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正確認識低血糖 主要內(nèi)容 3 3 2 4 1 3 低血糖概述 低血糖危害 低血糖應(yīng)對 低血糖分類 五駕馬車: 運動治療 飲食治療 藥物治療 血糖 教育 血糖監(jiān)測 糖尿病糖代謝的控制目標(biāo)（ mmol/L） 較好一般較差 空 腹4.4-6.17.07.0 非空腹4.0-8.010.010.0 控制血糖可降低糖尿病并發(fā)癥 微血管并發(fā)癥 心肌梗死 HbA1c 37% 14% 糖尿病 相關(guān)的死亡 21% 1% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412. 什么是低血糖 定義： 指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體 征這一生理或病理狀況。 低血糖癥及低血糖的定義 定義低血糖癥的血糖界限值： 非糖尿病患者低血糖1： 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖2： 3.9mmol/L 新生兒低血糖： 2.2mmol/L 低血糖癥（Whipple三聯(lián)征） (1)低血糖臨床癥狀 (2)血糖水平降低 (3)補糖后癥狀緩解 1. 第7版內(nèi)科學(xué)教科書 2.ADA低血糖工作組2005年報告 低血糖病理生理 腦細胞所需能量來自血糖，需6g葡萄糖/小時 血糖低于4.6mmol/L, 胰島素分泌抑制 血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加，交感神經(jīng)興奮 血糖低于2.5-2.8mmol/L 大腦皮層抑制 皮層下中樞，基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng) 延髓 怎么會出現(xiàn)低血糖？ 葡萄糖儲存于肝臟中，當(dāng)血液中血糖低的時候，肝 臟就會釋放肝糖原，轉(zhuǎn)化為葡萄糖。 糖尿病患者，低血糖引起的肝糖原反射會受損；特 別是使用了胰島素或某些口服降糖藥后，血糖不容 易回復(fù)到正常水平,出現(xiàn)低血糖。 低血糖癥血糖值低于3.9mmol/L,患者同 時有臨床癥狀和體征 無癥狀性低血 糖 血糖值低于 3.9mmol/L,患者 沒有 臨床癥狀和體征 低血糖反應(yīng)患者有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀 和體征，但血糖值不低于 3.9mmol/L 低血糖的分類 低血糖的癥狀 輕度：饑餓感、虛弱、乏力. 中度：頭昏、頭暈、出冷汗、心慌、面色蒼 白、心動過速、惡心、嘔吐、手抖、視物模 糊. 重度：出現(xiàn)精神、行為異常、抽搐、嗜睡以 至危及生命而死亡. 少數(shù)患者以全身不適、頭痛、惡心、口唇麻 木等非特異癥狀。 低血糖的臨床癥狀 低血糖的危害 低血糖減少對腦細胞的供能，多次反復(fù)的低血糖可 使腦細胞受到損害，使記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，甚至 癡呆; 低血糖使糖尿病患者，特別是老年患者，心臟的 供能、供氧受到阻礙而產(chǎn)生心律紊亂，甚至急性心肌 梗塞; 低血糖可造成意外事件的發(fā)生，如跌倒、摔傷。 一步之遙 低血糖與缺血性腦血管病 短暫性腦 缺血發(fā)作 腦梗死 低血糖 嚴重低血糖 可逆 縱向 橫向 反復(fù) 次數(shù)少 反復(fù) 次數(shù)多 不可逆 來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編) 低血糖-“心”“神”之外的危害 其他 精神負擔(dān) 腎臟 眼睛 低血糖 危害 低血糖帶來的負面情緒 對低血糖的恐懼 應(yīng)激和焦慮 低血糖影響糖尿病 患者生活中的各個 方面：包括工作、 駕駛、旅行等等 進一步加重自主神經(jīng)衰竭 來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編) 低血糖的誘因 運動過量； 飲酒過度，尤其是空腹飲酒； 情緒不穩(wěn)或驟變； 肝腎功能不全，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥物的清 除率降低； 合并其他疾病或狀況時，如腎上腺、 甲狀腺或垂體功能減退，妊娠等。 與口服藥物相關(guān)的因素 磺脲類藥物：如格列苯脲、格列 齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格 列美脲 格列奈類藥物：如瑞格列奈、那 格列奈 胰島素治療 胰島素治療過程中的發(fā)生低血糖的原因 1.劑量過大 是引起低血糖最常見的原因. 2.應(yīng)激因素去除后未及時調(diào)整劑量. 3.注射部位胰島素的吸收改變. 4.胰島素抗體形成.注射不純的胰島素易產(chǎn)生抗體并與以 后注射的胰島素結(jié)合使其半衰期延長，致糖尿病病情不穩(wěn) 定. 5.進食減少或延遲進食 6.空腹飲酒 乙醇可抑制肝臟葡萄糖輸出. 7.加大運動量或變更運動時間. 8.合用具有降糖藥物如磺胺類或水楊酸類藥 物，青霉素等。 特殊類型低血糖 夜間低血糖 1、胰島素的分泌曲線不同，低血糖發(fā)生的時間不同 2、應(yīng)用長效(低精蛋白)胰島素劑量過大或注射時間 過早，注射后的高峰時間在612小時，恰好在夜間 胰島素需要的低谷，所以在凌晨13小時易發(fā)生低血 糖。 