損失補償原則案例.doc

【案例1】 意外傷害醫(yī)療保險是人身保險還是財產保險? 原告李思佳，女，1994年1月12日出生。 被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司（以下簡稱人壽保險西陵支公司）。 2003 年5月7日，原告李思佳的母親所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告處為原告購買“學生、幼兒平安保險”一份（該保險保險期間為1年，附加有意外傷害醫(yī)療保險），并按規(guī)定交納了保險費。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費1313.90元。因原告在另一家保險公司（泰康人壽保險公司）購買的四季長樂終生分紅人身保險亦附加有意外傷害醫(yī)療保險。因此，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費發(fā)票原件等相關資料到該公司要求理賠，該公司依保險合同為原告賠付醫(yī)療保險金1263.90元（實際支付的醫(yī)療費1313.90元免賠額50 元）。之后，原告持醫(yī)療費發(fā)票復印件等相關資料到被告處索賠，被告不予理賠。 同時，被告庭審時提供的國壽學生、幼兒平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款第三條第一項載明：被保險人在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司認可的醫(yī)療機構診療所支出的、符合當地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內，按80%的范圍內給付醫(yī)療保險金。 【審理】 湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院認為：本案爭議的焦點為意外傷害醫(yī)療保險是人身保險，還是財產保險。中華人民共和國保險法中所稱保險包括財產保險和人身保險兩大類。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。原告在被告處投保的“學生、幼兒平安保險”是對被保險人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險人按約定給付保險金的保險；其附加的意外傷害醫(yī)療保險，亦是以被保險人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險，其性質應屬人身保險。因此，被告應按照保險法中關于人身保險合同的賠付原則支付原告保險金。被告關于該附加保險是一種財產性質的保險，應適用損失補償原則理賠的答辯觀點無法律依據，不予采納。根據中華人民共和國保險法第十條、第十四條、第二十三條、第五十二條的規(guī)定，判決1被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司給付原告李思佳醫(yī)療保險金1011.12元（1313.90元50）80%.2、訴訟費100元，由被告人壽保險西陵支公司負擔。 一審宣判后，人壽保險西陵支公司不服，上訴至湖北省宜昌市中級人民法院。 二審法院認定事實同一審。二審法院認為：本案爭議的焦點為李思佳購買的意外傷害醫(yī)療保險是財產保險，還是人身保險？中華人民共和國保險法第五十二條規(guī)定，人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。根據中華人民共和國保險法第九十二條第二款的規(guī)定，意外傷害保險劃分在人身保險之中，屬人身保險業(yè)務的范疇。本案李思佳要求保險公司理賠其意外傷害住院的醫(yī)療費，人壽保險西陵支公司以李思佳意外傷害醫(yī)療保險屬財產保險為由拒絕無法律依據。由于人身保險的保險標的是人的生命或身體，人的生命是無價的，不能用金錢來衡量。因此人身保險合同的給付性決定了保險人不應限制投保人的投保金額，也決定人身保險可以重復投保，保險人應按不同的保險合同分別給付保險金，不適用損失填補原則。上訴人以被上訴人未提供醫(yī)療費票據原件而不予理賠之上訴理由不能成立，因上訴人對李思佳發(fā)生保險事故的事實并不否認。依照中華人民共和國民事訴訟法第一百五十三條第一款之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。【思考】 1.醫(yī)療費用保險是否適用損失補償原則？ 2. 意外傷害醫(yī)療保險是財產保險，抑或是人身保險之爭與立法采取人身保險與財產保險的分類有何關聯？如采納定額給付保險與補償性保險的分類是否可以解決這一問題？科學與實用之爭？【案例2】 重復保險之比例分攤問題 某被保險人將其價值為10萬元的房子，向A投保了10萬元，向B投保了8萬元，保險事故發(fā)生后房屋全損，被保險人向A、B索賠，并告知重復保險之情形，那么，A和B的責任如何承擔？ 分析： A認為其應承擔的責任為10萬元損失10萬元保額（10+8）總保額5.56萬元，而B認為其應承擔的責任為8萬元損失8萬元保額（10+8）總保額=3.56萬元，據此被保險人僅能獲得9.12萬元，存在差額為0.88萬元，其非但不能獲得足額的賠償，反而多繳了保險費，可以說損失很大。 采取比例分攤制帶來的第一個麻煩： B為什么不以被保險人的損失額10萬元其保額8萬元A、B保險金額總和18萬=4.44萬元？B可以抗辯說：保險金額為最高賠償限額，如果在無他保的情況下，B公司全部責任為8萬，損失額就是8萬，現在重復保險，本公司保額占總保額的818，因此損失額為818的比例8萬當然是3.56萬了。 采比例分攤制帶來的第二個麻煩： 是當某一保險公司破產時，其應承擔的責任并不能由其他保險公司分擔，因為保險條款中皆約定，“其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付?！倍S著我國保險業(yè)與世界保險接軌，今后都無法保證任何一家保險公司不會破產。仍以上述情形為例，A或B破產都將導致被保險人的權益受到影響。而A、B兩家保險公司處理該案都有其依據，這里就涉及重復保險立法是否嚴謹、有欠周到和能否體現保護被保險人的正當利益問題。而解決該問題的關鍵在于理清重復保險下的多重法律關系，完善保險人責任承擔的方式，賦予被保險人的任意索賠權。 中國人民財產保險股份有限公司餐飲業(yè)經營者責任保險條款第24條規(guī)定：“保險事故發(fā)生時，如有重復保險存在的情況，保險人按照本保險合同的累計責任限額與所有有關保險合同的累計責任限額總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付?！?舊法： 第四十一條重復保險的投保人應當將重復保險的有關情況通知各保險人。 重復保險的保險金額總和超過保險價值的，各保險人的賠償金額的