《婦女精神衛(wèi)生》PPT課件.ppt

第三十五章,婦女精神衛(wèi)生,第一節(jié) 概 述,定義：婦女精神衛(wèi)生（健康）是婦女健康的重要組成部分，指婦女的精神功能處于適宜的健康狀態(tài)。,第二節(jié) 精神病理學(xué)和精神藥理學(xué)的性別差異,一、精神病理學(xué)的性別差異 精神疾病的終身患病率婦女（30%），男性（36%）無(wú)顯著差異。 女性在神經(jīng)癥（焦慮、恐懼、驚恐）、心境障礙高于男性。,二、精神藥理學(xué)的性別差異,（一）藥物代謝動(dòng)力學(xué) 胃排空時(shí)間存在性別差異 婦女分泌胃酸較男性少，影響吸收 婦女體內(nèi)脂肪較男性多11-25，而大多數(shù)抗精神病藥物是親脂性 腦血流量10-29歲女性高于男性15%，而后下降低于男性。,二、精神藥理學(xué)的性別差異,（一）藥物代謝動(dòng)力學(xué) 避孕藥服用可與抗精神病藥物發(fā)生相互影響 婦女患者共患其他精神疾病者多，服藥亦多，(婦女精神分裂癥)輔助用藥多可降低抗精神病藥物水平， 男性患者吸煙和物質(zhì)濫用多，吸煙、飲酒、喝咖啡等可干擾腦內(nèi)抗精神病藥物水平 大多數(shù)抗精神病藥物副反應(yīng)多見(jiàn)于婦女,妊娠期及圍產(chǎn)期藥物代謝特點(diǎn),孕激素升高，胃腸蠕動(dòng)減緩，胃排空速度下降，藥物通過(guò)小腸時(shí)間延長(zhǎng)，部分藥物再吸收 肝臟解毒能力下降 藥物與蛋白結(jié)合能力下降，游離藥物量增加，活性增強(qiáng)，容易擴(kuò)散進(jìn)入胎盤(pán)或分泌到乳汁中 新生嬰兒肝腎功能不成熟，P450酶活性只有成人一半；腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管分泌功能不到成人20-40%,（二）藥效學(xué),1.受體 2.神經(jīng)結(jié)構(gòu)/可塑性 3.酶,診斷上的性別差異,不同年齡段患病人數(shù)是不一的： 1525歲男多于女 2535歲兩性相等 35歲以后女多于男 婦女在起病初往往誤診為抑郁癥或雙相障礙,病程和預(yù)后的性別差異,婦女起病遲，癥狀較輕，與周?chē)３州^密切的聯(lián)系（病程較長(zhǎng)） 婦女對(duì)治療順從，有較多社會(huì)支持，雌激素的神經(jīng)保護(hù)作用以及意外死亡率低，故結(jié)局較好（預(yù)后較好、復(fù)發(fā)率低）,兩性抗精神病藥物治療反應(yīng)和血藥水平,許多因素影響抗精神病藥物反應(yīng)和終末器官的敏感性，而兩性在這些變因上是不同的 未用過(guò)藥的婦女，對(duì)抗精神病藥物的反應(yīng)好于男性；慢性病人，男性需要高于婦女2倍的劑量 當(dāng)接受同樣劑量的藥物，婦女血藥水平高，治療改善率亦高 婦女效果好，可能與E的抗DA效應(yīng)有關(guān),兩性抗精神病藥物治療反應(yīng)和血藥水平,婦女服用氯氮平后血藥濃度較高 吸煙者，服用氯丙嗪、氟哌啶醇等藥物后的血漿水平高 婦女Cyp2D6活性低于男性，導(dǎo)致奧氮平、氯氮平血藥水平高 齊哌西酮經(jīng)由Cyp3A4代謝，年齡及性別對(duì)血藥水平的影響較小,抗精神病藥物副反應(yīng)的性別差異,急性肌張力障礙：婦女較男性多見(jiàn)，年長(zhǎng)婦女嚴(yán)重性增高 肺栓塞婦女多見(jiàn)，基于抗精神病藥物對(duì)5-HT2A受體親和力高 婦女QT間期較男性長(zhǎng)，抗精神病藥物可誘發(fā)心源性心律不齊 男性為性功能減退而苦悶，婦女的煩惱來(lái)自肥胖 高催乳素血癥在婦女易發(fā)，且伴發(fā)骨密度減低 性功能障礙：基于上升的PRL對(duì)性腺的抑制，兩性均可引起,抗精神病藥物副反應(yīng)的性別差異,鎮(zhèn)靜和直立性低血壓：兩性相等，但婦女可因此影響對(duì)孩子的照顧 