安全生產(chǎn)_發(fā)電廠安全事故案例分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

發(fā)電廠安全事故案例分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目錄大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào).4托克托電廠10.25事故通報(bào).6關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告.9華能汕頭電廠1999 年2 號(hào)汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào).11裕東電廠#1 機(jī)組#5 軸瓦燒損事故報(bào)告.14裕東電廠“10.28”#2 機(jī)組(300MW)停機(jī)事故的通報(bào).16一起發(fā)電廠220kV 母線全停事故分析.19寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析.20烏石油化熱電廠3 號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組“2.25”特別重大事故詳細(xì)原因分析.24秦嶺發(fā)電廠200MW5 號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析. 26某電廠電工檢修電焊機(jī)觸電死亡.27湛江電廠“6.4”全廠停電及#2 機(jī)燒軸瓦事故通報(bào).28關(guān)于2007 年3 月2 日某電廠三號(hào)鍋爐低水位MFT 動(dòng)作的事故通報(bào).30某廠#4 機(jī)跳閘事故分析.31大唐韓城發(fā)電廠“83”全廠停電事故通報(bào).34托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析.36沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報(bào).39廣西來(lái)賓B 電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故. 43鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動(dòng)作跳閘分析.43漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考.45大唐洛陽(yáng)熱電公司“123”人身死亡事故的通報(bào). 47華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔違章操作人身死亡事故.48王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告. 49大同二電廠5 號(hào)機(jī)組在小修后啟機(jī)過(guò)程中發(fā)生燒瓦惡性事故.532006 年10 月17 日臺(tái)山發(fā)電公司#4 機(jī)汽輪機(jī)斷油燒瓦事故.55瀘州電廠“1115”柴油泄漏事件. 58監(jiān)護(hù)制不落實(shí)工作人員墜落.60安全措施不全電除塵內(nèi)觸電.61檢修之前不對(duì)號(hào)誤入間隔觸電亡.61安全措施不到位熱浪噴出釀群傷.62違章接電源觸電把命喪.63制粉系統(tǒng)爆燃作業(yè)人員身亡.63違章指揮卸鋼管當(dāng)場(chǎng)砸死卸車人.65安全距離不遵守檢修人員被灼傷.66焊接材料不符吊環(huán)斷裂傷人.66誤上帶電間隔檢修人員燒傷.67爐膛負(fù)壓反正檢修人員摔傷.68擅自進(jìn)煤斗煤塌致人亡.68高空不系安全帶踏空墜落骨折.68臨時(shí)措施不可靠檢修人員把命喪.69起吊大件不放心機(jī)上看護(hù)出悲劇.70操作中分神帶接地刀合刀閘.71操作順序顛倒造成母線停電.73值班紀(jì)律松散誤操作機(jī)組跳閘.75強(qiáng)行解除保護(hù)造成爐膛爆炸.76運(yùn)行強(qiáng)行操作造成爐膛放炮.78異常情況分析不清鍋爐啟動(dòng)中超壓.80忘記軸封送汽造成轉(zhuǎn)子彎曲.82走錯(cuò)位置操作低真空保護(hù)跳機(jī).84擅自解除閉鎖帶電合接地刀閘.85漏雨保護(hù)誤動(dòng)導(dǎo)致全廠停電.86更換設(shè)備不核對(duì)電壓互感器爆炸.87對(duì)異常情況麻痹致使發(fā)電機(jī)燒瓦.88保護(hù)試驗(yàn)無(wú)方案機(jī)組異步啟動(dòng).88甩開(kāi)電纜不包扎短路機(jī)組掉閘.89停電措施不全引發(fā)全廠停電.91檢修無(wú)票作業(yè)機(jī)組斷油燒瓦.92管轄設(shè)備不清越位檢修釀險(xiǎn).94大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報(bào)1、大唐國(guó)際北京高井熱電廠“18”事故情況一、事故經(jīng)過(guò)2005 年1 月8 日，全廠6 臺(tái)機(jī)組正常運(yùn)行，#3 發(fā)電機(jī)(容量100MW)帶有功85MW。19 點(diǎn)57 分，#3 發(fā)-變組“差動(dòng)保護(hù)”動(dòng)作，#3 發(fā)-變組103 開(kāi)關(guān)、勵(lì)磁開(kāi)關(guān)、3500 開(kāi)關(guān)、3600 開(kāi)關(guān)掉閘，3kV5 段、6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護(hù)動(dòng)作維持汽機(jī)3000 轉(zhuǎn)/分、爐安全門動(dòng)作。立即檢查#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)裝置，查為運(yùn)行人員在學(xué)習(xí)了解#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)A 柜“保護(hù)傳動(dòng)”功能時(shí)，造成發(fā)-變組差動(dòng)保護(hù)出口動(dòng)作。立即匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查#3 發(fā)-變組系統(tǒng)無(wú)異常，零壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意，20 點(diǎn)11 分將#3 發(fā)電機(jī)并網(wǎng)，恢復(fù)正常。二、原因分析運(yùn)行人員吳在機(jī)組正常運(yùn)行中，到#3 發(fā)-變組保護(hù)屏處學(xué)習(xí)、了解設(shè)備，進(jìn)入#3 發(fā)-變組保護(hù)A 柜WFB-802 模件，當(dāng)查看“選項(xiàng)”畫面時(shí)，選擇了“報(bào)告”，報(bào)告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動(dòng)”項(xiàng)，想查看傳動(dòng)報(bào)告，按“確認(rèn)”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認(rèn)”后，進(jìn)入了傳動(dòng)保護(hù)選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動(dòng)”選項(xiàng)，按“確認(rèn)”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成#3 發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)A 柜“發(fā)-變組差動(dòng)”出口動(dòng)作。三、暴露問(wèn)題1、沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）的有關(guān)要求，沒(méi)有認(rèn)真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機(jī)保護(hù)裝置的安全防范管理不到位。