麻醉處理過程中藥物應(yīng)用.ppt

,第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科 徐世元,麻醉處理過程中藥物應(yīng)用 不當(dāng)所引起的并發(fā)癥,一、前 言,麻醉處理或藥物應(yīng)用不當(dāng)所致的并發(fā)癥與死亡居臨床學(xué)科前列或首位 如何減少此類并發(fā)癥，降低由其所致的死亡率，需各級醫(yī)院麻醉學(xué)專業(yè)人員共同思考與完成的課題,二、心血管系統(tǒng)用藥不 當(dāng)引起的并發(fā)癥 血壓下降、心率減慢等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥頻度高，其潛在危險性大,(一)椎管內(nèi)阻滯麻醉引起血 壓下降、心率減慢處理不當(dāng),79 000余例65歲以上老年病人圍術(shù)期流行病學(xué)調(diào)查表明，近年麻醉方法擇神經(jīng)阻滯輔以神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛或靜脈復(fù)全麻的比例呈上升趨勢,(一)椎管內(nèi)阻滯麻醉引起血 壓下降、心率減慢處理不當(dāng),原因 能有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 改善心肌氧合，減少肌鈣蛋白T的釋放，可控制難治性、不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作 心血管致險事件及術(shù)后低氧血癥發(fā)生率低于單純?nèi)?術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥少于全麻 下肢手術(shù)出血量少于全麻 利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后心血管并發(fā)癥,(一)椎管內(nèi)阻滯麻醉引起 血壓下降、心率減慢處理不當(dāng) 1.血壓下降與麻黃堿應(yīng)用不當(dāng),1.血壓下降與麻黃堿應(yīng)用不當(dāng) 高血壓病、冠心病病人術(shù)前為維持心臟氧與能量代謝平衡，常用受體阻滯劑、Ca2離子拮抗劑治療，以控制心率 當(dāng)椎管內(nèi)阻滯麻醉導(dǎo)致血壓下降，無論心率快或慢，均選用麻黃堿提高血壓不合適 心率增快應(yīng)選用甲氧胺、新福林等 血壓下降伴心率減慢可考慮選用麻黃堿,病例分析1,處理存在何問題？ 為什么？ 應(yīng)怎樣處理？,2.心率減慢與阿托品、異 丙腎上 腺素應(yīng)用問題 老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退 行性改變 交感神經(jīng)遇應(yīng)激時活性增強 副交感神經(jīng)對心臟竇房結(jié)功能的調(diào) 控能力下降,2.心率減慢與阿托品、異 丙腎上 腺素應(yīng)用問題 椎管內(nèi)阻滯麻醉、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等引起竇 性心動過緩 應(yīng)用阿托品效果不佳，甚至大劑量，此藥 慢相期危險性加大此時 迫使選用異丙腎上腺素。此藥即使將1mg 稀釋為20ml，單次應(yīng)用0.51ml，心率可 加快120次/分以上，甚至超過180次/分,2.心率減慢與阿托品、異 丙腎上腺素應(yīng)用問題,心率過快使原有冠脈供血不足者 心臟氧供需嚴(yán)重失衡 加重心肌缺血甚至心肌梗塞 血壓升高不明顯或反下降等,2.心率減慢與阿托品、異 丙腎上腺素應(yīng)用問題,建議處理方法為： 竇性心動過緩伴血壓正?；蜉p度降低，阿托品與麻黃堿聯(lián)合用藥，但兩藥較常規(guī)減小劑量，且宜先用后者，以拮抗前者的慢相期 竇性心動過緩伴血壓顯著或嚴(yán)重降低，多巴胺與阿拉明聯(lián)合用藥，單次給藥兩者劑量分別為1020g/kg/次；,2.心率減慢與阿托品、異 丙腎上腺素應(yīng)用問題,竇性心動過緩，但血壓可維持在正常范圍，如為老年病人或冠心病患者，心率50次/分，可酌情不予處理 確需選用異丙腎上腺素，應(yīng)將其稀釋為5g/ml，單次用藥劑量為0.10.2g/kg，無效或效果不佳時再重復(fù)應(yīng)用相同劑量，直至調(diào)控達滿意范圍,病例分析 2,血壓正常，開腹探查，心率減慢60次/分，是否需處理？ 怎樣處理？,病例分析 3 心率減慢，阿托品無效，應(yīng)如何 處理？ 應(yīng)用異丙腎上腺素后血壓下降，心率增快再如何處理？