醫(yī)保付費改革方案設(shè)計.ppt

醫(yī)保付費改革方案設(shè)計,三明市財政局黨組成員、醫(yī)療保障基金管理中心主任徐志鑾,目 錄,一、醫(yī)保體制改革設(shè)計 （一）改革背景-醫(yī)保基金收不抵支,三明市是老工業(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)(在職/退休)比2011年為2.06:1（2015年降為1.73:1）。三明市2014年職工醫(yī)保繳費人均2508元，扣除劃入個人賬戶后的人均統(tǒng)籌基金僅1398元；2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人均籌費標(biāo)準(zhǔn)380元（2015年470元）。 三明市2010年實行職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌，統(tǒng)籌當(dāng)年基金收不抵支14397萬元，2011年賬面超支7553萬元，實際超支20835萬元，另外還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元，分別占當(dāng)年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底。,（一）改革背景-醫(yī)保體制弊端,在三明市醫(yī)療保障基金管理中心成立之前，我市與其他地方一樣，三項醫(yī)保業(yè)務(wù)分別由不同部門經(jīng)辦，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在市人社局所屬的職工醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合在市衛(wèi)生局所屬的新農(nóng)合管理中心經(jīng)辦。這種醫(yī)保業(yè)務(wù)分屬不同部門經(jīng)辦的體制存在較多的弊端； 一是重復(fù)參保問題時有發(fā)生； 二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致,易產(chǎn)生矛盾,也難以協(xié)調(diào); 三是人員重復(fù)配備，資源無法共享，運行管理成本較高； 四是群眾難以區(qū)分辦理機構(gòu)，要求建立一站式服務(wù)； 五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。,（一）改革背景-職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多,三明是上世紀(jì)五、六十年代，以南下部隊和上海遷廠為主要力量支援建設(shè)的工業(yè)城市，其中上海遷廠來的職工現(xiàn)已退休返鄉(xiāng)，加上知青下鄉(xiāng)回城，以及到沿海城市購房定居，因此異地安置住院病人逐年增加，基金支出占比明顯增加。,（一）改革背景-職工醫(yī)保異地安置分布,組建成立市醫(yī)療保障基金管理中心。在全國率先將原來分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)進行整合，組建成市醫(yī)管中心。該中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管，各縣(市)設(shè)立市中心垂管的管理部，由此保證醫(yī)改政策統(tǒng)一執(zhí)行落實。,（二）組建成立市醫(yī)療保障基金管理中心,三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務(wù)大廳,1、藥品限價采購與結(jié)算。 2、醫(yī)療服務(wù)價格談判與確定。 3、“兩定點”機構(gòu)的審核與結(jié)算。 4、負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、預(yù)決算、支付和管理，編制會計和統(tǒng)計報表。 5、負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接協(xié)調(diào)及補充醫(yī)療保險的招、投標(biāo)和日常監(jiān)管。 6、負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。,（三）市醫(yī)管中心主要職責(zé),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2010年實行全市統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民按照全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理的要求，2013年5月份實行市級統(tǒng)籌，同年6月份實行城鄉(xiāng)一體化，進一步調(diào)整和完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施方案，明確了全市不論城鎮(zhèn)戶籍、農(nóng)村戶籍的居民均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2015年3月，我市下發(fā)三明市委 市政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見(明委發(fā)20153號)規(guī)定自2015年4月1日起我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”。 下一步將兩套信息系統(tǒng)整合為一套系統(tǒng)。,（四）實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖屑壗y(tǒng)籌,把醫(yī)療費用(總收入)增長率列入政府對公立醫(yī)院院長的考核評價指標(biāo)。即醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療費用總收入增長率作為院長年薪制考核辦法的考核指標(biāo)之一，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費用總收入年增長率控制在8%以內(nèi)，增長率12%，此項不得分，增長率15%，取消該院院長的當(dāng)年年薪薪酬。,二、支付方式改革設(shè)計 （一）實行醫(yī)療費用總額控制,（二）單病種付費制度,根據(jù)三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步完善三明市住院患者單病種付費工作的通知（明醫(yī)改組20153號）文，從2015年4月1日起實行新的單病種付費政策，調(diào)整后的單病種付費標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)院執(zhí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)，并實行中西醫(yī)同價。同一病種，在二級醫(yī)院的定額費用比三級醫(yī)院下降10%，在二級醫(yī)院的自付比例比三級醫(yī)院減少10%。將符合條件的民營醫(yī)院納入單病種付費。同時嚴(yán)格控制醫(yī)療機構(gòu)單病種的變異率，三級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過15%。單病種付費遵循“知情”原則，第一診斷符合單病種付費病種的參保住院患者均應(yīng)納入單病種付費管理。