2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識(shí)淡薄。反違章全員控制差錯(cuò)工作不落實(shí)。2、大唐安徽淮北電廠“19”事故情況一、事故經(jīng)過(guò)1 月9 日15：25 分，#3 汽輪發(fā)電機(jī)組（N137.5-13.24-535/535）在負(fù)荷90MW時(shí)開(kāi)始滑停，主汽溫甲側(cè)535，乙側(cè)540，主汽壓甲側(cè)10.77MPa，主汽壓乙側(cè)10.74MPa。17：17 分時(shí)，負(fù)荷20MW，主汽溫甲側(cè)470、乙側(cè)476，主汽壓甲側(cè)2.14MPa，乙側(cè)2.13MPa，機(jī)組差脹由1.2mm 上升至2.0mm，17：32分打閘停機(jī)。在轉(zhuǎn)速降到1700 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#1、#2 蓋振達(dá)114 微米，轉(zhuǎn)子惰走15分鐘后投盤車，電流在8.612A 擺動(dòng)，大軸彎曲250 微米。1 月10 日下午14：17 分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55 微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫380，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361，14：33 分機(jī)組升速到1200 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#2 軸承蓋振超60 微米，打閘停機(jī)，惰走19 分鐘，投盤車電流7.8A，大軸彎曲55 微米。停機(jī)后組織分析發(fā)現(xiàn)，在1 月_9 日滑停過(guò)程中17：0017：15 有汽溫突降86，汽壓突降1.89MPa 的現(xiàn)象，17：0817：30 有中壓缸上下溫差增大到272的現(xiàn)象。1 月12 日1：54 分，大軸彎曲55 微米，盤車電流7.5A，恢復(fù)到原始值。汽溫302，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295，中壓缸上下溫差35，符合啟動(dòng)條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至1140 轉(zhuǎn)/分時(shí)，#2 軸承蓋振超50 微米，打閘停機(jī)，惰走時(shí)間17 分鐘投盤車，電流7.88.0A，大軸彎曲50 微米。二、原因初步分析當(dāng)滑停至4 萬(wàn)負(fù)荷開(kāi)旁路時(shí)，旁路門開(kāi)度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時(shí)，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴(yán)，冷源進(jìn)入中壓缸。3、大唐國(guó)際唐山熱電公司“113”事故情況一、事故前的運(yùn)行方式新老廠共7 臺(tái)機(jī)組運(yùn)行。其中老廠#6、7、8、9、10 機(jī)組運(yùn)行（均為50MW機(jī)組），當(dāng)時(shí)總負(fù)荷160MW。老廠110kV A、B 雙母線運(yùn)行，母聯(lián)145 開(kāi)關(guān)合入，#6、8、10 機(jī)組在A 母線，#7、9 機(jī)組在B 母線。新廠#1、2 機(jī)組運(yùn)行（均為300MW 機(jī)組），負(fù)荷分別為240MW、230MW。#1 機(jī)組因2004 年10 月1 日高廠變A 分支PT 故障后，一直無(wú)停電機(jī)會(huì)更換，#1 機(jī)組廠用電由老廠A 母線所帶300MW 啟備變提供，#2 機(jī)組帶本身廠用電。二、事故經(jīng)過(guò)1 月13 日，北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿、袁、徐到廠進(jìn)行電費(fèi)計(jì)量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為“電氣主控室及110kV 升壓站4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測(cè)試”，公司電氣檢修隊(duì)儀表班四名職工配合工作。9 時(shí)50 分，運(yùn)行人員將工作內(nèi)容為“電氣主控室及110kV 升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測(cè)試”的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張。13 時(shí)45 分，三位同志到現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項(xiàng)后，并在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。耿在電氣主控室樓梯平臺(tái)7.5 米處放線，袁在110kV 變電站內(nèi)A 母線下方通道處由北向南拉測(cè)量線，徐去聯(lián)系借對(duì)講機(jī)。約14 時(shí)24 分，由于在平臺(tái)上放線的耿停止放線，進(jìn)入控制室，但沒(méi)有通知袁，袁仍在拉線，當(dāng)袁拉線行至49PT 控制箱處時(shí)，此時(shí)放線約35 米，測(cè)量線被繃緊后彈起，與104開(kāi)關(guān)A、B 相放電，造成104 開(kāi)關(guān)母線側(cè)接地短路。14 時(shí)24 分，老廠電氣主控制室“110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號(hào)發(fā)出，母差保護(hù)動(dòng)作，運(yùn)行在A 母線上的各分路開(kāi)關(guān)及#6、8、10 機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至60MW，廠用電全部自投成功。110kV A 母線故障的同時(shí)，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時(shí)24 分#1 機(jī)組廠用電全部失去，#1 機(jī)組首發(fā)“發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動(dòng)作”，機(jī)組掉閘。#1 機(jī)組掉閘后，所帶A、B 兩臺(tái)空壓機(jī)掉閘。又由于#2 機(jī)所帶C、D 兩臺(tái)空壓機(jī)冷卻水系由#1 機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2 機(jī)所帶兩臺(tái)空壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動(dòng)作掉閘。空壓機(jī)停運(yùn)后，由于兩臺(tái)真空泵入口門均為氣動(dòng)控制閥，壓縮空氣壓力降低時(shí)，自動(dòng)打開(kāi)，#2 機(jī)組真空迅速下降，14 時(shí)36 分機(jī)組低真空保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組掉閘。事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn)104 開(kāi)關(guān)A 相并聯(lián)電容及B 相瓷瓶輕微燒傷，104 開(kāi)關(guān)B 相噴油，104 開(kāi)關(guān)A、B 相油標(biāo)黑，104 開(kāi)關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開(kāi)關(guān)B 相噴油，并且在104 開(kāi)關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測(cè)量線。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)故障現(xiàn)象，判斷為104 開(kāi)關(guān)A、B 相母線側(cè)對(duì)測(cè)量線放電短路。