,(二)腎上腺素用 藥劑量不當(dāng),(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),臨床麻醉中下述情況常選用腎上腺素 休克、急性血容量丟失等因素致血壓下降，應(yīng)用多巴胺、阿拉明、苯腎 上腺素等心血管活性藥物效果不顯著 全脊髓麻醉,(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),椎管內(nèi)阻滯平面過廣引起嚴(yán)重的心血管抑制，麻黃素、多巴胺、阿拉明等效果不佳，或有效果，但不能維持 可疑心搏驟停，試驗性應(yīng)用。 心血管原有器質(zhì)性病變，術(shù)中內(nèi)臟、顱內(nèi)出血、心血管活性藥物療效不佳,(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),首先應(yīng)用0.51mg或0.010.02mg/kg？ 上述情況不同于診斷明確的心搏驟停，該劑量較容易導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓、急性左心衰、肺水腫、腦血管意外而危及生命，尤其是原有心血管器質(zhì)性病變，發(fā)生率更高 即使診斷明確的心搏驟停，腎上腺素劑量過大亦可引起上述并發(fā)癥,(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),在上述5種情況下如需單次靜注腎上腺素，首次應(yīng)用劑量應(yīng)為心搏驟停行心臟復(fù)蘇時標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.010.02mg/kg）的1/51/4，效果不佳或無效時可酌情再增加劑量,(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),病例分析 4 診斷失誤的教訓(xùn)有哪些？ 處理上存在何問題？,(二)腎上腺素用藥劑量不當(dāng),病例分析 5 出現(xiàn)此種情況應(yīng)如何處理？ 此例主要教訓(xùn)是什么？,(三)強烈內(nèi)臟牽拉反應(yīng) 時阿托品應(yīng)用不當(dāng),(三)強烈內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時阿 托品應(yīng)用不當(dāng),內(nèi)臟牽拉反應(yīng)引起的心率減慢及血壓下降，一般選用阿托品。此藥在增快心率前有一短暫的減慢期，用藥量0.5mg更為顯著。對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)強烈，心率減慢突出，尤其老年、膽囊疾病患者，警惕阿托品劑量應(yīng)用不當(dāng)，其慢相期引起的心血管不良反應(yīng)，如短暫性加重竇性心動過緩，甚至存在心搏驟停的危險,(三)強烈內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時阿 托品應(yīng)用不當(dāng),在上述情況下，可選擇的處理方法為： 首次即加大阿托品用量0.15mg/kg，以消 除其減慢期影響； 麻黃堿與阿托品聯(lián)合應(yīng)用，兩藥均減量， 且先選用前者； 多巴胺與阿拉明聯(lián)合用藥,病例分析 6,此例病人處理是否正確？ 存在什么問題？,二、麻醉藥引起血壓下降應(yīng) 用血管活性藥物時機不 當(dāng)所致的不良作用,臨床常用麻醉方法，易引起血壓下降，尤其是靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉 而在處理中，多習(xí)慣以收縮壓下降至8090mmHg作為給予心血管活性藥物地時機或標(biāo)準(zhǔn)，甚至反復(fù)或持續(xù)靜脈內(nèi)給藥 上述麻醉方法及藥物存在引起心血管抑制的不利方面，但同時具有心血管及其他重要臟器的保護作用,血壓下降尚在重要器官灌注壓的 正常調(diào)節(jié)范圍內(nèi)應(yīng)用心血管活性 物，不但部分拮抗其保護作用，且 增加心血管的不良反應(yīng)，尤其是65 歲以上的老年患者及患有高血壓、 冠心病等疾病的病人,處理時機或標(biāo)準(zhǔn) 趨于一致的觀點為病人基礎(chǔ)血壓下降2025%；高血壓病則為24小時平均收縮壓與舒張壓下降2025% 相關(guān)報道17600例65歲以上的老年病人， 關(guān)鍵問題之一在于需獲取病人的真正基礎(chǔ)血壓、24小時動態(tài)血壓平均值,三、堿性藥物應(yīng)用不當(dāng)所引起的臨床問題與并發(fā)癥,臨床常易出現(xiàn)的偏向：一遇可能引起酸中毒的原因，無論其程度如何，即投以碳酸氫鈉，且“寧多勿少”。