3、夜間低血糖也可發(fā)生于晚餐前服用過量的中、長 效磺酰脲類降糖藥。 備注：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生 生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持數(shù)小時而不驚 醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死. 夜間發(fā)生的低血糖的預(yù)防： 如果患者睡前血糖水平低于5.06.0mmol/L, 則 表明患者有可能在睡前需要加餐。 酒精后低血糖 包括2種情況： 餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時發(fā)生 機理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥：飲酒后8-12小時發(fā)生 機理：見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭， 且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。 胃大部切除術(shù)后低血糖 又稱滋養(yǎng)性低血糖 機理：進食后胃排空太快，糖吸收迅速，于30-60分鐘內(nèi)達高峰， 刺激胰島素過量釋放，餐后2小時左右出現(xiàn)低血糖，急性低血糖。 治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進食消化慢的糖類 （碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。 備注： 鑒別傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負荷通過胃腸引起體液迅速移動，發(fā)生 在餐后15-25分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。 低血糖的分級 輕度：血糖低于3.9mmol/L，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸 ，可自行緩解。 中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手 抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。 重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中 樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、 胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 輕度低血糖的處理 1.輕度低血糖：血糖低于3.9mmol/L,患者出現(xiàn)空腹感、惡心、想吐 、心悸、出汗等，囑患者進食含有15克碳水化合物的食物或含糖飲 料。 2.囑患者服用含糖食物后15-20分鐘，觀察癥狀是否緩解，再次監(jiān) 測血糖。 3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次進食含有15克碳水化合物的食 物。每隔15到20分鐘重復(fù)治療并監(jiān)測血糖，直到血糖3.9mmol/L。 備注：含有15克碳水化合物（ 1份碳水化合物食物，在15分鐘內(nèi)能把血糖提 升2.8-4.2mmol/L）的食物舉例，包括：3片葡萄糖咀嚼片、飲料125ml( 杯)或果汁、蘇打餅干3塊、2湯匙（20克）蜂蜜、糖漿或果凍。 輕度低血糖的處理 4.進食后引起的血糖升高的反應(yīng)較為短暫，建議患者在血糖水平 回到正常范圍后，再吃些碳水化合物。 5.應(yīng)用長效胰島素或長效磺脲類藥物造成的低血糖往往不易恢復(fù) （尤其時在腎功能不全的患者），常需持續(xù)靜脈輸入葡萄糖，并 觀察24-48小時的血糖。 6.低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為 主的食品。 中度低血糖的處理 中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困難、注意力不集中、復(fù)視、 協(xié)調(diào)能力差、疲乏、精神錯亂、易怒等 處理原則： 1、絕對臥床休息； 2、快速補充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時補糖將使癥狀完全 緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強調(diào)在低血 糖發(fā)作的當(dāng)時，服用20克碳水化合物，選擇易嚼碎并且容易吞咽 的食物最好選用葡萄糖片；或者立即給予任何含糖較高的物質(zhì)。 重度低血糖的處理 重度低血糖：低于1.7mmol/L,意識消失、行動異常（如癲癇或痙攣） 處理原則 立即靜脈推注50%葡萄糖60ml是嚴重低血糖搶救最常用和有效的方法 。 若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志 可立即清醒。 此時，如果沒有靜脈推注葡萄糖，而是選用碳水化合物，其攝入總量 必須等同于30克碳水化合物。 如何預(yù)防低血糖？ 1.監(jiān)測血糖，及早發(fā)現(xiàn)低血糖，熟悉低血糖的癥狀以及 自我處理低血糖的方法 2.