經(jīng)查清原因并請(qǐng)示調(diào)度同意，14 時(shí)38 分，老廠用母聯(lián)145 開(kāi)關(guān)向110kVA母線充電成功；14 時(shí)42 分，老廠#6 機(jī)組并網(wǎng)；14 時(shí)47 分，老廠#10 機(jī)組并網(wǎng)；19 時(shí)45 分，老廠#8 機(jī)組并網(wǎng)；23 時(shí)23 分，新廠#1 機(jī)組并網(wǎng)；23 時(shí)2 分，新廠#2 機(jī)組并網(wǎng)。三、暴露問(wèn)題通過(guò)對(duì)這次事故的簡(jiǎn)要分析，暴露出對(duì)配合外來(lái)人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，只意識(shí)到“防止人身觸電”“防止PT 二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開(kāi)工前對(duì)工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場(chǎng)有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗(yàn)線不當(dāng)會(huì)觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過(guò)程中未充分發(fā)揮作用，致使該問(wèn)題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。托克托電廠10.25事故通報(bào)10月25日13：53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱大唐托電）3臺(tái)60萬(wàn)千瓦機(jī)組同時(shí)掉閘，甩負(fù)荷163萬(wàn)千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時(shí)啟動(dòng)事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對(duì)社會(huì)的拉路限電。經(jīng)過(guò)專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開(kāi)關(guān)柜信號(hào)故障時(shí)，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報(bào)，要求各發(fā)電公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，加強(qiáng)網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。關(guān)于托電公司10.25三臺(tái)機(jī)組跳閘事故的通報(bào)2005年10月25日13時(shí)52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運(yùn)行中的三臺(tái)機(jī)組、500kV兩臺(tái)聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘的重大設(shè)備事故?，F(xiàn)通報(bào)如下：一、事故前、后的運(yùn)行狀況全廠總有功1639MW，#1機(jī)有功：544MW；#2機(jī)小修中；#3機(jī)停備；#4機(jī)有功：545MW；#5機(jī)有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運(yùn)行；500kV雙母線運(yùn)行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運(yùn)行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運(yùn)行。事故時(shí)各開(kāi)關(guān)動(dòng)作情況：5011分位， 5012分位， 5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開(kāi)關(guān)全部合位，5041、5042、5043開(kāi)關(guān)全部分位， 5051、5052、5053開(kāi)關(guān)全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。10月25日13時(shí)52分55秒500kVBUS BRK OPEN、GEN BRK OPEN軟報(bào)警，#1機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升；發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動(dòng)作，發(fā)電機(jī)差動(dòng)、過(guò)激磁報(bào)警，廠用電切換成功；#4機(jī)組13時(shí)53 分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐MFT動(dòng)作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動(dòng)作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側(cè)開(kāi)關(guān)均未跳開(kāi)，手動(dòng)拉開(kāi)；#5機(jī)組13時(shí)53分，負(fù)荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機(jī)跳閘失去燃料MFT動(dòng)作。維持有功45MW，13時(shí)56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。經(jīng)過(guò)事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備試驗(yàn)后，確認(rèn)主設(shè)備沒(méi)有問(wèn)題機(jī)組可以運(yùn)行后，經(jīng)請(qǐng)示網(wǎng)調(diào)許可，#4機(jī)組于26日16時(shí)43分并網(wǎng)，#5機(jī)組于28日15時(shí)09分并網(wǎng)，#1機(jī)組于28日15時(shí)15分并網(wǎng)。二、事故經(jīng)過(guò)化學(xué)運(yùn)行人員韋某等人在進(jìn)行0.4kV PC段母線倒閘操作時(shí)，操作到母聯(lián)開(kāi)關(guān)搖至實(shí)驗(yàn)位的操作項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)分閘儲(chǔ)能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項(xiàng)目部的馮某處理，13點(diǎn)40分左右天津維護(hù)馮某在運(yùn)行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開(kāi)關(guān)的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開(kāi)關(guān)背面端子排上面有3個(gè)電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序?yàn)橹绷髡?