護理不良事件12ppt課件

質(zhì)控科 2013年 9月25日,護理不良事件,主要內(nèi)容,事件定義 事件分級 事件分類 原因分析 報告系統(tǒng),背景,2002年8月國家衛(wèi)生部頒發(fā)了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。 衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動指南中明確要求各衛(wèi)生機構(gòu)積極上報不良事件。 中國醫(yī)院協(xié)會【CHA】自2006年開始連續(xù)3年在患者安全目標中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報系統(tǒng)。,患者安全世界性重要議題,醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）。,是指患者在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，凡在住院期間發(fā)生的跌倒、給藥錯誤、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,一、護理 不良事件,YOUR SITE HERE,Text 2,二、不良事件等級,級事件,隱患事件,警告事件,不良事件等級劃分,級事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然過程中造成永久性功能喪失。 級事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 級事件雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,護理過程中未 能防范的差錯 或設(shè)備故障造 成的傷害。,不可預(yù)防的不良事件,可預(yù)防的不良事件,正確的護理 行為造成的 不可預(yù)防的 傷害。,三、護理不良事件的分類,護理不良事件的分類（50項）,用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。 輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。 預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。 醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。 其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。,新增護理不良事件5項,1.接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。 2.一般情況下不消毒分娩。 3.產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當致傷口出血者。 4.產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi) 5.病歷丟失。,四、不良事件發(fā)生的原因,引發(fā)護理不良事件的四個基本要素,護理不良事件,違反操作規(guī)程,責任心不強,不遵守規(guī)章制度,技術(shù)水平低,原 因 分 析,查對制度不嚴,不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,藥品管理混亂,不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程、護理分級制度,不嚴于職守，責任心不強，缺乏經(jīng)驗,護士消極倦怠，與醫(yī)生、患者 缺乏交流,護理不良事件的注重點,鼓勵上報,重視系統(tǒng)改進而非個人咎責，重視查找根本原因，均有利于自覺上報,分析 根本原因,轉(zhuǎn)變 管理理念,降低發(fā)生率,分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因,最終目標,積極完善不良事件上報制度,五、護理不良事件報告制度,1.在護理活動中嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律，行政法規(guī)，規(guī)章和診療護理常規(guī)，減少和防范護理不良事件的發(fā)生。 2.發(fā)生不良事件后，根據(jù)發(fā)生不良事件情節(jié)輕重、事件分類逐級報告： （1）嚴重不良事件（.級），當事人立即報告護士長、科主任，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，報告時限不超過15分鐘；于13日內(nèi)OA上報護理部。 （2）一般不良事件（ . 級），當事人及時報告護士長，護士長24小時內(nèi)報告護理部，于7日內(nèi)OA上報護理部。,護理不良事件報告制度,3.發(fā)生不良事件后，應(yīng)及時評估事件發(fā)生后的影響，并積極采取補救措施，盡量減少或消除不良后果。 4.發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 5.發(fā)生護理不良事件后護士長及時組織科內(nèi)討論、分析事件發(fā)生的原因并制定改進措施，同時要確定事件的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)輕重，提出處理意見。 6.發(fā)生不良事件當事人和護士長要及時填寫“護理不良事件報告表”，一式兩份，一份報護理部，一份留科室。,護理不良事件報告制度,7.護理部定期組織醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會召開護理不良事件分析討論會，尋找護理質(zhì)量和安全方面存在的問題，減少以后意外事件的發(fā)生。 8.對發(fā)生不良事件主動報告者，酌情給予獎勵，未造成不良后果的事件無懲罰；發(fā)生不良事件的科室或個人，不按規(guī)定上報，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)按情節(jié)輕重給予處理。 9.對重大的護理不良事件按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定報告和處理。,護理不良事件報告的意義,從錯誤中學習是患者安全的第一步 通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障患者安全。 不良事件是挖掘錯誤的重要資源 不良事件的報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護理安全系統(tǒng)安全水平，促進主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。 主動報告是錯誤浮出水面的重要途徑 不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。,護理不良事件主動報告的作用,1、實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件發(fā)生，提高病人滿意度。 2、不良事件管理增強了護士風險防范意識，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。 3、應(yīng)用不良事件主動報告制度后，可以及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區(qū)的自查與互查，有效規(guī)范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。,護理不良事件主動報告的作用,4、護士的學歷及工作年限對于有效實施護理不良事件主動報告有相當大的關(guān)系，應(yīng)提高護士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強年輕護士的安全文化理念和知識的培訓(xùn)。 5、作為一種科學的管理模式，其目的再有建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進系統(tǒng)錯誤，而不是處罰當事護士和當時科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報告系統(tǒng)。,報告形式,口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情 人員立即向護士長、科主任、總值班、 護理部口頭報告事件情況。 ,書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告表上報護理部。,網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護理不良事件報告表電子表格，以電子郵件形式報告。,六、醫(yī)療（護理）不良事件報告的原則,1、級和級事件屬于強制性報告范疇 應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定 2、 級、級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，其特點： 自愿性 保密性 非處罰性 公開性,七、不良事件報告與處理流程,評估,發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。,采取補救措施,1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。,2、妥善保管有關(guān)證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀。,3、安撫患者，維持科室秩序，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展。,逐級上報,1、報告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。 2、報告內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報告人等。 3、報告時間：嚴重的不良事件，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關(guān)部門報告，于13日內(nèi)OA上報護理部；一般不良事件24小時內(nèi)報護理部，于7日內(nèi)OA上報。,發(fā)生不良事件,討論分析 填寫不良事件報告,1、嚴重不良事件發(fā)生后13日內(nèi)、一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。 2、填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室。,記錄,事實經(jīng)過、原因及后果等。,持續(xù)改進,1、科室組織質(zhì)控