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醫(yī)師資格信息補(bǔ)錄申請表姓 名 性別粘貼小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)身份證號碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話取得醫(yī)士或醫(yī)師職稱的專業(yè)技術(shù)資格證書時間執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)申請內(nèi)容醫(yī)師資格信息補(bǔ)錄 其他變更身份證號碼 變更姓名需變更的姓名或身份證號變更后姓名或身份證號學(xué) 習(xí) 簡 歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)畢、結(jié)業(yè)學(xué)歷證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單 位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人原醫(yī)師資格級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別： 臨床 中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）口腔 公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號： 申請人簽名： 年 月 日單位意見負(fù)責(zé)人：公章年 月 日所在地地市級衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人：公章年 月 日備注：附件2： 醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請表姓 名性別粘貼小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話補(bǔ)辦、換發(fā)原因損毀 其他 遺失，已于 年 月 日在 刊登遺失證書作廢聲明 原醫(yī)師資格級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別： 臨床 中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）口腔 公共衛(wèi)生執(zhí) 業(yè) 范 圍：原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號： 申請人簽名： 年 月 日單位意見負(fù)責(zé)人：公章年

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