從2013ESHESC高血壓管理指南看高血壓治療的新方向.ppt

從2013ESH/ESC高血壓管理指南 看高血壓治療的新方向,浙江大學(xué)紹興醫(yī)院 郭航遠(yuǎn),2013年6月14日，在意大利米蘭舉行的歐洲高血壓領(lǐng)域規(guī)模最大的大會第23屆ESH年會上，具有重要意義的高血壓臨床管理指南即2013ESH/ESC高血壓指南正式發(fā)布！,第23屆ESH年會： 2013 ESH/ESC 高血壓指南震撼發(fā)布,/,縱觀新指南，幾大亮點值得關(guān)注,1,強調(diào)整體心血管風(fēng)險評估與治療,2,3,4,降壓目標(biāo)值變化,推薦高血壓患者應(yīng)同時降壓和降脂治療,推薦使用Polypill，改善依從性,中國高血壓防治指南（2010版）,2013 ESH/ESC 高血壓指南亮點一： 強調(diào)整體心血管風(fēng)險評估和治療,新指南強調(diào)把血壓值 作為唯一或主要的變量來界定治療是不夠的,2.4 Hypertension and total cardiovascular risk For a long time, hypertension guidelines focused on BP values as the only- or main variables determining the need forand the type oftreatment. emphasized that prevention of CHD should be related to quantification of total (or global) CV risk. The concept is based on the fact that only a small fraction of the hypertensive population has an elevation of BP alone, with the majority exhibiting additional CV risk factors.,很長一段時間以來，高血壓指南把血壓值作為唯一的或主要的變量來界定治療?，F(xiàn)在強調(diào)預(yù)防冠心病與總的心血管風(fēng)險有關(guān)；這是基于這樣的事實，只有一小部分高血壓患者單一血壓升高，大多數(shù)患者有額外的心血管危險因素,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,新指南強調(diào)整體心血管風(fēng)險是治療決策的基礎(chǔ),2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,無癥狀高血壓患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型評估整體心血管風(fēng)險是最基本的要求(I B) 證據(jù)顯示靶器官損害可獨立于SCORE評分獨立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIa B) 建議根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險決定治療策略(I B),新指南在靶器官損害管理中 重視心血管疾病的本質(zhì)動脈粥樣硬化的評估,指南中新增“脈壓”為靶器官損害指標(biāo)， 脈壓與動脈粥樣硬化成明顯的負(fù)相關(guān),IMT、PWV和ABI 均為評估動脈粥樣硬化的重要指標(biāo),2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Ichigi Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2005, 45(9):1461-1466.,2013 ESH/ESC 高血壓指南亮點二： 降壓目標(biāo)值變化,新指南推薦心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,目標(biāo)收縮壓140mmHg 目標(biāo)舒張壓90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至85mmHg 對老年高血壓收縮壓160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考慮降至140mmHg,回顧2007 ESH/ESC高血壓指南 心血管高?；颊叩难獕耗繕?biāo)值為130/80mmHg,所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低 對于糖尿病以及高危/極高危(如合并卒中、心梗、腎功能不全、蛋白尿)患者，血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.,強化降壓并未帶來更多的心血管獲益,SBP,首要終點,ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010, 362(17):1575-85.,ACCORD研究納入4733例2型糖尿病患者，分為強化降壓組及標(biāo)準(zhǔn)降壓組，結(jié)果顯示強化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，首要終點(非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡) 并無差異,心血管高?；颊咧?，血壓存在J-形曲線,新指南強調(diào)J形曲線替代“越低越好”的概念,4.3.5 The lower the better vs. the J-shaped curve hypothesis The concept that the lower the SBP and DBP achieved the better the outcome rests on the direct relationship between BP and incident outcomes, down to at least 115mmHg SBP and 75mmHg DBP, described in a large meta-analysis of 1 million individuals free of CVD at baseline and subsequently followed for about 14 yearsnot the usual situation for hypertension trials. An alternative to the lower the better concept is the hypothesis of a J-shaped relationship.,血壓降得越低越好(至少115/75mmHg)這一概念是薈萃分析(分析人群沒有心血管病)的結(jié)果，而不是高血壓試驗的結(jié)果。指南強調(diào)J形曲線替代“越低越好”的概念 降壓治療并未越低越好，強化降壓可能帶來心血管風(fēng)險,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,思考：高血壓治療的新方向？,2013 ESH/ESC 高血壓指南亮點三： 推薦高血壓患者應(yīng)同時降壓和降脂治療,新指南強調(diào) 高血壓患者應(yīng)同時降壓和降脂治療,2.4.1 Assessment of total cardiovascular risk There is evidence that, in high-risk individuals, BP control is more difficult and more frequently requires the combination of antihypertensive drugs with other therapies, such as aggressive lipid-lowering treatments. The therapeutic approach should consider total CV risk in addition to BP levels in order to maximize cost-effectiveness of the management of hypertension.,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,有證據(jù)表明在高風(fēng)險的個體，血壓控制是比較困難的，經(jīng)常需要降壓藥物與其他治療，如積極的降脂治療相結(jié)合，以最大限度地提高高血壓的成本-管理效益,7.1 Lipid-lowering agents Patients with hypertension, and especially those with type 2 diabetes or metabolic syndrome, often have atherogenic dyslipidemia, characterized by elevated triglycerides and LDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol . The benefit of adding a statin to antihypertensive treatment was well established by the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) study.,新指南指出應(yīng)同時降壓降脂治療的人群：,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,新指南強調(diào) 高血壓患者應(yīng)同時降壓和降脂治療,高血壓患者，尤其是合并2型糖尿病或代謝綜合征，常伴有致動脈粥樣硬化性血脂異?