肝炎重癥化防治研究進(jìn)展桂林發(fā)表.ppt

乙型肝炎重癥化防治研究進(jìn)展,王宇明 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 感染病?？品衷?全軍感染病研究所 國家感染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科,乙型肝炎重癥化研究的必要性,出生率高峰期的感染人群（含重癥化病人）不斷進(jìn)入發(fā)病期 大多數(shù)感染病科住院病人中CHB占80%以上，高黃疸的重癥化比例可達(dá)70%以上 民眾飲酒和用藥頻率增加，均為CHB重癥化促發(fā)和加重因素 OTLx者中大部分屬ALF和CLF病人，移植前后大量內(nèi)科問題仍待解決 NAs停藥所致肝炎突發(fā)已成為重型肝炎的重要原因 交叉耐藥的防治將成為失代償性肝硬化病人亟待解決的課題,肝炎慢性化：病毒和免疫維持相對平衡輕度炎癥反應(yīng) 肝炎重癥化：病毒、免疫反應(yīng)在宿主遺傳背景限制下發(fā)生極端改變劇烈炎癥反應(yīng)，是認(rèn)識發(fā)病機(jī)制最佳窗口期,感染病?？品衷焊腥静⊙芯克?研究策略,病原體變異,生物人工肝,內(nèi) 容,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共識 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：病毒因素 發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：宿主因素 治療：綜合對癥和抗病毒治療 總結(jié)和展望,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共識,正常肝臟,失代償,器官衰竭,肝功能逐漸惡化,死亡或 肝移植,急性打擊,慢性肝衰竭的急性打擊,時間(年),正常肝臟,失代償,器官衰竭,肝功能逐漸惡化,死亡或 肝移植,急性打擊,慢加急肝衰竭的結(jié)局,恢復(fù)到基線,死亡或肝移植,時間(年),慢性肝損害,急性肝損害,慢性肝損害,急性肝損害,急性和慢性肝打擊,急性肝損害為主,慢性肝損害為主,共識：ACLF肝衰竭的定義,在慢性肝病（先前診斷或未診斷） 基礎(chǔ)上，因急性誘因作用，臨床表現(xiàn)為黃疸和凝血障礙，4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或肝性腦病,圖 慢加急肝衰竭的組成、致傷因素、 發(fā)病機(jī)制及癥狀圖解,脂肪肝,非酒精性肝病,慢性肝炎,無癥狀肝硬化 (未診斷),肝硬化 (已診斷),失代償肝硬化,肝炎病毒,非肝炎病毒,細(xì)菌感染 (膿毒血癥),酒精及其他毒物,靜脈曲張出血,HBV突破,黃疸？ (是否必須?),膽紅素水平?,首發(fā)癥狀? 失代償癥狀?,2、4、6、12周?,腹水? 肝性腦病? 肝腎綜合征?,靜脈曲張出血?,慢性肝病的組成,急性致傷因素,ACLF“肝衰竭”發(fā)病機(jī)制和癥狀,APASL慢加急性肝衰竭共識仍未出臺：問題,參加人員缺乏代表性（如我國參與不多） 有關(guān)ACLF定義和分型診斷中尚存在眾多爭議，包括原有肝病程度、起病時間、T.Bil和PTA水平等，尚未達(dá)到共識 ACLF不可能與其他肝衰竭割裂開來研究,慢性肝衰竭（CLF）分型是否應(yīng)當(dāng)設(shè)立？,有急性必然有慢性，二者都是客觀存在的實(shí)體 如果不設(shè)立易誤將其歸入肝衰竭的其他分型（如ACLF） 設(shè)立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性,我院323例急性肝衰竭的病因構(gòu)成分析,我國急性肝衰竭主要由病毒性肝炎引起,Zhang N, et al. Annual Conference of APASL, Hong Kong, 2008,圖 649例各型肝衰竭患者的生存曲線,Zhang N, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,表 肝衰竭的分型,肝衰竭診治指南, 2006, 8,PTA 40%；CLF：T.Bil171mol/L,Classification of Liver Failure,Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance,新方案的優(yōu)點(diǎn),符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識 以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF - 二者以2周為界 以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償 （T.Bil171mol/L） - CLF：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償 （T.Bil171mol/L ）,發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 