醫(yī)院自查自糾總結(多篇).doc

醫(yī)院自查自糾總結一、反省與教訓通城縣中醫(yī)院、仙桃市第一人民醫(yī)院兩起醫(yī)療安全事件是醫(yī)務工作者的恥辱，也為廣大醫(yī)務工作者敲響了警鐘。我們在日常工作中一定要落實醫(yī)療質量管理的核心制度，醫(yī)務工作者要加強責任心。上述兩起事件都不是醫(yī)療技術水平的問題而是核心制度落實不到位，是醫(yī)務人員責任心及工作態(tài)度的問題，而此類問題社會影響又極其惡劣，嚴重敗壞了醫(yī)務工作者在老百姓心目中的形象。在社會醫(yī)療環(huán)境較差的情況下更應該杜絕此類事件再次發(fā)生。二、自身存在的問題12 月 16 日 - 12 月25 日 的自查自糾階段，11個科室及院部 136名在崗職工上交了自查自糾材料，通過自查自糾活動發(fā)現了許多問題，主要表現在：1 、依法執(zhí)業(yè)通過開展醫(yī)院管理年活動及醫(yī)院等級評審活動，醫(yī)院醫(yī)護人員嚴格依法執(zhí)業(yè)，清退不合要求人員 4名。目前存在的問題是 b超室、病理科工作人員不符合資質，這也是大多數醫(yī)院存在的共性問題。2 、核心制度的落實醫(yī)院制定了符合醫(yī)院實際的 15項核心制度，通過醫(yī)院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，由于工作忙不能每個門診病人都書寫病歷；三級醫(yī)師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提 高年輕醫(yī)師水平的作用；手術分級管理及審批制度流于形式；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫(yī)療質量較差的科室，需要持續(xù)提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫(yī)療安全隱患。3 、院感控制方面醫(yī)院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監(jiān)測發(fā)現的問題部分仍難以堅決，如手術室、產房的布局存在問題等，手衛(wèi)生規(guī)范的落實不夠。三、改進措施1 、依法執(zhí)業(yè)要求不符合資質工作人員 2年內取得相應資格，目前工作只能發(fā)送描述性報告單，而不能發(fā)送診斷性報告，避免安全隱患。2 、核心制度落實要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進行督查，尤其是重點科室（如手術科室、急診科、產房、消毒供應室、口腔科、手術室等）、重點環(huán)節(jié)（病人住院期間的關鍵時期、圍手術期、質控的關鍵環(huán)節(jié)）、重點人員（新上崗人員、實習、進修人員及轉科人員），嚴防醫(yī)療安全差錯事故；3 、院感方面加強人員素質培養(yǎng)，購置必要設備，在 xx年建立微生物實驗室基礎上，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛(wèi)生、病房等每月監(jiān)測一次，及時整改，嚴防醫(yī)院感染發(fā)生。4 、加強人員素質培養(yǎng)以前只重視人員衛(wèi)生技術水平的培養(yǎng)，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫(yī)者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。5 、加強溝通技巧的培養(yǎng)醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中十分重要的環(huán)節(jié)，我院組織學習了醫(yī)患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環(huán)節(jié)的溝通，最大限度避免醫(yī)療安全隱患；醫(yī)患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫(yī)患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。醫(yī)療安全無小事，醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故。我院通過近期我省發(fā)生的兩起醫(yī)療安全事故，吸取了教訓，作為醫(yī)院管理者充分意識到醫(yī)療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫(yī)療安全意識，以醫(yī)療安全為核心，結合醫(yī)院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫(yī)院存在的醫(yī)療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。第二篇：中醫(yī)醫(yī)院院感自查自糾總結中醫(yī)醫(yī)院院感管理自查總結根據上級有關院內感染文件精神，結合我院實際為深入貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法，認真查找醫(yī)院院內感染管理、報告和處理方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體、條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督查，有重點、有部位、有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理自查自糾工作?，F將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：一、自查結果：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)院感染管理科，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級網：即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦、科室醫(yī)院感染管理小組。2、醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、 1換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。4、嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。