[育兒理論經(jīng)驗]皮膚護(hù)理.ppt

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 案例分析： 老人褥瘡嚴(yán)重死亡 醫(yī)院管理不周賠償22萬 n2009年10月，譚某入住萬明醫(yī)院，2009年11月，譚 某在房間內(nèi)摔倒骨折，住院時骶骨處生出一塊褥 瘡，因醫(yī)院護(hù)理不周，導(dǎo)致褥瘡數(shù)量增加，并終 因褥瘡、泌尿感染、腸道感染，引起心腎功能衰 竭，于2010年3月7日死亡 。 n譚某去世后，她的三個子女將北京萬明醫(yī)院告上 法庭，北京市第一中級人民法院判決萬明醫(yī)院賠 償死者家屬22萬余元。 案例2 n護(hù)理方法：先徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，修剪創(chuàng)面，先用3過氧 化氫溶液沖洗，后用09生理鹽水沖冼創(chuàng)面，然后填入海藻，海 藻可干燥創(chuàng)面，吸附創(chuàng)面的滲出物，造成創(chuàng)面缺氧環(huán)境，刺激上皮 細(xì)胞的生長和再生，有利于形成健康的肉芽組織，從而促進(jìn)褥瘡的 愈合。將創(chuàng)面填平后，用無菌紗布覆蓋，每日換藥2次。定時翻身 ，保持皮膚及床單位整潔、干燥。使用氣墊床減輕組織負(fù)荷，避免 使用氣圈，因氣圈的局部受壓會使血液循環(huán)受阻，進(jìn)而造成靜脈充 血與水腫。 n效果：3周后創(chuàng)面縮小至15cm 15cm，深度為05cm，4周后創(chuàng) 面愈合。 n女性，68歲，誤吸異物窒息致缺血缺 氧性腦病并呼吸哀竭，患者呈特殊昏 迷狀態(tài)，長達(dá)半年，入院時伴有褥瘡 感染，體溫在38-39之間，褥瘡部 位：骶尾部。瘡面潰爛有膿性分泌物 ，量多，呈黑色壞死樣，腥臭，面積 ：65cm 72cm，深度為3cm。 學(xué)習(xí)目標(biāo)： 一、掌握壓瘡的概念 二、了解壓瘡發(fā)生的原因 三、掌握壓瘡的好發(fā)部位 四、掌握壓瘡的分期與護(hù)理 五、掌握壓瘡的預(yù)防措施 Definition of pressure ulcer 壓瘡的定義 是局部組織長期受壓 血液循環(huán)障礙持續(xù) 缺血、缺氧、營養(yǎng)不良 而致軟組織潰爛和壞死 ，目前多稱壓力性潰瘍。 褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一 種嚴(yán)重并發(fā)癥。 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后 意識障礙 局部組織受壓過久 感覺障礙運(yùn)動障礙 癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制 使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適 老年人 身體瘦弱者 肥胖者 癱瘓者 意識不清者 服用鎮(zhèn)靜劑者 水腫病人 發(fā)熱病人 大小便失禁病人 疼痛病人 煩躁不安被約束病人 營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人 使用牽引、石膏、繃帶者 褥瘡的易發(fā)人群 褥瘡發(fā)生的原因和機(jī)理 （一）力學(xué)原因 1、壓力（pressure） 2、摩擦力（friction） 3、剪切力（shearing force） （二）潮濕 （三）全身營養(yǎng)不良 （一）局部組織長期受壓 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩 擦力和剪切力。 （1）垂直壓力：單位面積承受的壓力越大， 組織發(fā)生壞死所需時間越短。 摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā) 生的阻礙相對運(yùn)動的力。 剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn) 生進(jìn)行性的相對移位時所產(chǎn)生的力。 潮濕 （汗、大小便等） 皮膚浸漬、松軟 皮膚抵抗力下降 易感性增強(qiáng) 褥瘡 刺激皮膚 延緩傷口的愈合 年老體弱 長期消耗性疾病 惡病質(zhì)病人 消化吸收障礙者 營養(yǎng)不良 機(jī)體免疫力下降低蛋白血癥 大量消耗承受 壓力的脂肪墊 褥瘡易發(fā) （二）壓瘡的好發(fā)部位 n褥瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù) 、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突 處，以及皮膚皺褶處，以尾骶部最多 見，其次是踝、足跟等。 4、坐位 褥瘡的護(hù)理診斷 n皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指個體的表皮和真皮組織已有損害。 n潛在的皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)，但尚未引起 損害。 