病毒因素,病毒因素與重癥化關(guān)系的證據(jù),長期隨訪證實(shí)HBV DNA水平與重癥化關(guān)系密切 已證明核苷類防治乙型重型肝炎有效 經(jīng)證實(shí)HBV基因型和基因變異與重癥化相關(guān) 在免疫抑制誘導(dǎo)性急性肝衰竭中發(fā)現(xiàn)HBV過度復(fù)制加宿主免疫麻痹,HBV基因型和基因變異與重癥化的關(guān)系,HBV前C/C基因變異 PreS2變異 HBV基因型 - C型比B型更容易引起嚴(yán)重的肝損害 - Bj亞型在重型肝炎患者中更為常見,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,圖 暴發(fā)性肝炎（FH）和急性自限性肝炎的組成情況,注：Bj：B型日本型；Ce：C型東亞型,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,急性HBV感染的影響因素,年齡34歲，年齡大者易發(fā)生重癥化，且男性比女性少見 Bj亞型多見，Ae亞型少見 HBeAg（-）多見，HBeAg（+）少見 G1896A變異、或G1762T/G1764A共變異多見 總膽紅素10mg/dl多見,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,急性HBV感染的結(jié)局,急性HBV感染后，HBV持續(xù)感染少見（13%） HBV/Ae亞型感染者比其他亞型感染者更容易發(fā)生持續(xù)感染 醫(yī)院內(nèi)感染者更易發(fā)生暴發(fā)性臨床結(jié)局,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,特殊重型乙型肝炎發(fā)病機(jī)制- 免疫抑制誘導(dǎo)性急性肝衰竭 （纖維淤膽性肝炎）,引起嚴(yán)重全身性免疫抑制的情況,器官移植而使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A（CsA）等強(qiáng)力全身免疫抑制劑時 淋巴瘤接受免疫重建治療 AIDS終末期全身免疫系統(tǒng)功能崩潰時 因患急性淋巴母細(xì)胞性白血病等惡性腫瘤而接受全身高強(qiáng)度化療時 其他可引起全身免疫抑制的情況,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,發(fā)病機(jī)制,嚴(yán)重全身免疫抑制是FCH/免疫抑制誘導(dǎo)性急性肝衰竭發(fā)生的必備前提 HBV的直接致肝細(xì)胞病變作用是本病發(fā)生的最主要的機(jī)制 - HBsAg和HBcAg的直接致細(xì)胞病變作用,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,圖 化療后HBV再活動,暴露后的時間（周）,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,實(shí)際上可有免疫反彈或免疫麻痹兩種情況,為什么處于免疫耐受期的HBV攜帶者無上述病變過程？,免疫耐受免疫麻痹 免疫耐受：病毒與宿主處于相互制約和平衡狀態(tài) 免疫麻痹：宿主對病毒失去了制約作用,重慶地區(qū)CHB病人HBV DNA載量基因型（基因亞型）的研究,ZHOU Xia，Wang YM. on publication,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB,Fig. 1 The mean value of HBV DNA level in three groups,ZHOU Xia on publication,Fig 2 HBV DNA level in HBeAg(+) and HBeAg(-) pts,ZHOU Xia on publication,Fig.4 Genotype distribution of CHB, CSHB, LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,Fig.5 Subgenotype C in CHB, CSHB, LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,小 結(jié),重慶地區(qū)CHB病人HBV DNA載量從高到低依次為肝硬化、CSH和HCC HBV 基因型主要為B型，其次為C型 B、C型混合以重型多見 CSH病人基因亞型主要為Ce型，但4組病人未見統(tǒng)計學(xué)差異,ZHOU Xia on publication,HBV準(zhǔn)種研究,Target sequence: 394 bp. located in the Rt region of the polymerase gene in HBV genome All known mutation loci associated with nucleoside analog resistance were included,Fig. Nested-PCR for the amplification of P Rt sequence,Xia J, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,常規(guī)測序方法不能準(zhǔn)確反應(yīng)準(zhǔn)種組成及演變消長情況 