié)構(gòu)紊亂，向上、向外側(cè)移動。 肺門殘根現(xiàn)象。 矽結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形 ，直徑約 1-4 mm 左右，境界清楚，質(zhì)地致密 。 圓形小陰影太小，即使在質(zhì)量良好的胸片 上也 不能顯示。 國外學(xué)者研究單個、邊緣銳利的致密影至 少在 3mm3mm或以上或以上，才能在滿意的含氣背景的胸 片下顯示出來。 圓形小陰影在胸片上表現(xiàn) 圓形小陰影在胸片上顯示 我們在胸片上看到的小陰影多半是在在 同一軸線上幾個矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果同一軸線上幾個矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果 。也可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性彌漫性 間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等互相重間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等互相重 疊所構(gòu)成疊所構(gòu)成。 圓形小陰影在胸片上顯示 石棉肺的細(xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有 結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互 相重疊相重疊的結(jié)果。 圓形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi) 病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密 程度和周 圍肺組織之間的對比度對比度亦有很大關(guān)系。 圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn) 圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、 邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見，按其 直徑大小可約略地分為p、q、r三類 。 l“p” 是指圓形小陰影最大直徑不超過1.5mm； l“q” 是指圓形小陰影直徑大于1.5mm；但不超過 3mm； l“r” 是指圓形小陰影直徑大于3mm；但不超過 10mm。 判定圓形小陰影不要用尺測量，要對照標(biāo)準(zhǔn)片所對照標(biāo)準(zhǔn)片所 示來判定示來判定。 圓形小陰影發(fā)生部位 圓形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)兩肺中下區(qū) ，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15% 的小陰 影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)，多表現(xiàn)為q、 r形態(tài)。 圓形小陰影的密度 吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧 化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、 直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較 模糊。 吸入游離二氧化矽含量高的粉塵引起的塵 肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚， 有時相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似 有核心感。 圓形小陰影鈣化 少數(shù)病例圓形小陰影可以發(fā)生鈣化。 鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定 規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成 簇出現(xiàn)在小 陰影之中。 鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。 有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并 不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合 病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。 不規(guī)則形小陰影 很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓 形小陰影外，還可見到另外一些不同的影像， 曾描述為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀 或蜂窩狀等或蜂窩狀等，ILO 1958年分類中曾提出線狀影 一詞，以后又改為不規(guī)則形小陰影。19861986年年我 國塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影正式引用了不規(guī)則形小陰影。 不規(guī)則形小陰影的病理改變 不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性病理改變是彌漫性 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支 氣管、淋巴管以及肺泡間隔周圍發(fā)展，狀如索 條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī) 則形小陰影。煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸塵斑和煤塵灶，呼吸 細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣 腫及其周圍受擠壓的肺組織等腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則 形小陰影的形成。 不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn) 不規(guī)則形小陰影在1980 ILO分類中并 無文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986 年我國標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述， 2002年修訂 標(biāo)準(zhǔn)取消了上述描述，不規(guī)則形小陰影 形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。