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：婦女易發(fā)而且癥狀較重，絕經(jīng)后和老年婦女尤其如此 巴金森綜合征：婦女引起的機(jī)會(huì)較男性低或與之持平 黃疸：婦女用氯丙嗪后引起黃疸較男性多 粒細(xì)胞缺乏：伴有軀體疾病的婦女有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),絕經(jīng)期綜合征,（一）定義和診斷 絕經(jīng)指月經(jīng)活動(dòng)永久停止，診斷需在缺乏月經(jīng)來(lái)潮一年后作出。 圍絕經(jīng)期：指最后一次月經(jīng)以前和之后階段，其時(shí)激素水平改變明顯而且存在絕經(jīng)癥狀。 更年期：指生育階段向絕經(jīng)后期過(guò)渡的較長(zhǎng)一段時(shí)間。 絕經(jīng)期綜合征：指絕經(jīng)前后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的心境癥狀和以植物神經(jīng)功能失調(diào)為主的軀體癥狀。 我國(guó)婦女平均絕經(jīng)年齡為49.5歲。,（二）臨床癥狀,1.軀體癥狀 泌尿生殖器官萎縮（外陰、子宮內(nèi)膜、宮頸、卵巢） 血管運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定（潮熱、夜間出汗） 不歸則月經(jīng)出血（月經(jīng)期小量出血、延長(zhǎng)的月經(jīng)周期） 心悸、失眠 2.心境癥狀 輕度抑郁和焦慮（更年期抑郁癥：活著沒(méi)意思、厭世感、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降）,泌尿生殖道萎縮性變,泌尿系：壓力性尿失禁、尿道口尿道炎、尿道肉阜、萎縮性膀胱炎、尿潴留（排尿無(wú)力）、尿道內(nèi)外括約肌松弛。 萎縮性外陰陰道炎：外陰陰道干澀、性感不快 盆底支持組織（結(jié)締組織、提肛肌及其筋膜）變薄弱，尿道、前陰道壁膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂。,血脂的改變, 或后： ,骨質(zhì)疏松,普遍性、進(jìn)行性和不可逆性 彎腰駝背的秘密 5074歲 脊椎骨折（壓縮性）15% 股骨頸骨折 女性：88人/10萬(wàn)人口 男性：89人/10萬(wàn)人口,有位婦產(chǎn)科專(zhuān)家說(shuō)：他家4位老人，先后斷了4條腿。 上海一位68歲女老師，21年間6次(處)骨折。 Myoclinic骨質(zhì)疏松專(zhuān)家Nigitagl:頸椎壓縮性骨折。 嚴(yán)重的絕經(jīng)后骨松的骨質(zhì)：松如朽木,退行性骨關(guān)節(jié)炎-主要是膝關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)炎,膝軟骨炎（臏骨磨損）：超重、肥胖者更易患膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎 錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)：易發(fā)生 股四頭肌肌力減退：絕經(jīng)婦女無(wú)適當(dāng)適量運(yùn)動(dòng)者，步態(tài)不穩(wěn)、易摔倒、易骨折。,阿爾茨海默氏早老性（老年性）癡呆,腦內(nèi)信息傳遞：與腦神經(jīng)樹(shù)突及其信息傳導(dǎo)介質(zhì)-多巴胺分泌的減少有關(guān) 正常人：腦內(nèi)信息傳遞速度是100m/秒，思路暢通，思場(chǎng)流速度驚人，8小時(shí)可能輸出20萬(wàn)字,皮膚松弛,眼袋、面部、臉頰、頸、乳房、腹壁、皺紋增多變深 頭、面部、頸、胸上部皮膚血管減少。