褥瘡的預(yù)防 “七勤一好”： 勤觀察 勤翻身 勤擦 洗 勤按摩 勤更換 勤整理 勤交班 營養(yǎng)好 勤交班 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 營養(yǎng)好 褥瘡的預(yù)防 勤交班 （六）加強(qiáng) 健康教育 褥瘡的預(yù)防 （四）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 1、預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理 （1）避免局部組織長期受壓 1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：間歇性減 除壓力。翻身間隔一般23小時，建立床頭翻身 記錄卡。 日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 13/4 8AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭 13/4 10AM平臥位局部皮膚無發(fā)紅趙蘭 13/4 12AM右側(cè)臥位良好趙蘭 13/4 1PM平臥位良好趙蘭 13/4 3PM左側(cè)臥位良好趙蘭 翻身記錄卡 姓名：王曉 床號：5 2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：在病人 的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使支持體 重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位 皮膚上所受到的壓力。 3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊要 適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端 皮膚顏色改變的情況。 補(bǔ)充：避免摩擦力和剪切力 1、平臥位如需抬高床頭，一般不應(yīng)超過 30度半臥位，為防身體下滑 2、病人翻身、更衣、給便盆時，避免拖 、拉、推等動作。 （2）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 1）保持皮膚清潔干燥 2）不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚。 （3）促進(jìn)局部血液循環(huán) 1）手法按摩 分為全背按摩和受壓處局部按摩。 注意：如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩。 核對解釋 翻身觀察 溫水擦背 按摩背部 局部按摩 擦干穿衣 取位墊枕 整理記錄 按摩至肩部時 用力稍輕 2）電動按摩器 3）紅外線燈照射 （4）增進(jìn)營養(yǎng)的攝入 給以高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物 質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍的愈合 。 （三）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) n淤血紅潤期 n炎性浸潤期 n潰瘍期 為壓瘡的初期。 受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚 表現(xiàn)為紅、腫、 熱、麻木或有觸痛。 為可逆性改變。 1、瘀血紅潤期 2、炎性浸潤期 如紅腫部位繼續(xù)受壓，局部靜脈瘀血。 表現(xiàn)為局部皮膚紫紅色，皮膚因水腫而變 薄，可出現(xiàn)水泡，有疼痛感。 3、潰瘍期 局部瘀血至血栓形成。 淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染 后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成。 壞死潰瘍期：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊 及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥。 2、發(fā)生壓瘡的局部治療和護(hù)理 （1）淤血紅潤期 護(hù)理原則：去除危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā) 展。 a.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物 的刺激。 b.改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增 強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 （2）炎性浸潤期 護(hù)理原則：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。 a.小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸 收。 b.大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不必 剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。 c.可用紅外線、紫外線照射療法。 