按其寬度大小可約 略的分為 s、t、u 三類 。 不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn) “s” 是指不規(guī)則小陰影最大寬徑不超過 1.5mm； “t” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于1.5mm；但 不超 過3mm； “u” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于3mm；但 不超過10mm。 不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位 不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中 下區(qū)有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之 間，較致密。在動態(tài)觀察中，隨著塵肺 病變的進(jìn)展，部分不規(guī)則形小陰影有可 能逐漸變成圓形小陰影。 不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射 線表現(xiàn)， 但它也是不典型矽肺以及其他 塵肺的主要X射線表現(xiàn)。 在診斷時必須 要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)、職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)、 塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和 實驗室檢查等實驗室檢查等。 不規(guī)則小陰影 大陰影 大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大 于10mm10mm以上以上 的陰影， 它一般是在 小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來 。 大陰影的病理基礎(chǔ) 肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)密集的矽結(jié) 節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見于 粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨 粉、隧道。 大陰影亦可由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維 束束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束 之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦工種 。 大陰影的X射線表現(xiàn)（一） 大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但 也有發(fā)展緩慢，或長時間未見明顯改變 。大陰影的大小差異很大，可以從10 mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制， 長軸常同后肋垂直。 大陰影的X射線表現(xiàn)（二） 常見形式常見形式：在二期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐 漸增大、增多、聚集。輪廓逐漸消失，密度逐 漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、 邊界清楚的大陰影。 單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影 密度一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的 肺氣腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。 大陰影的X射線表現(xiàn)（三） 有時兩肺小陰影較少,但在兩肺上區(qū)中外帶 、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、斑片、 索條狀陰影索條狀陰影， 這些 斑片索條狀陰影常位于一條直線上， 與前肋 垂直。 這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶， 隨著 病變的發(fā)展， 形成邊緣清楚、 密度較濃、 均 勻一致的大陰影。 大陰影的X射線表現(xiàn)（四） 大 陰 影中心可發(fā)生空洞空洞， 空洞的出 現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部 分為結(jié)核感染。 空洞壁多半較厚，內(nèi)壁 不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為， 塵肺大陰影形 成的空洞，約有 23% 為塵肺融合病變?nèi)?血壞死所形成。這種空洞較結(jié)核空洞小 ，鑒別較困難。 大陰影的X射線表現(xiàn)（五） 大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)， 但以以上葉尖后段、下葉上葉尖后段、下葉 背段、中葉外段及舌葉上段較常見背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上 較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下 、或脊柱、縱隔旁， 后前位胸片往往較難顯示， 高千 伏胸片可能有幫助，CT 檢查 能明確顯示病灶。 各種形態(tài)的大陰影均可由病變進(jìn)展逐漸增大，也可 由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。 大陰影的X射線表現(xiàn)（六） 大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以 移動，移動方向一般是向頭側(cè)和肺門移動 。 向肺門移動的大陰影可緊縮至縱隔和肺 門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤， 但邊緣有十分顯著的肺氣腫。 向頭部移動的大陰影可緊縮至上肺野甚 至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。 大陰影的 X射線表現(xiàn)（七） 有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘 連的影響，向側(cè)胸壁移動，甚至緊貼側(cè)胸壁。 