,住院次均限額付費制度：從2014年1月1日起，根據(jù)醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設(shè)科室和醫(yī)療水平的差距，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費用、次均門診總費用定額標(biāo)準(zhǔn)，并納入公立醫(yī)院考核評價指標(biāo)。超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分,基金不予支付，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的部分按60%獎勵給醫(yī)院。,（三）住院次均限額付費制度,精神科住院病人，住院長間長，費用相對固定，根據(jù)醫(yī)院等級和醫(yī)療水平的差距，分別核定各定點醫(yī)療機構(gòu)精神科住院病人床日限額付費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實際床日數(shù)支付醫(yī)?；?，超過限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。,（四）按床日限額付費制度,三、醫(yī)保聯(lián)動改革設(shè)計 （一）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策相衍接,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，建立公立醫(yī)院補償機制，實行藥品零差率銷售改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策相衍接。 2013年2月1日調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格80項。 2014年6月1日調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格392項。 2015年6月1日調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格4318項。,（二）構(gòu)建談判機制,積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制,充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的制約作用。 我中心與定點醫(yī)療機構(gòu)就單病種付費進行談判，確定30個單病種付費價格，提高單病種付費結(jié)算的執(zhí)行比例。 積極探索藥品、耗材與供應(yīng)商進行談判 ，降低藥品、耗材采購體格，控制醫(yī)療費用不合理增長。,（三）建立住院周轉(zhuǎn)金制度和藥品配送企業(yè)結(jié)算款預(yù)付制度,為方便群眾住院就醫(yī)，減輕配送企業(yè)的財務(wù)費用負(fù)擔(dān)。從醫(yī)?；鹬袚芨夺t(yī)院一個季度的住院周轉(zhuǎn)金，打破原來患者要全額預(yù)繳住院費用的規(guī)定。目前，患者只要預(yù)繳500、1000元就可住院就醫(yī)，出院時按醫(yī)保政策即時結(jié)算。 從醫(yī)保基金中預(yù)付一個月的藥品結(jié)算款給藥品配送企業(yè)，減輕藥品配送企業(yè)的財務(wù)負(fù)擔(dān)。,（四）限價目錄藥品采購與結(jié)算,在省級招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的原則，采用了全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)用藥限價采購的辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、,“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中采購配送，縮短藥品供應(yīng)企業(yè)的藥品回款時間，我市最短縮小至23天。,限價藥品目錄的形成。依據(jù)全市公立醫(yī)院各自臨床用藥需求上報的醫(yī)院用藥目錄，由市藥采辦匯總成限價藥品采購目錄。將限價藥品采購目錄發(fā)給藥品配送企業(yè)，配送企業(yè)積極同藥品生產(chǎn)企業(yè)議價，報價材料一式二份（密封），一份報市醫(yī)改辦，一份報市紀(jì)檢監(jiān)察部門。通過競價，同一藥品通用名下的低價品規(guī)入圍限價藥品目錄，確定采購1832個品規(guī)。同時，實行備案采購和價格調(diào)節(jié)機制，允許醫(yī)療機構(gòu)自行采購低于采購價10%的藥品。,限價藥品的采購和配送。市醫(yī)管中心設(shè)立藥品配送結(jié)算科，自2014年6月1日起，全市22家縣級以上公立醫(yī)院限價目錄內(nèi)的藥品由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)配送和結(jié)算工作。各公立醫(yī)院根據(jù)配送范圍內(nèi)的藥品品規(guī)匯總擬定本單位用藥目錄和上報用藥數(shù)量，市醫(yī)管中心進行匯總，分別發(fā)往藥品配送企業(yè)。配送企業(yè)送貨至各家醫(yī)院，各醫(yī)院驗收藥品后在發(fā)貨單上簽字，配送企業(yè)依據(jù)簽字發(fā)貨單與市醫(yī)管中心結(jié)算藥品貨款。,藥品貨款的結(jié)算。各公立醫(yī)院每月25日前將藥品采購金額匯總單（院長簽字并加蓋醫(yī)院公章）報送市醫(yī)管中心，市醫(yī)管中心經(jīng)核對確認(rèn)無誤后，在10天內(nèi)進行結(jié)算，即從與醫(yī)院的住院結(jié)算款項中直接扣除，支付給藥品配送企業(yè)，一方面保證及時回款，另一方面監(jiān)控藥品使用信息，規(guī)范藥品和耗材的采購。,根據(jù)中共三明市委、市人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見（明委發(fā)20153號）的精神，制定了三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2015年統(tǒng)籌管理實施方案。方案實行差別化的醫(yī)保支付政策，進一步向基層傾斜，不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的住院起付線（一級醫(yī)院80元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元），拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的住院報銷比例（城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)95%、二級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)85%、三級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)80%；城鎮(zhèn)職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)98%、二級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)97%、三級醫(yī)院最高報銷比例可達(dá)96%）。三明市轉(zhuǎn)外住院患者個人自付在原基礎(chǔ)上增加10%，個人原因自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，個人自付比例增加40%，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。