大水泡：消毒皮膚抽水泡內(nèi)滲液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 無菌紗布覆蓋 （3）潰瘍期 1）淺度潰瘍期：保持局部清潔干燥。 可用鵝頸燈照射，也可用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡 面治療。 2）壞死潰瘍期：清潔瘡面，去除壞死組織， 保持引流通暢 ，促進(jìn)愈合。 a.可用生理鹽水、0.02%呋喃西林、1：5000高錳酸鉀清洗瘡 面，再用無菌凡士林紗布包扎，12天更換一次 b.還可用甲硝唑濕敷或用生理鹽水清洗瘡面后涂以磺胺嘧啶 銀、呋喃西林治療 c.潰瘍較深者，用3%過氧化氫沖洗，防止厭氧菌感染。 d.采用活血去腐生肌的中草藥治療 e.紅外線燈照射或局部高壓氧治療 褥瘡的治療和護(hù)理 潰瘍期控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長 (1)清除壞死組織清創(chuàng)術(shù) （2）治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、抗生素 （3）防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料 （4）促進(jìn)褥瘡愈合 （5）皮瓣移植 藥物應(yīng)用 物理治療 藥物名稱使用方法作 用 多抗甲素液清創(chuàng)后使用， 加燈烤，濕敷 免疫增強(qiáng)劑，刺激增強(qiáng)免疫 功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù) 磺胺嘧啶銀 霜 清創(chuàng)，H2O2沖 洗后涂藥 清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細(xì) 菌數(shù)，促進(jìn)新鮮肉芽生長 DuoDerm( 多美膚）水 解膠敷料 清潔傷口后涂 抹患處 使傷口保持濕潤，促進(jìn)壞死 組織自溶，加速傷口愈合 貝復(fù)劑 清創(chuàng)后噴于患 處，或噴濕紗 布后敷患處 細(xì)胞生長因子，促進(jìn)毛細(xì)血 管再生，改善局部血循，加 速創(chuàng)面愈合 中藥（生肌散 、 甲黃膜等） 濕敷或涂或噴 于患處 清熱解毒，活血化淤，祛腐 生肌收斂 利福平膠 囊粉 清潔創(chuàng)面后外 敷患處 抗生素局部用藥，防止創(chuàng)面 感染 中藥(生肌散 .甲黃膜等) 雞蛋內(nèi)膜覆蓋 白糖包扎封閉粘貼 氧療 高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入 氦-氖激光照射 紅外線照射 冷光紫外線照射 促進(jìn)褥瘡愈合的物理療法 純氧治療的作用： 1、抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長： 2、提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局 部組織有氧代謝； 3、利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂， 有利于愈合 褥瘡的治療和護(hù)理 痊愈 褥瘡 蛋白質(zhì)丟失 低蛋白血癥 蛋白質(zhì)消耗 感染 侵入血循 侵入骨、關(guān)節(jié) 敗血癥、膿毒敗血癥 骨髓炎、關(guān)節(jié)積膿 外科手術(shù) 死亡 疤痕愈合 褥瘡的結(jié)局及合并癥 3、健康教育 習(xí) 題 1.導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的最主要的原因是 ( ) A.局部組織受壓過久 B.皮膚水腫 C.皮膚受潮濕摩擦刺激 D.皮膚營養(yǎng)不良 E.皮膚破損 2. 半坐臥位時患者最易發(fā)生壓瘡的部位是 ( ) A.骶尾部 B.枕骨粗隆 C.肩胛部 D肘部 E.足跟 3. 壓瘡的易發(fā)部位不包括 ( ) A.坐位-坐骨結(jié)節(jié) B.仰臥-骶尾部 C.頭高足低位-足跟部 D. 側(cè)臥-髖部 E.俯臥-腹部 4.對不能翻身的患者，護(hù)理人員應(yīng)幫其做到 ( ) A.每半小時翻身一次 B.每23小時翻身一次 C.45小時翻身一次 D.每5小時翻身一次 E.30分鐘翻身一次 5.壓瘡瘀血紅潤期的主要特點(diǎn)是 ( ) A.局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛 B.皮下產(chǎn)生硬結(jié) C.局部組織壞死 D.表皮有水泡形成 E.淺表組織有膿液流出 6.受壓處局部按摩時，下列哪項是錯誤的 ( ) A. 蘸少許50%酒精于手上 B. 發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅應(yīng)用掌心按摩 C. 作壓力均勻的環(huán)行按摩 D. 由輕到重，由重到輕 E.每次 3 5 分鐘 7.發(fā)生褥瘡的患者如病情許可，可給予 ( ) A.高蛋白，高膳食纖維 B.高蛋白，低膳食纖維 D.高蛋白，高維生素 D.低蛋白，高膳食纖維 E.高蛋白，低維生素 n分析病例，選擇下列習(xí)題的正確答案： n周先生，62歲，因心力衰竭在家臥床已三周 ，近日尾骶部疼痛，家庭病床的護(hù)士仔細(xì) 觀察后認(rèn)為是炎性浸潤期壓瘡。 1、支持其判斷的典型表現(xiàn)是： A、患者主訴尾骶部疼痛、麻木感 B、局部皮膚發(fā)紅、水腫 C