、交流電源（A）、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問(wèn)題并且不知道中間端子是交流，于是用萬(wàn)用表（直流電壓檔）測(cè)量三個(gè)端子中間的沒(méi)有電（實(shí)際上此線為交流電，此方式測(cè)量不出電壓），其它兩個(gè)端子有電，于是馮某簡(jiǎn)單認(rèn)為缺陷與第二端子無(wú)電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問(wèn)運(yùn)行人員盤前指示燈是否點(diǎn)亮，結(jié)果還是不亮（實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開(kāi)關(guān)動(dòng)作，#1、#4機(jī)組同時(shí)跳閘，#5機(jī)組隨后跳閘），馮某松開(kāi)點(diǎn)接的第二端子時(shí)由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡(jiǎn)單處理一下準(zhǔn)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運(yùn)行人員聽(tīng)到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時(shí)化學(xué)運(yùn)行人員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會(huì)同維護(hù)人員共同回到化學(xué)控制室。三、原因分析1、技術(shù)組專家通過(guò)對(duì)機(jī)組跳閘的各開(kāi)關(guān)動(dòng)作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開(kāi)關(guān)和5032開(kāi)關(guān)進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果與事故狀態(tài)的開(kāi)關(guān)動(dòng)作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。2、天津維護(hù)人員工作沒(méi)有攜帶端子排接線圖，對(duì)端子排上的接線方式不清楚，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足、無(wú)票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動(dòng)手接線，是造成此次事故的直接原因。四、事故暴露的主要問(wèn)題：1、天津藍(lán)巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開(kāi)關(guān)的指示燈不亮的缺陷時(shí)，使用萬(wàn)用表的直流電壓擋測(cè)量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。2、天津藍(lán)巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識(shí)薄弱，檢查缺陷時(shí)未開(kāi)工作票，沒(méi)有監(jiān)護(hù)人，對(duì)檢修工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析有死角；對(duì)設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對(duì)，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)存在盲點(diǎn)。3、托電公司在對(duì)外委單位管理存在差距，對(duì)外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，對(duì)外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。4、直流系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺(tái)機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險(xiǎn)的能力薄弱。5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未及時(shí)治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對(duì)交直流不能混用的問(wèn)題已經(jīng)列為治理項(xiàng)目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。6、在運(yùn)行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時(shí)，運(yùn)行人員對(duì)維護(hù)人員的工作行為沒(méi)有起到監(jiān)督作用，運(yùn)行人員對(duì)電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對(duì)管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說(shuō)明運(yùn)行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施1、托電公司對(duì)在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場(chǎng)直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計(jì)、安裝、試驗(yàn)、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級(jí)對(duì)交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來(lái)維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊(cè)管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊(cè)。4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)D做工作，沒(méi)有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按違章作業(yè)給予處罰。5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測(cè)量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源時(shí)必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。7、檢查各級(jí)直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級(jí)依次向下，防止越級(jí)熔斷，擴(kuò)大事故。8、對(duì)網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要安排整改。9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項(xiàng)工作、每臺(tái)設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。10、托電公司各部門加強(qiáng)對(duì)外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長(zhǎng)期的檢修維護(hù)、運(yùn)行支持）的全過(guò)程管理，對(duì)外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對(duì)其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問(wèn)代考。對(duì)其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時(shí)對(duì)于每一項(xiàng)外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過(guò)程。11、要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險(xiǎn)預(yù)想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來(lái)代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無(wú)票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對(duì)五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)于這次三臺(tái)機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報(bào)告后另行下發(fā)。