限制性片段長度多態(tài)性分析、探針等方法只能判斷點(diǎn)突變的存在與否 現(xiàn)有方法難以明確“單株多耐”和“多株單耐”及其準(zhǔn)種的具體組成,單株多耐：,多株單耐：,多種、長期和廣泛核苷類似物干預(yù)改變了患者體內(nèi)HBV準(zhǔn)種,Liu L et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,Patient I,Dynamics of serum HBV DNA, ALT and HBV quasispecies population,Liu L et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,VM breakthrough,Quasispecies memory,發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 宿主因素,發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 宿主因素：免疫和非免疫因素,發(fā)病機(jī)制研究中的主要假說,Dudley假說（1972）：細(xì)胞免疫機(jī)制 Almeida-Woolf假說（1969、1976）：HBV抗原-抗體復(fù)合物（體液免疫反應(yīng)） 以CTL為中心的細(xì)胞免疫 非免疫發(fā)病機(jī)制 - TNF - IFN- - 一氧化氮(NO) - CC-化學(xué)趨動因子(CC chemokines) - 內(nèi)毒素 - 肝細(xì)胞再生功能受損,重型肝炎發(fā)病機(jī)制（20世紀(jì)認(rèn)識）,急性重型肝炎 - CTL反應(yīng)：強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng) - Arthus反應(yīng)：超量抗-HBs與HBsAg 形成免疫復(fù)合物 亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎 - 非免疫發(fā)病機(jī)制：內(nèi)毒素-細(xì)胞因子 軸-肝損傷假說,急性感染及恢復(fù),慢性感染,B細(xì)胞,一過性,TH細(xì)胞,B細(xì)胞,CTL,抗HBs,細(xì)胞內(nèi)病 毒被清除,細(xì)胞因子,細(xì)胞外病 毒被清除,極低頻率,TH細(xì)胞,CTL,無抗HBs,細(xì)胞內(nèi)病 毒持續(xù)存在,細(xì)胞外病 毒持續(xù)存在,Th0/Th2細(xì)胞因子,圖 急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過程,Lebray P, et al. J Hepatol, 2003,39:S151,圖1 病毒性肝炎的可能轉(zhuǎn)歸：取決于Treg細(xì)胞在肝內(nèi)的移行 Treg可保護(hù)宿主，免于自身免疫病，并啟幼細(xì)胞免疫應(yīng)答,A: 在T效應(yīng)細(xì)胞（CTL）已經(jīng)啟動，并造成ALT增高，炎癥反應(yīng)之后，Treg開始準(zhǔn)備作出調(diào)整 B: 如果Treg滲入肝過早，可抑制T效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致病毒復(fù)制和感染持續(xù) C: 如果Treg滲入肝過遲，T效應(yīng)細(xì)胞已產(chǎn)生自我損傷,結(jié)論：低病毒復(fù)制可能代表宿主病毒及Treg之間的妥協(xié),Nature Immunol. 2008,HBV重癥化易感基因,HLA - DR B1*1302 、-A30、-DQA1*0501 甘露糖結(jié)合蛋白（MBP） 維生素D受體 TNF- - 啟動子區(qū)-1031C、-863A、 TNF-B2變異 IL-10啟動子區(qū)變異 ESR1,系統(tǒng)性發(fā)掘了中國人群中5個基因的單核苷酸多態(tài)性，證實(shí)了ESR1基因多態(tài)性與慢性HBV感染相關(guān)肝病的遺傳關(guān)聯(lián),Hepatology 2004; 40(2): 318-326 (SCI, IF = 10.416, Editorial comment see 284-286) Gastroenterology 2006; 130(6):2001-2006 (SCI, IF = 13.1) Hepatology 2004; 40(4)S1: 528A-529A Hepatology 2005; 42(4)S1: 383A Gastroenterology 2008 in press,CXCL10 及IL-10基因變異與 HBV感染者的疾病進(jìn)展研究,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726 Yan ZH, Wang YM, et al. unpublished data,圖 CCR5的免疫調(diào)節(jié) 功能在肝毒性作用中作用的假設(shè),Ajuebor MN，et al. Hepatology. 