社會(huì)其它相關(guān)論文-第三方支付：實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn).doc

社會(huì)其它相關(guān)論文-第三方支付：實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn)摘要構(gòu)建普惠與效率的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是農(nóng)村醫(yī)療改革的目標(biāo)。由于傳統(tǒng)的政府財(cái)政支持與患者自付相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用支付模式無法達(dá)到普惠與效率雙贏的結(jié)果，因此，要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探索以第三方支付為切入點(diǎn)的新的支付模式。關(guān)鍵詞第三方支付；農(nóng)村醫(yī)療保障；普惠；效率醫(yī)療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質(zhì)的制度安排，在現(xiàn)代社會(huì)保障體系中具有特別重要的地位。我國醫(yī)療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步：中共中央、國務(wù)院先后發(fā)布了中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和20092011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案，系統(tǒng)、認(rèn)真、全面的設(shè)計(jì)了全民醫(yī)療保障體系藍(lán)圖，確保未來三年內(nèi)，國民人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)。在此前后，各地醫(yī)療保障改革也開始了令人矚目的嘗試：3月1日，陜西省神木縣開始實(shí)施神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)，擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民，只要參加了農(nóng)村居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以享受近乎免費(fèi)的住院起付線報(bào)銷制度。而更多的基層醫(yī)院，也開始實(shí)行農(nóng)村人口計(jì)劃生育免費(fèi)政策。這些改革和嘗試開辟了完善我國醫(yī)療保障體系的新途徑，以相對(duì)公平和普惠的形式實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。然而，以政府財(cái)政為支撐的“免費(fèi)醫(yī)療”在其實(shí)施過程中也出現(xiàn)了不小的問題：參保人過度使用、擠占醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。長此以往還可能因搶占醫(yī)療資源滋生新的醫(yī)療腐敗問題。以改善民生為目的的免費(fèi)醫(yī)療保障有其普惠的一面，但如何在實(shí)施過程中規(guī)避公共道德風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院、政府、參保人三方效率是值得研究的問題。筆者認(rèn)為，以商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體的第三方支付模式是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn)。一、農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程與困境我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展先后經(jīng)歷了財(cái)政補(bǔ)貼性低價(jià)自費(fèi)醫(yī)療階段、合作醫(yī)療制度階段以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度階段。新中國成立初期由于農(nóng)村地區(qū)沒有建立與城鎮(zhèn)職工相對(duì)應(yīng)的公費(fèi)醫(yī)療制度，農(nóng)民屬于自費(fèi)醫(yī)療。其時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府干預(yù)下的低價(jià)格水平上運(yùn)行的，看病并沒有成為大多數(shù)農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代中期，新中國土地改革完成后，農(nóng)業(yè)互助合作逐漸成為當(dāng)時(shí)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織的主要形式，一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站的現(xiàn)象。在資金籌集和待遇供給方面，一方面由農(nóng)民自愿繳納“保健費(fèi)”；另一方面由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)貼。這種傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代有效保障了農(nóng)民身體健康。改革開放后，隨著農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行和財(cái)政體制變遷，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體，大部分農(nóng)民失去了低水平醫(yī)療保障，開始以自費(fèi)形式承擔(dān)市場(chǎng)化的醫(yī)療費(fèi)用，疾病醫(yī)療成為農(nóng)村居民日益沉重的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代后，中央政府開始高度重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題逐步探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2008年3月，衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知，提出了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療全面覆蓋的制度建設(shè)任務(wù)農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程邁向了新階段。在基層醫(yī)療改革實(shí)踐中，部分以普惠為宗旨的地區(qū)陷入了改革困境：神木縣推行“免費(fèi)醫(yī)療”制度一個(gè)月內(nèi)該縣定點(diǎn)七所醫(yī)院人滿為患。在“免費(fèi)”的激勵(lì)下，很多患者不論病情輕重，都希望醫(yī)生為其使用最好的藥物，并且享受長期住院治療待遇。醫(yī)療資源相對(duì)不足和使用效率過低問題同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支付方的縣域財(cái)政來說，僅“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式運(yùn)行首月，就累計(jì)接收住院患者2070人，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院費(fèi)為7516942元，住院費(fèi)報(bào)銷5384210元，人均報(bào)銷2601元。加上轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院治療的患者共有260人，3月份“全民免費(fèi)醫(yī)療”報(bào)銷總額約在960萬元。據(jù)測(cè)算，“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”推行后，神木縣財(cái)政一年需要補(bǔ)貼至少1.5億元資金，人均補(bǔ)貼400元左右。