（請(qǐng)托電公司與外委單位的運(yùn)行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對(duì)10.25事故快報(bào)立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開(kāi)展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動(dòng)中結(jié)合本職工作展開(kāi)討論，做到舉一反三。）1、立即在各生產(chǎn)、基建和前期項(xiàng)目單位，開(kāi)展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動(dòng)，從設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行、維護(hù)、檢修等各個(gè)環(huán)節(jié)，逐項(xiàng)檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計(jì)不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來(lái)維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊(cè)管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊(cè)。4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照?qǐng)D工作，沒(méi)有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開(kāi)工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下工作。要制定測(cè)量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。7、檢查各級(jí)直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，真正做到逐級(jí)依次向下，防止越級(jí)熔斷，擴(kuò)大事故。8、托電公司要繼續(xù)將每一機(jī)組掉閘的所有細(xì)節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問(wèn)題，認(rèn)真加以改進(jìn)，防止重復(fù)發(fā)生問(wèn)題。9、各單位要針對(duì)托電這起事故，加強(qiáng)對(duì)直流系統(tǒng)的管理，落實(shí)直流系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人及責(zé)任制。對(duì)網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要安排整改。10、針對(duì)此次事故，進(jìn)一步完善保廠用電措施。新建項(xiàng)目公司要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè)備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護(hù)職責(zé)，不允許外單位維護(hù)電廠的電氣二次、熱控及保護(hù)直流系統(tǒng)。關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報(bào)告國(guó)家電網(wǎng)公司2006 年12 月12 日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)2006 年12 月12 日9 時(shí)01 分，山西神頭第二發(fā)電廠(以下簡(jiǎn)稱神頭二電廠)#1機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷500MW，爐側(cè)主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543，機(jī)組投“AGC”運(yùn)行，各項(xiàng)參數(shù)正常。9 時(shí)02 分，#1 機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm(管道縱向)560mm(管道環(huán)向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個(gè)汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。事故共造成7 名人員傷亡，其中2 人事故當(dāng)天死亡，另外2 人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2 名重傷人員的各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，已無(wú)生命危險(xiǎn)，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計(jì)為420mm40mm，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn)17134，相當(dāng)于我國(guó)鋼號(hào)1Crl2WmoV，設(shè)計(jì)額定運(yùn)行壓力為17.2MPa，溫度為5405。1號(hào)機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，于1992 年7 月16 日移交生產(chǎn)。二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況除人員傷亡外，本次事故還造成1 機(jī)組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟(jì)損失(包括傷亡人員賠償、治療費(fèi)用)約309.38 萬(wàn)元。在深入進(jìn)行事故調(diào)查分析的同時(shí)，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開(kāi)展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工作。12 月l8 日和2223 日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請(qǐng)西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開(kāi)了兩次事故搶修專項(xiàng)會(huì)議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計(jì)劃。經(jīng)全力搶修：神頭二電廠#l 機(jī)組已于2007 年1 月14 日恢復(fù)運(yùn)行，并網(wǎng)發(fā)電。截至1 月18 日，機(jī)組運(yùn)行平穩(wěn)，負(fù)荷控制在450MW460MW，各項(xiàng)參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)正常。三、應(yīng)急處置事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運(yùn)行人員立即執(zhí)行機(jī)組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，鍋爐、汽機(jī)、發(fā)電機(jī)三大主設(shè)備沒(méi)有受到損害。