6、抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集中華人民共和國傳染病報告卡，并實現網絡直報。通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題：1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。2、部分科室消毒硬件配備不全。3、產房建筑設計不夠合理。4、院內感染控制細節(jié)做得不夠。5、院內感染登記不全，特別是門診日記錄本漏項三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。中醫(yī)醫(yī)院院感辦XX年4月12日第三篇：醫(yī)院麻醉和精神藥品自查自糾總結張掖博愛婦科醫(yī)院醫(yī)院鎮(zhèn)痛類藥品、精神藥品管理自查自糾總結匯報根據張掖市衛(wèi)生局關于進一步加強醫(yī)療機構鎮(zhèn)疼類藥品監(jiān)管工作的通知文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將檢查情況匯報如下：一、為嚴格管理鎮(zhèn)痛、精神藥品，建立了完善的管理機構，不斷健全各項管理制度。其他各項工作具體如下：（一）采購與運輸:1、鎮(zhèn)痛、精神藥品的采購嚴格按藥監(jiān)局、衛(wèi)生局的要求，辦理印鑒卡，并按規(guī)定定點采購。2、鎮(zhèn)痛、精神藥品的運輸按要求由本院專人、專車、定時購買。（二）驗收：1、鎮(zhèn)痛、精神藥品的驗收于貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字并采用專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字），專用簿由專人負責管理。2、驗收中發(fā)現缺少、破損的麻醉、精神藥品時按規(guī)定由雙人清點、登記，報院領導批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（三）儲存與保管：1、鎮(zhèn)痛藥品、精神藥品的儲存、保管各環(huán)節(jié)由專人負責，明確責任，交接班有記錄。2、鎮(zhèn)痛、精神藥品的儲存、保管實行專人負責、專庫（柜-保險柜）、專鎖。對進出專庫（柜）的鎮(zhèn)痛、精神藥品建立專用帳冊且逐筆記錄（記錄內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發(fā)藥人、復核人），做到帳、物、批號相符。（四）發(fā)放、調配與使用1、根據管理需要在藥房設置鎮(zhèn)痛藥品、第一類精神藥品周轉柜。2、藥房鎮(zhèn)痛、精神藥品周轉柜每天結帳，按照用量定時向藥庫請領，藥庫根據藥房的鎮(zhèn)痛、精神藥品專用請領單上的藥品名稱、規(guī)格、數量、發(fā)放給專門請領者并由專人核對。3、鎮(zhèn)痛藥品使用專用處方，醫(yī)師在為患者首次開具鎮(zhèn)痛藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求簽署鎮(zhèn)痛藥品、第一類精神藥品使用知情同意書并留存。精、鎮(zhèn)痛藥調配人員嚴格核對開具的處方。4、鎮(zhèn)痛藥品專用處方由專冊登記，專用帳冊、鎮(zhèn)痛藥品專用處方的按相關規(guī)定保管。（五）報殘損及銷毀1、發(fā)現鎮(zhèn)痛、精神藥品破損及過期須即報院領導,加蓋公章上報衛(wèi)生局醫(yī)政科。2、患者鎮(zhèn)痛、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時將原批號的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。3、收回的空安瓿銷毀前按要求妥善保管，并在相關部門監(jiān)督下銷毀并作記錄、簽名。4、銷毀過期的精、鎮(zhèn)痛藥品報院領導后再上報衛(wèi)生局醫(yī)政科審批，在衛(wèi)生局醫(yī)政科的監(jiān)督下進行銷毀，并將銷毀情況進行詳細登記。（六）丟失及被盜鎮(zhèn)痛(內容來源好 ：) 、精神藥品在運輸、儲存、保管過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶的或發(fā)現騙取冒領鎮(zhèn)痛、精神藥品的立即報告院領導上報所在地公安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門。（七）患者不再使用無償交回的鎮(zhèn)痛、精神藥品，按規(guī)定銷毀。二、鎮(zhèn)痛、精神藥品的保管（一）按藥監(jiān)局和衛(wèi)生局的要求嚴格做到五專。即：專人、專柜、專銷、專帳、專用處方。（二）藥房的存放設有保險柜，并設有專人管理。三、鎮(zhèn)痛、精神藥品的檢查制度：（一）每月由業(yè)務副院長到有精、鎮(zhèn)痛藥品基數的科室檢查，并做詳細的檢查記錄；（二）每季度及大節(jié)假日前由院務會、護理部、藥房到有精、鎮(zhèn)痛藥品基數的科室檢查，并做檢查記錄。四、鎮(zhèn)痛、精神藥品處方的管理制度:（一）領取與使用：精、鎮(zhèn)痛藥品處方均有編號，領取時按處方上的編號順序領取；其他相關要求如下：1、經考核合格取得精、鎮(zhèn)痛藥品處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方能開具精、麻藥品處方；2、鎮(zhèn)痛藥品使用專用處方，醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，為其建立相應的病歷同時并留存患者身份證明復印件，簽署鎮(zhèn)痛藥品、第一類精神藥品使用知情同意書并留存。3、開具的處方應書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、病歷號、疾病名稱、取藥者身份證號碼、藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量、醫(yī)師簽名。精、鎮(zhèn)痛藥調配專員根據醫(yī)生開具的精、鎮(zhèn)痛藥品專用處方進行詳細核對無誤方給予調配，并簽署姓名、進行登記，再經復核無誤方可發(fā)放，對不符合規(guī)定的鎮(zhèn)痛藥品處方拒絕配藥。（二）處方的保管與銷毀:精麻藥品處方的保管由藥劑科精、鎮(zhèn)痛藥品專管員統(tǒng)一管理,鎮(zhèn)痛處方保存至少3年，精神藥品保存至少2年，保存期滿后在精、鎮(zhèn)痛藥品專管員的監(jiān)督下統(tǒng)一銷毀。