肝性腦病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)ppt演示課件

.,1,肝性腦病 Hepatic encephalopathy,.,2,一、概述,肝性腦病又稱肝性昏迷是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。 門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，大量門靜脈血繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨升高，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。 亞臨床/隱性肝性腦?。簝H電生理、智力試驗(yàn),.,3,二、病因,1.肝硬化：病毒性肝炎后肝硬化（最主要） 2.門體分流術(shù) 3.重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 4.原發(fā)性肝癌、妊娠急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染,暴發(fā)性 肝功衰竭,.,4,三、誘因,1、上消化道出血 2、大量排鉀利尿 3、放腹水 4、高蛋白飲食 5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥,6、低血糖 7、便秘 8、尿毒癥 9、外科手術(shù) 10、感染,.,5,四、發(fā)病機(jī)制,各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）,毒性代謝產(chǎn)物,氨中毒、氨基酸代謝失衡,干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂,表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭 門體側(cè)支循環(huán),體循環(huán),入腦,.,6,發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說,1、氨中毒學(xué)說 2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,.,7,GABA （抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）,體循環(huán),GABA/BZ復(fù)合體,入腦,神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制,繞過肝臟,.,8,氨的形成和代謝,腸道：尿素，蛋白質(zhì)分解 腎：谷氨酰胺分解 骨骼?。哼\(yùn)動(dòng),NH3,入血,PH6 H+,NH4+ 糞便排泄,PH6,代謝,1.入肝鳥氨酸循環(huán)尿素（大部分） 腎 2.腦、肝、腎利用谷氨酸、谷氨酰胺 3.腎尿素、銨鹽排出 4.肺呼出,產(chǎn)生,.,9,肝性腦病時(shí)血氨增高原因,1.血氨產(chǎn)生過多：攝入大量高蛋白或藥物 2.血氨清除不足：肝、ATP、鳥氨酸循 環(huán)障礙 3.門體分流：繞過肝臟，直接進(jìn)入體循環(huán),.,10,血氨增高的后果,影響腦的能量代謝： 干擾三羧酸循環(huán) 消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成腦的能量供應(yīng)不足 腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足睡眠覺醒障礙 改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度： NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng) 谷氨酰胺增多腦水腫 谷氨酸減少抑制大腦興奮性,.,11,支鏈,芳香,.,12,芳香,支鏈,.,13,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,內(nèi)容：肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞障礙昏迷,.,14,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲腎上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羥苯乙醇胺 octopamine,【正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)】,.,15,五、臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電正常 昏迷前期：意識(shí)模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電異常 昏睡期： 嚴(yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫 （）； 腦電異常 昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（） 腦電明顯異常；,.,16,六、輔助檢查,1、血氨：正常值：2060umol/L 慢性（升高）急性（正常） 2、腦電圖檢查（典型改變：節(jié)律變慢）有診斷和判斷預(yù)后的價(jià)值 3、心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力 4、影像學(xué)檢查：CT、MRI，急性腦水腫，慢性腦萎縮,.,17,七、診斷依據(jù),1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷 3、肝性腦病的誘因 4、明顯肝功損害/血氨增高 5、撲翼樣震顫 6、腦電改變,.,18,八、治療要點(diǎn),1、清除誘因治療上消血，避免大量放腹水 2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 4、其他對(duì)癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液 5、肝移植,.,19,減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量 灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸 抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸,.,20,促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 降氨藥物 支鏈氨基酸六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸） GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼 人工肝血液灌流，清除毒物,谷氨酸鉀/鈉； 精氨酸； 門冬氨酸鳥氨酸（雅博思）,.,21,九、預(yù)后,誘因明確者 肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者,腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差 暴發(fā)性肝功能衰竭者,好,差,.,22,護(hù)理評(píng)估,誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),.,23,護(hù)理診斷,意識(shí)模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。,.,24,護(hù)理措施,意識(shí)模糊: 1)嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。 2）加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。 3）去除和避免誘發(fā)因素 4）合理飲食 5）用藥護(hù)理 6）昏迷病人的護(hù)理,.,25,避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。 避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。 防止感染 禁止大量輸液 保持大便通暢，防止便秘。 積極預(yù)防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,.,26,發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。 神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。,.,27,應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。 應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。 乳果糖應(yīng)用時(shí)從小劑量開始。 服用新霉素不宜超過1個(gè)月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測(cè)。 大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。,.,28,病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。 作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,.,29,評(píng)價(jià),去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷 照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃 其他護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。 活動(dòng)無耐力：與肝功減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。,.,30,保