山西省電力公司立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于12 日中午趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開(kāi)了黨組緊急會(huì)議，成立了以總經(jīng)理為組長(zhǎng)的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個(gè)工作小組，并立即開(kāi)展相關(guān)工作。國(guó)家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于13 日中午抵達(dá)神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處置有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進(jìn)行事故原因分析。事故發(fā)生后，按照國(guó)家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報(bào)告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動(dòng)新聞應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。下午l5：00 左右，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。12 月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報(bào)了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。四、事故調(diào)查與原因初步分析山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于15 日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會(huì)調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個(gè)工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會(huì)調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報(bào)告整理工作正在進(jìn)行。此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對(duì)爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時(shí)拉伸試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗(yàn)、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測(cè)中心、山東電科院、西北電科院、國(guó)網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。2007 年1 月5 日，國(guó)家電網(wǎng)公司在北京組織召開(kāi)專門會(huì)議，聘請(qǐng)鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對(duì)山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見(jiàn)進(jìn)行審核、分析。與會(huì)專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗(yàn)研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見(jiàn)符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗(yàn)和技術(shù)分析工作，神頭二電廠#1 機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見(jiàn)是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長(zhǎng)期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無(wú)關(guān)。為更深入、準(zhǔn)確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運(yùn)行維護(hù)、檢查檢測(cè)和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對(duì)事故管段和殘片做進(jìn)一步的斷口試驗(yàn)分析。華能汕頭電廠1999年2號(hào)汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報(bào)1999 年4 月12 日，華能汕頭電廠2 號(hào)機(jī)組在大修后的啟動(dòng)過(guò)程中，因漏掉對(duì)高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實(shí)際開(kāi)度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運(yùn)行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來(lái)還是第一次發(fā)生。華能國(guó)際公司汕頭電廠對(duì)這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時(shí)查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書(shū)”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實(shí)際情況，加強(qiáng)對(duì)職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、制度化、同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書(shū)(摘要)一、設(shè)備規(guī)范汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動(dòng)凝汽式汽輪機(jī)，型號(hào)為k 一300-1703，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16.2MPa、溫度540，高壓缸排汽壓力為3.88MPa、溫度333。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計(jì)成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。二、事故前工況#2 汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為1200 轉(zhuǎn)/分， #2 機(jī)B 級(jí)檢修后第一次啟動(dòng)，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動(dòng)值均在正常范圍。三、事故經(jīng)過(guò)4 月11 日，#2 機(jī)組B 級(jí)檢修結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2 機(jī)于4 月12 日15 時(shí)55 分開(kāi)始沖轉(zhuǎn)，15 時(shí)57 分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至500r/min，初步檢查無(wú)異常。16 時(shí)08 分，升速至1200r/min，中速暖機(jī)，檢查無(wú)異常。16 時(shí)15 分，開(kāi)啟高壓缸倒暖電動(dòng)門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16 時(shí)18 分，機(jī)長(zhǎng)吳X 令副值班員莊XX 開(kāi)高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動(dòng)門，令巡檢員黃開(kāi)高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報(bào)告了機(jī)長(zhǎng)。