2006, 44:275,GVHD：移植物抗宿主病,HBeAg通過對免疫系統(tǒng)的作用 而導(dǎo)致HBV感染持續(xù)存在,Th1主導(dǎo)的免疫應(yīng)答: 在清除HBV感染中起到重要作用,Th2主導(dǎo)的免疫應(yīng)答: 導(dǎo)致HBV感染慢性化,CD,4,+,T,Th1,Th2,IFN,-,IL,-,2,TNF,-,IL,-,4 IL,-,5,IL,-,10,HBeAg,Fas-FasL,HBV感染的肝細(xì)胞,HBeAg,Roitt-Brostoff-Male. Immunology 6th Edition. 2001. Ferrari, et al. J Hepatology 2003; 39: S36-S42.,CXCL10 基因變異與 HBV感染者的疾病進(jìn)展研究,IFN-可誘導(dǎo)蛋白稱 IP-10 （10 kDa）, 其配體為CXCL10，在CTL 應(yīng)答中是一種重要的化學(xué)趨化因子 CXCL10 通過與C-X-C 基序的受體3（CXCR3） 結(jié)合，對活化的CTL及NK 細(xì)胞起化學(xué)吸引作用 初步發(fā)現(xiàn)CXCL10變異與肝損傷及疾病進(jìn)展相關(guān),Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Genomic location of SNPs identified in the human CXCL10 gene,G-201A polymorphism is associated with disease progression in HBV carriers,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,G-201A 是CXCL10基因區(qū)的調(diào)節(jié)性SNP,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 levels in patients with hepatitis B,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 level in a pts with moderate hepatitis B,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 level in a patient with ACLF,CXCL10 expression in the liver of a HBV carrier with ACLF,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,小 結(jié),CXCL10基因區(qū)的調(diào)節(jié)性SNP G-201A 在CTL 應(yīng)答中是一種重要的化學(xué)趨化因子, 與HBV感染者的疾病進(jìn)展相關(guān) 不同程度的CHB患者血清及肝組織均見CXCL10 的明顯增高，血清CXCL10 水平與肝炎炎癥程度顯著相關(guān) IL-10基因區(qū)的調(diào)節(jié)性SNP 592A/C和819T/C與HBV相關(guān)ALF的發(fā)生顯著相關(guān),Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726 Yan ZH, Wang YM, et al. unpublished data,肝衰竭的治療,內(nèi)科治療手段：支持療法,血漿 前列腺素E1（PGE1） 氨基酸制劑（門冬氨酸-鳥氨酸） S-腺苷蛋氨酸（思美泰） 甘草酸制劑 還原型谷胱甘肽 必需磷脂酰膽堿 門冬氨酸鉀鎂,內(nèi)科治療手段：特異療法,抗病毒治療：核苷類（磷胛酸鈉已趨于淘汰） 免疫調(diào)節(jié)治療：免疫增強(qiáng)（T1）與免疫抑制（激素） 氮乙酰半胱氨酸（NAC）：對乙酰氨基酚等所致肝衰竭（適應(yīng)證正在擴(kuò)展） 水飛薊素：毒蕈中毒等所致肝衰竭,圖 215例經(jīng)拉米夫定治療的慢性重型乙型肝炎生存曲線,Zhang N, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,圖 CHB肝移植前后的抗病毒治療,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,狀態(tài),HBIG IV以維持滴度500 IU/L*,10 000 IU HBIG IV,OLT前,核苷類 4周（通常36月） LAM耐藥者用ADV、ETV 或替諾福韋,無術(shù)前抗病毒治療,HBIG IV或IM以維持 抗HBs 100150 IU/L （第1周 500 IU/L） 加用LAM、ADV或新核苷類,OLT術(shù)后,術(shù)后第1周,OLT 無肝期,核苷類,HBsAg（+） HBV DNA（+）,HBsAg（+） HBV DNA（-）,OHBIG IV或IM以維持 抗HBs100150 IU/L （部分可中止治療或行疫苗接種） 加用LAM、ADV或新核苷類,圖1 術(shù)前HBV DNA陽性和陰性者肝移植