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文檔簡介

附件一：受理編號：藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認申請書申請單位： （公章）填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日山東省食品藥品監(jiān)督管理局印制填 報 說 明確認申請書應使用原件，內(nèi)容應準確、完整，不得涂改和復印。報送確認申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫的專業(yè)技術(shù)職稱情況，應附專業(yè)技術(shù)職稱證書的復印件。確認申請書以外的其他申請資料，應使用A4型紙張打印，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。單位名稱菏澤市開發(fā)區(qū)佃戶屯辦事處觀上第十衛(wèi)生室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號PDY00037-83717011D6001類別地 址開發(fā)區(qū)佃戶屯辦事處觀上社區(qū)郵編274000職工人數(shù)5上年用藥量（萬元）30萬法定代表人周廣興職務主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師藥事部門負責人周廣興職務主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師質(zhì)量負責人周廣興職務主任執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱醫(yī)師聯(lián) 系 人周廣興電 真單位基本情況縣級藥品監(jiān)督管理部門受理審查欄12個月內(nèi)有無使用假劣藥品問題受理意見（三級醫(yī)院除外）經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 審查意見 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章）地市級藥品監(jiān)督管理部門受理審查意見受理意見（三級醫(yī)院） 經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）審查意見經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自: 年 月 日至: 年 月 日組長:組員:符合標準 基本符合標準 不符合標準 市或縣級局審核意見 負責人: 年 月 日(公章)公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自: 年 月 日至: 年 月 日市級藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人: 年 月

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