這對(duì)即使是經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)雄厚的神木縣地方財(cái)政也是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，而對(duì)于全局意義上的農(nóng)村醫(yī)療改革來講，尚不具備普遍推廣的條件，主要原因在于普惠醫(yī)療很有可能使地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過大，帶來財(cái)政方面無以為繼的后果。二、第三方支付是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革普惠與效率的切入點(diǎn)(一)第三方支付可保證醫(yī)療保障制度的普惠性。市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常會(huì)出現(xiàn)失靈問題。這種失靈包括市場(chǎng)失靈和政府失靈。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身兼具私人物品和公共物品雙重性質(zhì)，但在市場(chǎng)化改革過程中，其私人物品性質(zhì)被過分?jǐn)U大：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取高額利潤，會(huì)憑借其信息優(yōu)勢(shì)任意增加服務(wù)項(xiàng)目，抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。過高的價(jià)格往往會(huì)將低收入及更需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)群體排除在服務(wù)范圍之外。政府失靈則表現(xiàn)在政府制定醫(yī)保相關(guān)政策時(shí)，如果遵循“多數(shù)原則”，則有可能將少數(shù)最需要幫助的老弱病殘或極端貧困人口排除在保障范圍之外。失去了政策的保障意義；但如果政府遵循普惠原則，則可能出現(xiàn)對(duì)少數(shù)特權(quán)階層和并不十分需要醫(yī)保的富豪階層的“逆向補(bǔ)貼”。市場(chǎng)失靈和政府失靈都無法保證醫(yī)療保障制度普惠性的真正實(shí)現(xiàn)。而第三方支付主體商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以針對(duì)不同人群進(jìn)行相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。針對(duì)市場(chǎng)失靈，商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身盈利目地，會(huì)聘用專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，確保必要的醫(yī)療費(fèi)用最小化。同時(shí)，患者會(huì)選擇購買保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量相比最優(yōu)的保險(xiǎn)公司。購買某公司醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越多，政府對(duì)該公司的補(bǔ)貼越多，由此引發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為得到更多政府補(bǔ)貼，以低價(jià)競(jìng)爭吸引更多參保者，從而也擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。針對(duì)政府失靈，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的存在保證了政府可以制定更向少數(shù)人傾斜的政策無力購買最低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困線以下人口、老年人、傷殘人士可通過商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)政府特別醫(yī)療補(bǔ)貼，政府對(duì)這一部分人口補(bǔ)貼可明顯高于普通人口醫(yī)療補(bǔ)貼。(二)第三方支付可有效解決因信息不對(duì)稱引發(fā)的效率低下問題。相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主要以政府責(zé)任加農(nóng)民個(gè)人責(zé)任為特征。也就是農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用主要由農(nóng)民個(gè)人和政府財(cái)政雙方承擔(dān)。在農(nóng)村醫(yī)療保障普惠的原則下，農(nóng)民自付的部分越少，則政府財(cái)政所支付的部分越多。由于醫(yī)藥行業(yè)具有高度專業(yè)化特征，普通患者和政府行政部門通常無力對(duì)醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的合理性予以判斷和監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱問題突出。很有可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高昂導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重或者患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀損害政府財(cái)政利益的情形。而商業(yè)保險(xiǎn)公司通常會(huì)配備專業(yè)醫(yī)療人才對(duì)被保人健康狀況、患病程度進(jìn)行評(píng)估。如果將商業(yè)保險(xiǎn)公司引人醫(yī)療費(fèi)用支付體系，就可促使商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身利益嚴(yán)格評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格。一方面通過影響衛(wèi)生服務(wù)的自費(fèi)價(jià)格，進(jìn)而影響醫(yī)療保健需求；另一方面，又以不同的付費(fèi)補(bǔ)償方式影響供方行為，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)資源配置產(chǎn)生影響。從而有效規(guī)避信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。(三)第三方支付模式能夠很好地推動(dòng)、整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)改革。第三方支付模式的運(yùn)行主體商業(yè)保險(xiǎn)公司有兩大基本功能：其一，籌集資金，通過社會(huì)互濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來化解個(gè)人的疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，向參保者提供醫(yī)療費(fèi)用保障；第二，購買服務(wù)，由保險(xiǎn)公司集中代表所有參保者的利益，以合理的價(jià)格購買高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此第三方支付模式不僅可以影響醫(yī)療保障的程度及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男识視?huì)約束、規(guī)范醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供行為，這進(jìn)而涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通系統(tǒng)改革以及醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理和監(jiān)督重點(diǎn)和監(jiān)管方式的選擇。所以，建立和完善第三方支付模式，能夠有效地推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。三、第三方支付模式國外經(jīng)驗(yàn)及我國面臨的實(shí)踐困境(一)美國醫(yī)療保障第三方支付模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。第三方支付模式在國