散熱障礙 面色變黃-需化妝美容而非自然,（四）治療,1.激素替代療法（HRT） 2.抗抑郁藥、抗焦慮藥,國(guó)際圍絕經(jīng)協(xié)會(huì)2003年12月 HRT應(yīng)用指南,1 繼續(xù)用于治療更年期綜合征 因?yàn)榭梢跃徑飧昶诎Y狀，改善泌尿生殖道萎縮，預(yù)防骨質(zhì)疏松，延緩結(jié)締組織和上皮衰老 2 對(duì)HRT使用年限不作硬性規(guī)定，不主張用藥后癥狀緩解就隨便停藥。因?yàn)檫@可能使其失去對(duì)心血管的保護(hù)作用 3 應(yīng)定期檢查，咨詢(xún)，每年進(jìn)行一次利弊評(píng)估，真正實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組專(zhuān)家提出5條雌激素應(yīng)用原則,1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 禁忌癥 適應(yīng)癥：雌激素水平降低且癥狀明顯者 禁忌癥： 有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌高危因素者； 有血栓性疾病的高危因素者； 有原因不明的陰道出血者； 有肝腎等重要臟器功能障礙者。,2.遵循“個(gè)體化”原則。用藥種類(lèi)、用藥劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間都要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)用藥者的具體情況而定。 3.遵循“早期、短期應(yīng)用”的原則。提倡婦女在絕經(jīng)早期，特別是癥狀明顯時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，受益最大。 4.定期進(jìn)行乳腺、婦科及相關(guān)檢查，保證安全監(jiān)測(cè)。如果在服藥期間出現(xiàn)了陰道不規(guī)則流血等癥狀，應(yīng)馬上告知醫(yī)生，及時(shí)處理。,第六節(jié) 生育相關(guān)精神疾病,產(chǎn)后抑郁 為中等程度的抑郁 屬于神經(jīng)癥性 患病率在10-15%，在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病，一般在3-6月內(nèi)自行恢復(fù)。 發(fā)病的危險(xiǎn)因素：心理社會(huì)應(yīng)激、不良的生活事件、婚姻不和、心境障礙家族史陽(yáng)性,病程,產(chǎn)后前3天，沒(méi)有癥狀潛伏期(latency) 產(chǎn)后第10天前驅(qū)癥狀：失眠、煩躁、疲勞但不能安心休息、情緒不穩(wěn)定、莫名哭泣 產(chǎn)后心境低落(postpartum blues) 精神壓抑感、興趣喪失、害羞、不愿見(jiàn)人、人際關(guān)系協(xié)調(diào)障礙頭痛、胃部燒灼感 產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression ) 對(duì)嬰兒健康過(guò)分關(guān)注，自以為照顧不周而自責(zé)，對(duì)嬰兒回避，產(chǎn)生幻覺(jué)以為嬰兒已死或有缺陷,甚至有弒夫殺嬰的行為 重癥抑郁(major depression),Whos the victim of postpartum depression ? ?,母親產(chǎn)后抑郁癥, 幼兒的身心發(fā)育受到嚴(yán)重影響。尤其是母親抑郁的男孩，更容易出現(xiàn)行為障礙，認(rèn)知能力低下，社會(huì)適應(yīng)能力低。 