在鑒別診斷時應(yīng)特別注意。必要時可作CT檢 查。 石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報 告43 例石棉肺經(jīng)X線與病理證實，其中 6 例出 現(xiàn)大塊纖維化，我國也有 1 例報告。 胸膜病變 長期接觸石棉粉塵可以引起胸膜病變。石棉粉塵 一般呈長條形，極易穿破肺泡壁通過臟層胸膜而達(dá)到 壁層，刺激壁層胸膜導(dǎo)致纖維性變。 病理上為象牙白色、光滑和有結(jié)節(jié)性的改變，多 位于兩側(cè)側(cè)胸壁、心包膜和橫膈面，一般以增厚開始 ，繼而發(fā)生粘連，常常可以見到局限性胸膜斑塊，其 中很易見到石棉小體。 胸膜病變的X射線表現(xiàn)（一） 胸片上可見到局限性胸膜斑，彌漫性胸膜 增厚及胸膜腔積液。 局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚除肺尖和肋膈角外的厚 度大于度大于 5 5mm mm 的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜 斑塊斑塊。它多發(fā)生在兩側(cè)壁層胸膜、膈肌腱部胸 膜和心包膜。 胸膜病變的X射線表現(xiàn)（二） 當(dāng)X射線投照恰好在胸膜斑的切線位時，可 看到一條密度較高的光滑的帶狀影。多見于肋 膈角上方兩側(cè)側(cè)胸壁，需與軟組織影鑒別。 當(dāng)X射線投照不在胸膜斑的切線位時，在肺 野內(nèi)可看到不規(guī)則的斑片狀陰影。 胸膜斑亦可見于部分心緣和膈面，表現(xiàn)為 心緣不規(guī)則、膈肌的局限性僵直或小的圓形凸 起。 胸膜病變的X射線表現(xiàn)（三） 如病變累及廣泛，心包膜與壁層胸膜 嚴(yán)重增厚粘連，使心緣相當(dāng)部分顯示篷 亂，稱為“ “蓬發(fā)心蓬發(fā)心” ”。 胸膜斑及彌漫性胸膜增厚可發(fā)生鈣鈣 化化 ， 往往呈斑點狀、線狀和環(huán)狀影像, 分布可以較局限也可以很廣泛，并包裹 全肺。 胸膜病變的X射線表現(xiàn)（四） 彌漫性胸膜增厚彌漫性胸膜增厚 在一些較嚴(yán)重 的石棉肺胸片上能見到， 但也常常 見于非塵肺性胸膜病變。 胸膜病變的X射線表現(xiàn)（五） 胸膜斑厚度的測量胸膜斑厚度的測量是指胸膜斑陰影內(nèi) 側(cè)緣到側(cè)胸壁之間的距離。 胸膜斑長度的測量胸膜斑長度的測量是計算單側(cè)或兩側(cè) 多個胸膜斑長度之和。 胸膜病變的X射線表現(xiàn) (六) l接觸石棉粉塵的工人 l1）胸片表現(xiàn)總密 1，分布范圍達(dá)到1肺區(qū)或小陰影密集度 0/1 ，分布范圍達(dá)到2肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期. l2）胸片表現(xiàn)總密 1，分布范圍超過4肺區(qū)或總密2，分部范圍 達(dá)到4肺區(qū)，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面， 可診斷石棉肺貳 期. l3）胸片表現(xiàn)總密 3，分布范圍超過4肺區(qū)，如單個或兩側(cè)多個 胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其 部分顯示蓬亂， 可診斷石棉肺叁期. 肺紋理改變 肺紋理主要是肺血管的投影，從肺門 向肺野外延伸，由粗變細(xì)。 肺紋理增多增粗，并延伸至肺野外帶 。肺紋理扭曲、變形、移位、中斷呈棒 狀。 小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、 消失。 肺氣腫 彌漫性肺氣腫肺野透明度增高，紋理稀疏 、纖細(xì)；胸廓前后徑、橫徑增加，肋骨趨橫位， 肋間隙增寬，橫膈運動受限，低位。心膈角增大 。 小葉中心性肺氣腫以肺小葉為單位的透亮 增高，周邊的肺小葉可以正常。 疤痕旁性肺氣腫大陰影周圍環(huán)形透亮帶。 泡性肺氣腫多見于不規(guī)則小陰影，表現(xiàn)為 峰窩狀改變。 肺大泡 多發(fā)于塵肺晚期，好發(fā)于臟層胸膜下。 胸片表現(xiàn)為簿壁的圓形或橢圓形透光區(qū)， 亦可呈多房區(qū)，壁可完整或不完整。 重疊的肺大泡里可見索條狀間隔影，肺大 泡可突入縱膈形成膈疝，形成半圓形透光區(qū)。 較大的肺大泡可壓迫肺組織，肺紋理相互 靠攏使小陰影顯示更加密集。 如何判定為塵肺小陰影（一） 圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的 數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到若小陰影密集度達(dá)到 1 1 級時級時，則大概可以考慮為塵肺小陰影。 圓形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造 成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù) 目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位置 不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影 。 不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理 邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰 影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變。 動態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可 由少到多，形態(tài)由小到大，甚致可融合成大陰 影 總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵塵 肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、 病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實驗室檢查，病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實驗室檢查， 進(jìn)行綜合考慮。進(jìn)行綜合考慮。 如何判定為塵肺小陰影（二） 如何判定塵肺小陰影的形態(tài) 小陰影形態(tài)判定不正確是導(dǎo)致密集度 判定不準(zhǔn)確的重要原因之一，形態(tài)判定 必須對照標(biāo)準(zhǔn)片方能確定。 判定中容易出現(xiàn)的錯誤是形態(tài)為 p、s 的和q、t的判定。 如何判定塵肺小陰影的形態(tài) “p” 是小園形陰影，其直徑不