張掖博愛婦科醫(yī)院XX年12月31日第四篇：醫(yī)院麻醉和精神藥品自查自糾總結醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理自查自糾總結根據上海市衛(wèi)生局關于開展醫(yī)療機構麻醉藥品一類精神藥品管理工作檢查的通知文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將檢查情況匯報如下：一、為嚴格管理麻醉、精神藥品，建立了完善的管理機構，不斷健全各項管理制度。其他各項工作具體如下：（一）采購與運輸:1、麻醉、精神藥品的采購嚴格按藥監(jiān)局、衛(wèi)生局的要求，辦理印鑒卡，并按規(guī)定定點采購。2、麻醉、精神藥品的運輸按要求由本院專人、專車、定時購買。（二）驗收：1、麻醉、精神藥品的驗收于貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字并采用專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字），專用簿由專人負責管理。2、驗收中發(fā)現缺少、破損的麻醉、精神藥品時按規(guī)定由雙人清點、登記，報院領導批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（三）儲存與保管：1、麻醉藥品、精神藥品的儲存、保管各環(huán)節(jié)由專人負責，明確責任，交接班有記錄。2、麻醉、精神藥品的儲存、保管實行專人負責、專庫（柜-保險柜）、專鎖。對進出專庫（柜）的麻醉、精神藥品建立專用帳冊且逐筆記錄（記錄內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發(fā)藥人、復核人），做到帳、物、批號相符。（四）發(fā)放、調配與使用1、根據管理需要在藥房設置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉柜。2、藥房麻醉、精神藥品周轉柜每天結帳，按照用量定時向藥庫請領，藥庫根據藥房的麻醉、精神藥品專用請領單上的藥品名稱、規(guī)格、數量、發(fā)放給專門請領者并由專人核對。3、麻醉藥品使用專用處方，醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求簽署麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書并留存。精、麻藥調配人員嚴格核對開具的處方。4、麻醉藥品專用處方由專冊登記，專用帳冊、麻醉藥品專用處方的按相關規(guī)定保管。（五）報殘損及銷毀1、發(fā)現麻醉、精神藥品破損及過期須即報院領導,加蓋公章上報衛(wèi)生局醫(yī)政科。2、患者麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時將原批號的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。3、收回的空安瓿銷毀前按要求妥善保管，并在相關部門監(jiān)督下銷毀并作記錄、簽名。4、銷毀過期的精、麻藥品報院領導后再上報衛(wèi)生局醫(yī)政科審批，在衛(wèi)生局醫(yī)政科的監(jiān)督下進行銷毀，并將銷毀情況進行詳細登記。（六）丟失及被盜麻醉、精神藥品在運輸、儲存、保管過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶的或發(fā)現騙取冒領麻醉、精神藥品的立即報告院領導上報所在地公安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門。（七）患者不再使用無償交回的麻醉、精神藥品，按規(guī)定銷毀。二、麻醉、精神藥品的保管（一）按藥監(jiān)局和衛(wèi)生局的要求嚴格做到五專。即：專人、專柜、專銷、專帳、專用處方。（二）藥房的存放設有保險柜，并設有專人管理。三、麻醉、精神藥品的檢查制度：（一）每月由業(yè)務副院長到有精、麻藥品基數的科室檢查，并做詳細的檢查記錄；（二）每季度及大節(jié)假日前由院務會、護理部、藥房到有精、麻藥品基數的科室檢查，并做檢查記錄。四、麻醉、精神藥品處方的管理制度:（一）領取與使用：精、麻藥品處方均有編號，領取時按處方上的編號順序領?。黄渌嚓P要求如下：1、經考核合格取得精、麻藥品處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方能開具精、麻藥品處方；2、麻醉藥品使用專用處方，醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，為其建立相應的病歷同時并留存患者身份證明復印件，簽署麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書并留存。3、開具的處方應書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、病歷號、疾病名稱、取藥者身份證號碼、藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量、醫(yī)師簽名。精、麻藥調配專員根據醫(yī)生開具的精、麻藥品專用處方進行詳細核對無誤方給予調配，并簽署姓名、進行登記，再經復核無誤方可發(fā)放，對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方拒絕配藥。（二）處方的保管與銷毀:精麻藥品處方的保管由藥劑科精、麻藥品專管員統(tǒng)一管理,麻藥處方保存至少3年，精神藥品保存至少2年，保存期滿后在精、麻藥品專管員的監(jiān)督下統(tǒng)一銷毀。XX年12月31日第五篇：長垣縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院醫(yī)療廢物自查自糾總結衛(wèi)校附屬醫(yī)院醫(yī)療廢物自查自糾總結為加強醫(yī)療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫(yī)療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規(guī)范，防治疾病的傳播，保護環(huán)境安全，切實維護群眾的健康，我們認真學習了（醫(yī)療廢物管理條例）、（醫(yī)療衛(wèi)生機構管理條例）以及（醫(yī)療廢物分類目錄）對照有關規(guī)定和標準開展了自查自糾活動，現總結如下：一、 我院收到縣衛(wèi)生局關于加強醫(yī)療機構醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作通知后，醫(yī)院領導班子非常重視，并召開了會議，對自查自糾工作嚴密部署。