父親產(chǎn)后抑郁癥，出現(xiàn)終日困擾不堪，精神恍惚，食欲減退等癥狀。可以產(chǎn)生很?chē)?yán)重的后果，比如造成家庭的破裂，乃至傷親害兒；甚至誤入歧途，劫掠賭博等等。,表2 Edinburgh 產(chǎn)后抑郁量表EPDS,注: EPDS 總分12 分為陰性, 13分為陽(yáng)性,即可確診為產(chǎn)后抑郁癥。,病因探討 內(nèi)分泌因素 心理因素 社會(huì)因素,不良的分娩結(jié)局 夫妻關(guān)系不良 家庭經(jīng)濟(jì)條件差 居住環(huán)境惡劣 角色的突然轉(zhuǎn)變,心理“退化”現(xiàn)象,三環(huán)、四環(huán)、SSRI類(lèi)抗抑郁劑以及ECT 雌激素治療 中藥，針灸,早期干預(yù) 無(wú)痛分娩 溫馨活絡(luò)法 人際心理治療,“導(dǎo)樂(lè)”全程陪伴分娩 出院保健 “坐月子”,產(chǎn)后（產(chǎn)褥期）精神病,風(fēng)險(xiǎn)因素：初產(chǎn)、家族和個(gè)人既往精神疾病史、低社會(huì)階層。 表現(xiàn) 躁狂癥 雙相障礙 精神分裂癥,妊娠用藥,妊娠用藥指南： 盡量考慮不用藥； 妊娠時(shí)堅(jiān)持用小劑量，直至分娩前，產(chǎn)后增加抗精神病藥物劑量； 產(chǎn)婦服藥宜在嬰兒一日中最長(zhǎng)睡眠之前 一些因素使妊娠時(shí)血藥濃度降低,妊娠用藥,一般注意事件：減少胎兒暴露于藥物和避免精神病母親對(duì)胎兒的危害 單一用藥，用最小有效劑量，短期用藥； 如果可能，在妊娠頭3個(gè)月不用藥； 妊娠4月6月是胎兒腦內(nèi)神經(jīng)原遷移階段，易于遭受到損害(用藥、感染、中毒、外傷),妊娠用藥,胎兒腦對(duì)藥物的效應(yīng)是較為敏感的，原因有： 胎兒血中蛋白含量低，致使藥物較多呈未結(jié)合狀態(tài)進(jìn)入腦內(nèi)； 胎兒肝酶活性不高； 胎兒血腦屏障不完整，神經(jīng)系統(tǒng)不成熟 妊娠第610周是最易于受到損傷的階段 氯氮平對(duì)胎兒有潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括抽風(fēng)和粒細(xì)胞缺乏,妊娠期藥物的應(yīng)用,抗焦慮藥 抗抑郁藥 抗精神病藥 心境穩(wěn)定劑,抗焦慮藥,大多數(shù)報(bào)道均認(rèn)為苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)胎兒有不良影響。,抗抑郁藥,個(gè)案報(bào)告可致新生兒中毒、抗膽堿能作用的癥狀及撤藥綜合征，如不安、興奮、功能性腸梗阻、尿潴留等。 SSRIS類(lèi)的報(bào)道：有認(rèn)為先天性畸形發(fā)生率未升高，也有報(bào)道氟西汀、帕羅西汀可能導(dǎo)致分娩時(shí)出血或早產(chǎn)。,抗精神病藥,絕大多數(shù)可能對(duì)胎兒有影響。 一般認(rèn)為氯丙嗪對(duì)胎兒沒(méi)有致畸作用，但可能致產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、胎盤(pán)血流量減少，嬰兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)綜合征（運(yùn)動(dòng)不安、震顫、肌張力增高、喂食困難、新生兒黃疸、腸梗阻等）、新生兒呼吸抑制。 抗精神病藥對(duì)新生兒呼吸抑制的抑制作用與分娩過(guò)程中的用藥時(shí)間和劑量有關(guān)，藥物作用的高峰期一般在用藥后2-3小時(shí)。,心境穩(wěn)定劑,有報(bào)道碳酸鋰對(duì)胎兒的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等均有致畸作用。 