2011年手足口病診療指南.ppt

手足口病診療指南(2011年版),主講人：韓俊梅,內(nèi) 容 提 要 一 概念 二 發(fā)病機(jī)制 三 臨床表現(xiàn) 四 實(shí)驗(yàn)室檢查 五 物理學(xué)檢查 六 診斷 七 鑒別診斷 八 重癥病例早期識(shí)別 九 處置流程 十 治療,一、 概 念,手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,手足口病是全球性傳染病，1957年新西蘭首次報(bào)道該病。1959年提出手足口病命名。我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病，1983年天津發(fā)生COXA16引起的手足口病暴發(fā)，1998年臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行。手足口病流行無(wú)明顯的地區(qū)性，一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。,我院手足口病住院情況： 2009年1例，2010年16例，2011年12例，2012年1例，共30例，其中重型 6例，危重型1例，死亡1例。發(fā)病年齡95%在3歲以下。,二、發(fā)病機(jī)制,一般認(rèn)為，病毒從呼吸道或消化道侵入，在局部粘膜上皮細(xì)胞或淋巴組織中增殖，繼而病毒又侵入局部淋巴結(jié)，由此進(jìn)入血液循環(huán)引起第一次病毒血癥。隨后，病毒經(jīng)血液循環(huán)侵入帶有病毒受體的靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致第二次病毒血癥。最終病毒可隨血流播散至全身各器官，如皮膚黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝、脾等處，在這些部位進(jìn)一步繁殖并引起病變。,二、臨床表現(xiàn),潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 （一）普通病例表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。,皮疹主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位;臨床上更有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征。不像水痘、麻疹、猩紅熱和風(fēng)疹。初期可有輕度上感癥狀。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周?chē)屑t暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5天左右由紅變暗，然后消退;皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無(wú)疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。,（二）重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,(一)血常規(guī)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 (二)血生化檢查。 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血?dú)夥治觥?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。,(四)腦脊液檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀(guān)清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原學(xué)檢查。 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。 (六)血清學(xué)檢查。 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,四、物理學(xué)檢查,(一)胸X線(xiàn)檢查。 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 (二)磁共振。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 (三)腦電圖。 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波 (四)心電圖。 無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)臨床診斷病例。 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,(二)確診病例。 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,(三) 臨床分類(lèi)。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 (2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者： 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,六、鑒別診斷,(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。,(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,(三)脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。 (四)肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,(五)暴發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。,七、重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 (一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。 (五)高血壓。 (六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 (七)高血糖。,八、處置流程,門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，著重詢(xún)問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 (一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。 (二)普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以?xún)?nèi)應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 (三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。,九、治療,(一)普通病例。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,(二)重癥病例。 1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。 (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。 (2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。 (4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 (5)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，密切監(jiān)護(hù) 。,2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。 (1)保持呼吸道通暢，吸氧。 (2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 (3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線(xiàn)胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。,(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。 (5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 (6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 (7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 (8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 (9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。 (10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。,3.恢復(fù)期治療。 (1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 (2)功能康復(fù)治療 (3)中西醫(yī)結(jié)合治療。,(三)中醫(yī)治療。 1.普通病例：肺脾濕熱證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 治法：清熱解毒，化濕透邪 基本方藥： 甘露消毒丹加減 連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加減： (1)便秘加大黃； (2)咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根； 中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。,2.普通病例：濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。 治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕 基本方藥： 清瘟敗毒飲加減 連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。 中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等,3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證 主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見(jiàn)肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。 治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚 基本方藥：羚羊鉤藤湯加減 羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。 中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。,4.危重型病例：心陽(yáng)式微 肺氣欲脫證 主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見(jiàn)粉紅色或血性泡沫液(痰)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 治法：回陽(yáng)救逆 基本方藥：參附湯加味 人參、炮附子、山萸