,（五）分級診療-差別化的醫(yī)保政策,市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)關(guān)于加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和分級診療工作的通知(明醫(yī)改組201512號)，文件規(guī)定集中養(yǎng)老機構(gòu)依法設(shè)置衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室，并納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理。公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系，主動上門為老年人、殘疾人提供健康服務(wù)。 高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，給予免費提供限定的基本藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站待驗收確認(rèn)后實施。,（六）分級診療-推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,（七）實行普通門診統(tǒng)籌,2012年起,三明市打破門診與住院界限，出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，實行門診就診報銷制度,減少掛床住院。 一是城鎮(zhèn)職工參保人員，一個年度普通門診費用1200元以下由個人自付，12003000元部分由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)支付：一級醫(yī)院按40%支付，二級及以上醫(yī)院按30%支付。 二是城鄉(xiāng)居民參保人員，在符合條件的村衛(wèi)生所和一級醫(yī)院全面開展普通門診即時結(jié)報，單次封頂40元，個人年封頂120元；一般診療費8元，由基金支付6.5元，個人支付1.5元。,開設(shè)便民門診。解決慢性病、常見病患者的需要，明確要求各家公立醫(yī)院開設(shè)便民門診，便民門診的診察費一律每人每次10元，其中由醫(yī)?；饒箐N8元，個人自費2元。同時，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室多次就診的，48小時內(nèi)不得重復(fù)收取診察費，以杜絕醫(yī)院重復(fù)收費行為；不將特殊病種用藥納入次均費用考核，滿足特殊病種患者的用藥。并納入公立醫(yī)院院長年薪績效單項考核指標(biāo)。,（八）開設(shè)便民門診,中藥飲片納入普通門診的報銷范圍，城鎮(zhèn)職工參保人員不受1200元起付線限制，按30%報銷；城鄉(xiāng)居民參保人員實行全額報銷。 中醫(yī)辯證診治費納入醫(yī)保報銷范圍。 中藥飲片納入特殊門診的報銷范圍。 設(shè)立中藥飲片藥事服務(wù)費：二級以上醫(yī)院每次20元，基層衛(wèi)生院每次10元，從醫(yī)?；饒箐N。,（九）扶持我市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,探索醫(yī)保基準(zhǔn)價格制度：只有進口原研藥品，按進口價作為醫(yī)保結(jié)算價；既有進口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以國產(chǎn)仿制藥品作為基準(zhǔn)價，目前公布16個藥品；同是國產(chǎn)仿制藥，不同生產(chǎn)廠家，選取中間價作為基準(zhǔn)價；逐步取消治療性藥品的自付比例，目前有153種取消個人自付比例；提高22種營養(yǎng)性、輔助用藥的自付比例。,（十）探索醫(yī)?；鶞?zhǔn)價格制度,醫(yī)用耗材的使用一直缺乏科學(xué)的評價體系，該不該用，用什么品牌和規(guī)格，使用多少數(shù)量，各有各的說法。有時多用一個吻合器，患者就要多花五六千元；一套人造關(guān)節(jié)少則數(shù)萬元，多則十多萬元。魚龍混雜，眾多耗材生產(chǎn)企業(yè)更為虛高耗材推波助瀾。為此，我市把醫(yī)用耗材集中采購作為遏制醫(yī)療費用過快增長、治理商業(yè)賄賂、保護系統(tǒng)安全和深化醫(yī)改的一個舉措推進。,（十一）探索醫(yī)用耗材采購與結(jié)算,（十二）建立稽核制度,建立稽核隊伍。組建了一支由42人組成的專門稽核隊伍。 建立稽核人員派駐醫(yī)院制度。對全市22家公立醫(yī)院派駐稽核人員并開展稽核工作。 實行醫(yī)療稽核管理制度。開展醫(yī)療保險基金運行情況動態(tài)分析；采取日?；伺c交叉稽核等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)控，確保合理檢查、合理用藥、合理治療。 建立醫(yī)療專家評審制度。,四、醫(yī)保改革成效顯著 （一）2014年職工醫(yī)保基金運行情況,2014年度，全市職工基本醫(yī)療保險基金累計收入102161.41萬元，其中：個人賬戶收入45217.48萬元，統(tǒng)籌基金收入56943.93萬元（去年同期52983.85萬元，同比增長7.47%），人均1397.89元/年；基金支出92250.59萬元，其中：個人賬戶支出40994.72萬元，統(tǒng)籌基金支出51255.87萬元（去年同期47962.86萬元，同比增長6.86%）；基金結(jié)余9910.82萬元，其中：個人賬戶結(jié)余4222.76萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余8637.48萬元（含利息收入2949.42萬元。去年同期結(jié)余7517.08萬元，同比約增長14.9%）。,（二）醫(yī)改后職工醫(yī)?；鹩澢闆r,醫(yī)改后，在繳費人數(shù)減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比持續(xù)下降（2010年為2.06:1 2011年為2.01:1 2012年為1.97:1 2013年為1.89:1 2014年為1.79:1）的巨大壓力下,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金扭虧為盈， 2012年結(jié)余2209.39萬元， 2013年結(jié)余7517.08萬元， 2014年結(jié)余8637.48萬元。,（三）2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行情況,2014年度，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保217.89萬人，籌得資金84977.10萬元,其中：個人繳費13623.30萬元,各級財政補助69724.80萬元，醫(yī)療救助1629.20萬元。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金累計支出83333.45萬元,基金使用占比98.07%，當(dāng)年結(jié)余1643.65萬元。,（四）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)穩(wěn)中有降,轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況：以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院病人比例2010年為4469人次，占7.8