現(xiàn)有報(bào)道尚不能對(duì)妊娠期能否使用此類(lèi) 藥物提供指導(dǎo)。 一方面，用藥可能導(dǎo)致胎兒發(fā)生畸形，特別是孕前三個(gè)月；另外一方面，孕婦患情感性精神障礙或精神病，與新生兒不良反應(yīng)如早產(chǎn)、低出生體重等也可能有關(guān)。,哺乳期,對(duì)妊娠安全的藥可能對(duì)嬰兒并非是安全的，這是基于胎兒和新生兒暴露于抗精神病藥物的結(jié)果是不一樣的 乳汁中存在抗精神病藥物的多少取決于乳汁中脂質(zhì)的濃度(脂質(zhì)的可溶性愈高，進(jìn)入到乳汁愈多)，初乳和后乳是不一樣的 新生兒對(duì)藥物的代謝與成人不同，嬰兒相對(duì)低的蛋白結(jié)合增加進(jìn)入腦的游離藥物濃度，而且所有組織濃度都因分布的容量小而相對(duì)升高,哺乳期,哺乳期間用藥指南: 選擇對(duì)嬰兒安全的藥物 指導(dǎo)母親在喂完奶后服藥或者在嬰兒長(zhǎng)睡前服藥 必要時(shí)監(jiān)測(cè)嬰兒血清藥物水平 乳汁中任何藥物必須少于母親應(yīng)用劑量的10體重,哺乳期精神藥物的應(yīng)用,抗焦慮藥 抗抑郁藥 抗精神病藥 心境穩(wěn)定劑,大 多 數(shù) 精 神 藥 物 均 可 能 擴(kuò) 散 至 母 乳 中 ， 但 藥 物 在 母 乳 中 的 濃 度 差 異 很 大 ， 對(duì) 新 生 兒 影 響 程 度 各 不 相 同 。,治 療 指 導(dǎo),目前，藥物的生育安全資料絕大多數(shù)建立在病例報(bào)道的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)的研究資料較少。 現(xiàn)有研究主要是對(duì)新生兒近期影響的觀(guān)察，但結(jié)果各異。 對(duì)任何用藥都尚難以建立其安全用藥范圍。,美國(guó)藥品安全分類(lèi),A類(lèi)：已經(jīng)證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)不良影響。 B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示藥物對(duì)胎畜無(wú)危害，尚無(wú)對(duì)胎兒是否有害的研究報(bào)道。 C類(lèi)：藥物對(duì)動(dòng)物有影響，尚無(wú)對(duì)胎兒有影響的報(bào)道。 D類(lèi)：對(duì)胎兒有危害性。 E類(lèi)：證實(shí)對(duì)胎兒有害，孕婦禁用。,安定、利眠靈、丙米嗪、阿米替林、氯丙米嗪、碳酸鋰D類(lèi) 氯硝安定、多慮平、氯丙嗪C類(lèi) 其他精神藥物分類(lèi)資料欠缺。,從優(yōu)生學(xué)角度出發(fā)，一般不主張妊娠期使用精神藥物，尤其是妊娠早期。但是,精神病患者需要長(zhǎng)期、系統(tǒng)用藥，突然中斷用藥可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā) 嚴(yán)重的抑郁、焦慮、精神病性癥狀如不及時(shí)控制，可能對(duì)胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響,妊娠期確實(shí)需要使用精神藥物時(shí)要注意,在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用 盡可能選擇對(duì)妊娠影響較小的藥物及低劑量使用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的臨床狀態(tài),分娩后使用精神藥物,母親服藥，停止對(duì)胎兒的哺乳，采用其他方式喂養(yǎng) 在醫(yī)生指導(dǎo)下邊服藥邊哺乳，