膽囊肝膽：膽囊炎病歷模版

膽囊炎姓名 性別 年齡 歲 籍貫 省 縣（市） 民族 族 住址 婚姻 婚 工作單位 職業(yè) 入院日期 年 月 日 時 病史陳述者： 可靠程度：主訴：反復右上腹痛 年現(xiàn)病史：患者于入院前 年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無關(guān)，癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來腹痛反復發(fā)作，尤以飲食不當后容易誘發(fā)，入院前 年腹痛加重，行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復發(fā)作，為求徹底治療遂來我院，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來常覺口苦，無全身皮膚黃染病史，飲食正常，精神好，大小便正常，體重無明顯改變。既往史：患者否認有高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等慢性病史，否認急慢性傳染病史，無外傷史，無手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血病史。預防接種史不詳。個人史：生于本地，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)，生活習慣良好，無不良嗜好，否認冶游史及性病史。月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡 歲，經(jīng)期 天，周期 天，末次月經(jīng)時間 ，經(jīng)量不多，無痛經(jīng)病史。 歲結(jié)婚，育有 子 女。家族史：無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，未見出血點、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動節(jié)律，無反常呼吸，雙側(cè)觸覺語顫相同，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖波動不彌散，心界不大，心率 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見?？茩z查。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形，活動良好。生理反射存在，病理反射未引出。外科情況腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎首次病程記錄患者 男， 歲 ，漢族，已婚， 省 縣人，現(xiàn)住 鄉(xiāng) 村，主訴“反復右上腹痛 年”， 門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科。 患者于入院前 年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無關(guān)，癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來腹痛反復發(fā)作，尤以飲食不當后容易誘發(fā)，入院前 年腹痛加重，行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復發(fā)作，為求徹底治療遂來我院，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科。患者自發(fā)病以來常覺口苦，無全身皮膚黃染病史，飲食正常，精神好，大小便正常，體重無明顯改變。體格檢查T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，未見出血點、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。心肺體查未見異常體征。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形，活動良好。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎診斷依據(jù);1,反復反復右上腹痛 年2.查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。3.彩超：鑒別診斷：1. 胰腺炎：該病可出現(xiàn)上腹痛，惡心嘔吐及麻痹性腸梗阻癥狀，查體壓痛位于上腹偏左處，血尿淀粉酶升高，彩超或CT可診斷，故不考慮。2. 消化性潰瘍穿孔：該病早期為上腹痛，隨病