其目的除糾正酸中毒外，尚堿化尿液，尤其嚴(yán)重創(chuàng)傷等組織損害、破壞性疾病。 酸中毒系機體代償、自我保護性反應(yīng)，在一定范圍內(nèi)需保留此種酸性環(huán)境，可發(fā)揮氧離解曲線右移，有益于組織、細胞利用氧；改善微循環(huán)、血液流變力等“酸性優(yōu)勢” 一般認為PH不低于7.30，不予處理，甚至不少學(xué)者將此值下調(diào)為7.25甚至更低，而且病情愈嚴(yán)重，“酸性優(yōu)勢”值下調(diào)愈低。,不利作用 不利于組織、細胞攝取氧； 血氣分析雖表明PH糾正至正常范 圍，但細胞內(nèi)CO2含量增加，尤其 是神經(jīng)細胞，導(dǎo)致細胞內(nèi)酸中毒； 穩(wěn)態(tài) 易致高鈉血癥,四、肌松藥應(yīng)用不當(dāng)引起的臨床問題與并發(fā)癥,(一)肌松藥的臨床應(yīng)用劑量,問題：在全麻誘導(dǎo)或維持時不論病人體重與其ED95，只大約應(yīng)用多少劑量。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量 與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個體差異大，亦能作出大體判斷,(一)肌松藥的臨床應(yīng)用劑量,無論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重ED95計算肌松藥用量 全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為23個ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用時間時追加11.5個ED95/kg。此給藥方法均可滿足一般手術(shù)的肌松程度要求，包括無特殊要求的胸、腹部手術(shù),(二)肌松藥的臨床作用時間,大部分麻醉學(xué)專業(yè)出版的專著所闡述的肌松藥作用時間包括兩個基本概念： 臨床作用時間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中的第一個顫搐反應(yīng)高度）達到25%以前的時間 均為2ED95/kg的臨床作用時間,(二)肌松藥的臨床作用時間,單純肌松藥的臨床作用時間 長效肌松藥約為4555分鐘 中效肌松藥約為2835分鐘 短效肌松約為1020分鐘 超短效十分鐘以內(nèi),(二)肌松藥的臨床作用時間,臨床問題 麻醉中基本不可能單獨使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床作用時間必定不同程度延長，而臨床麻醉中卻易忽視，并由此導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時間,(二)肌松藥的臨床作用時間,2ED95/kg全憑靜脈全麻中 臨床作用應(yīng)用時間 長時效肌松藥70分鐘 中效肌松藥50分鐘 短效肌松藥2530分鐘,(二)肌松藥的臨床作用時間,2ED95/kg吸入全麻中 臨床作用應(yīng)用時間 長時效肌松藥為110分鐘 中效肌松藥 6070分鐘 短效肌松藥3040分鐘,（三）判斷肌松程度所存在的誤區(qū),臨床問題 將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標(biāo)，容易使此類藥物應(yīng)用量過大，尤其存在肝、腎功能不全者。臨床常見的胸腹部手術(shù)所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標(biāo)取自于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),（三）判斷肌松程度所存在的誤區(qū),臨床問題 膈神經(jīng)-膈肌對肌松藥的敏感性雖存在個體、藥物種類的差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌因而當(dāng)胸腹部肌松已滿足外科手術(shù)要求，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮， 形成自主呼吸,病例分析 7,此病例肌松藥給藥方法 存在什么問題？ 新斯的明拮抗時機與用 藥劑量是否正確？,(四)新斯的明拮抗時機與劑量,新斯的明拮抗時機 T1出現(xiàn)并處于升高期 最佳則為T1在10%左右 肌松藥的作用時間 臨床體征,(四)新斯的明拮抗時機與劑量,新斯的明拮抗劑量 臨床問題 不按體重計算新斯明與阿托品的用量，