飲食定時定量，戒酒或少量飲酒 3.按醫(yī)護人員的指示用藥，胰島素注射時劑量要準(zhǔn)確 4.外出時，隨身攜帶糖尿病卡、少量糖和食物 5. 預(yù)防夜間低血糖： 如果睡前血糖水平低于 6- 7mmol/L ： 可在睡前適當(dāng)加餐 減少晚飯前或睡前胰島素劑量 加強夜間血糖監(jiān)測 6.合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等時，應(yīng)積極治療合并癥，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整糖尿病 用藥 7.如果低血糖持續(xù)或頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及早就醫(yī). 如何避免使用胰島素時出現(xiàn)的低血糖？ 1. 從小劑量開始使用，密切的監(jiān)測血糖， 逐漸調(diào)整胰島素的用量，使胰島素 的用量逐漸的達到既能將血糖控制滿意，又不至于出現(xiàn)低血糖的合適劑量 。 2. 注射胰島素后一定要按時進餐，進餐量和活動量也要固定 ，如果注射胰島 素后不按時進餐，或者在注射胰島素后進行劇烈的運動，都可能出現(xiàn)低 血糖。 3. 對于注射胰島素的病人一定要隨身攜帶糖果 、餅干等食品，以便在出現(xiàn)低 血糖反應(yīng)時能及時進行自我救治。 使用胰島素會額外增 加低血糖風(fēng)險嗎？ 如何預(yù)防低血糖 合理飲食，主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。流質(zhì)吸收快，餐后 血糖升高快，維持時間短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物 吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時間長。 避免飲酒，尤其是空腹飲酒。啤酒 350ml/日,葡萄酒 150ml/日, 低度白酒 45ml/日 合理運動，最好在飯后 1小時運動，有條件的，可在運動前、中、 后監(jiān)測血糖，以便緩解不同運動形式和運動量可以降低血糖的程 度，如果血糖5.5mmol/L ，應(yīng)停止運動，及時進食。 采用降糖藥與胰島素治療的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑正確用藥，監(jiān)測血糖， 與醫(yī)生溝通自己低血糖的現(xiàn)象，以便醫(yī)生了解您用藥后的反應(yīng)， 謹慎調(diào)整劑量。 病例討論 1 趙 女 50 歲 退休 住院號 xxxx 入院時間： 2013.10.31 ， 主訴因發(fā)現(xiàn)血糖升高 3 年，雙下肢 瘙癢 1年，血糖控制不佳 1 個月收入院。患者自訴 自診斷糖尿病之日起，規(guī)律服用降糖藥、嚴格控制 飲食?；颊咦栽V曾經(jīng)有低血糖癥狀，表現(xiàn)為乏力、 大汗、心悸，但未測血糖，自行口服糖2 塊升糖，約 50 分鐘后癥狀緩解。 病例討論 2 王 男 45 歲 教師 住院號 xxxx 入院時間： 2013.11.31 ,主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高11 年，血糖控制 不佳半月個月收入院?；颊咦栽V自診斷糖尿病之日 起，規(guī)律服用降糖藥、嚴格控制飲食?；颊咦栽V曾 經(jīng)將胰島素注射到大腿上,下樓梯買飯，出現(xiàn)低血 糖癥狀，表現(xiàn)為乏力、大汗、心悸，測血糖2.9mmol/L 自行口服巧克力2塊；后又進食餅干1包，約30分 鐘后癥狀稍緩解。 不同食物引起血糖升高速度不同 葡萄糖蜂蜜白糖水可樂果汁葡萄 干牛奶冰激凌巧克力 備注：巧克力不作為低血糖時急救首選食品，因為其中的脂肪會減緩葡萄 糖的吸收而使血糖回升緩慢。 病例討論 3 孫 男 82 歲 教師 住院號 xxxx 入院時間： 2014.01.31 ，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高20 年，血糖控制 不佳半月個月收入院。患者自訴自診斷糖尿病之日 起，規(guī)律服用降糖藥?；颊咦栽V前日測隨機血糖， 為3.2mmol/L ，主訴無明顯癥狀，自行口服餅干2 塊，約30分鐘復(fù)測血糖為7.2mmol/L 。 隨身攜帶“信息卡”和高糖食物 DM相關(guān)性低血糖大家族 低血糖，還有多少被我們忽略了 無意識性 低血糖夜間低血糖 自發(fā)性低血糖仍在探索 早期糖尿病反 應(yīng)性低血糖 蘇木杰現(xiàn)象 黎明現(xiàn)象 “ 一次嚴重的醫(yī)源性低血糖一次嚴重的醫(yī)源性低血糖 或由此誘發(fā)的心血管事件可或由此誘發(fā)的心血管事件可 能會抵消一生維持血糖在正能會抵消一生維持血糖在正 常范圍所帶來的益處常范圍所帶來的益處 ” Philp E Cryer Irene E. 及 Michael M. Karl 醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授 提問！ 如何預(yù)防低血糖? 回答！ 飲食用藥，定時定量 戒酒 熟悉低血糖的癥狀，及時自救 監(jiān)測血糖，及早發(fā)現(xiàn) 隨身攜帶糖和食物 睡前血糖低，適當(dāng)加餐 低血糖持續(xù)或頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及早就醫(yī) 選擇題一 血糖濃度小于（ ）為糖尿病患者低血