16 時(shí)22 分，高壓缸差脹由16 時(shí)的2.32mm 上升2.6lmm，機(jī)長(zhǎng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時(shí)25 分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55，機(jī)長(zhǎng)安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無(wú)異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測(cè)點(diǎn)有問(wèn)題，聯(lián)系熱工處理。17 時(shí)13 分，熱工人員將測(cè)點(diǎn)處理完畢，此時(shí)中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17 時(shí)27 分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17 時(shí)57 分，主值余在盤上發(fā)現(xiàn)#2 機(jī)#2 瓦水平振動(dòng)及大軸偏心率增大，報(bào)告值長(zhǎng)。13 時(shí)02 分，經(jīng)就地人員測(cè)量，#2 瓦振動(dòng)達(dá)140m，就地明顯異音，#2。機(jī)手動(dòng)打閘，破壞真空停機(jī)。18 時(shí)08 分，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時(shí)轉(zhuǎn)子偏心率超出500m，指示到頭，#2 機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸， 電動(dòng)盤車連續(xù)運(yùn)行。18 時(shí)18 分至24 分，轉(zhuǎn)子偏心率降至4070m 后，又逐漸增大到300m并趨向穩(wěn)定， 電動(dòng)盤車?yán)^續(xù)運(yùn)行。在13 日的生產(chǎn)碰頭會(huì)上，經(jīng)過(guò)討論決定：鑒于14 小時(shí)的電動(dòng)盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒(méi)有減少， 改電動(dòng)盤車為手動(dòng)盤車180 度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對(duì)轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運(yùn)行。13 日12 時(shí)40 分起到18 時(shí)30 分， 三次手動(dòng)盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動(dòng)盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在300m 左右。15 日19 時(shí)20 分，高壓缸溫度達(dá)145，停止盤車，開(kāi)始做揭缸檢查工作。四、設(shè)備損失情況1. 轉(zhuǎn)子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。2.平衡汽封磨損嚴(yán)重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的下部左側(cè)磨損約0.30mm ； 高壓第6 、7 、8 級(jí)隔板阻汽片下部左側(cè)磨損約0.80- 1.00mm，第9、10 級(jí)阻汽片下部左側(cè)磨損約0.40-0.60mm； 第l、2、3 級(jí)阻汽片下部左側(cè)容損約0.60-0.80mm.第4、5 阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢金磨損嚴(yán)重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側(cè)磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。五、事故發(fā)生擴(kuò)大的原因4 月12 日16 時(shí)18 分，運(yùn)行人員在操作#2 汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過(guò)程中，漏掉了對(duì)高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開(kāi)度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開(kāi)；當(dāng)16 時(shí)22 分，機(jī)長(zhǎng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門投入法蘭加熱后，從16 時(shí)27 分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開(kāi)始增大，56 分時(shí)達(dá)100(左側(cè)法蘭金屬溫度為150.43，右側(cè)為250.45)。在高壓缸左右溫差大的期間，運(yùn)行監(jiān)盤人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動(dòng)靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。六.事故暴露的問(wèn)題1.部分運(yùn)行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2 機(jī)大修后運(yùn)行人員未對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行啟動(dòng)前的全面檢查。機(jī)長(zhǎng)在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒(méi)有要求操作人對(duì)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在#2 機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長(zhǎng)、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運(yùn)行狀態(tài)不認(rèn)真，#2 機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá)38 分鐘沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；值長(zhǎng)對(duì)機(jī)組啟動(dòng)過(guò)程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運(yùn)行工況不全面。2.運(yùn)行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運(yùn)行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有正式的機(jī)組啟動(dòng)前各系統(tǒng)檢查卡和。啟動(dòng)期間專用記錄表：已有的整組啟動(dòng)操作卡可操作性差。3. 運(yùn)行部貫徹落實(shí)五項(xiàng)重點(diǎn)反措不及時(shí)， 不得力。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制訂和執(zhí)行重點(diǎn)反措的實(shí)施細(xì)則落實(shí)不到位。4.參加機(jī)組大修后啟動(dòng)的運(yùn)行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對(duì)運(yùn)行人員執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問(wèn)