；颊?高甘油三酯、高LDL、低HDL),ASCOT-LLA證明的高血壓患者，合并3個危險因素 (無冠心病，TC6.5 mmol/L),新指南強調(diào) 高血壓患者應(yīng)同時降壓和降脂治療,7.1 Lipid-lowering agents The beneficial effect of statin administration to patients without previous CV events targeting a low-density lipoprotein cholesterol value 3.0 mmol/L; (115 mg/dL) has been strengthened by the findings of JUPITER study , showing that lowering low-density lipoprotein cholesterol by 50% in patients with baseline values 3.4 mmol/L (130 mg/dL) but with elevated C-reactive protein reduced CV events by 44%. This justifies use of statins in hypertensive patients who have a high CV risk. When overt CHD is present, there is clear evidence that statins should be administered to achieve low-density lipoprotein cholesterol levels 1.8 mmol/L (70 mg/dL) . Beneficial effects of statin therapy have also been shown in patients with a previous stroke, with low-density lipoprotein cholesterol targets definitely lower than 3.5 mmol/L (135 mg/dL) . Whether they also benefit from a target1.8 mmol/L (70 mg/dL) is open to future research. This is the case also for hypertensive patients with a low moderate CV risk, in whom evidence of the beneficial effects of statin administration is not clear.,新指南指出應(yīng)同時降壓降脂治療的人群：,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,對于低中?；颊?，仍有待進(jìn)一步證據(jù)的支持,對于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被證實,JUPITER證明的高危高血壓患者:無心血管病史、LDL 3.4 mmol/L (130 mg/dL) 、CRP高,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA:10,305名高血壓合并3個危險因素患者，(無冠心病，TC6.5 mmol/L)，在降壓治療的基礎(chǔ)上隨機接受安慰劑、阿托伐他汀10mg治療，評價降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀的心血管獲益,僅供內(nèi)部使用,ASCOT-LLA研究： 降壓聯(lián)合他汀治療更多降低冠心病及卒中風(fēng)險,隨訪年數(shù),隨訪年數(shù),累積事件發(fā)生率(%),累積事件發(fā)生率(%),降壓+阿托伐他汀10mg,降壓+阿托伐他汀10mg,降壓+安慰劑,降壓+安慰劑,主要終點:非致死性心肌梗死和致死性冠心病,次要終點:致死性和非致死性卒中,2.0,1.5,0.5,1.0,2.5,3.0,3.5,2.0,1.5,0.5,1.0,2.5,3.0,3.5,0,1,2,3,4,1,2,3,0,27%,36%,HR=0.73(95% Cl 0.56-0.96) P=0.0236,HR=0.64(95% CI 0.50-0.83) P=0.0005,在ASCOT研究基礎(chǔ)上 指南推薦高血壓患者的他汀治療要更積極,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH-ESC高血壓指南(2003),無心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險20%(高危)，當(dāng)總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)時應(yīng)接受他汀治療,ESH-ESC高血壓指南(2007),高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療,ESH-ESC高血壓指南(2013),推薦中危至高危高血壓患者即啟動他汀治療，使LDL-C3.0 mmol/L (115 mg/dL),JUPITER研究： 他汀治療可帶來心血管一級預(yù)防獲益,JUPITER :17,802名LDL-C130 mg/dL，超敏C反應(yīng)蛋白2.0mg/L的健康受試者，隨機接受安慰劑或瑞舒伐他汀20mg/d治療，平均隨訪1.9年，評估他汀治療對心血管一級預(yù)防的獲益,Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008, 359(21):2195-207.,高血壓合并危險因素患者 抗動脈粥樣硬化治療極為重要,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-2788,高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議專家組. 中華內(nèi)科雜志2010;48(2):186-190,僅供內(nèi)部使用,美國防治缺血性心臟病高血壓治療指南,AHA scientifie statement,Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease,無論冠心病的一級預(yù)防，還是二級預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動脈粥樣硬化過程,中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議,中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議,中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議專家組,高血壓治療應(yīng)該從單純控制血壓進(jìn)展到綜合控制心血管危險因素和抗動脈粥樣硬化，尤其是降壓和降脂聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展,如何選擇降壓+降脂聯(lián)合治療方案？,ALLHAT-LLA :10,355名LDL-C為120-189 mg/dL，甘油三酯350mg/dL的患者，隨機接受普伐他汀40mg/d或常規(guī)治療，平均隨訪4.8年，評估他汀治療對心血管一級預(yù)防的獲益,ALLHAT-LLA研究： 普伐他汀治療并未帶來心血管一級預(yù)防獲益,JAMA 2002;288:29983007.,提示： lowering of total cholesterol 11% in ALLHAT, compared with 20% in ASCOT,ASCOT-LLA 22研究： 降壓聯(lián)合他汀治療更顯著降低心血管事件風(fēng)險,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,差異性P = 0.025,氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀與單用氨氯地平相比，心血管事件的發(fā)生率進(jìn)一步顯著降低53%(P0.001) 阿替洛爾組僅有16%的下降(無統(tǒng)計學(xué)差異),ASCOT研究提示： 高血壓患者降低心血管事件-目前最優(yōu)的組合,Reduction of CHD events (%),利尿劑,-阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,ASCOT-BPLA,ACCOMPLISH,ASCOT-LLA2*2,單藥 Vs. 安慰劑,聯(lián)合治療,ASCOT-LLA,氨氯地平 +阿托伐他汀,降壓 +他汀,新指南再一次強調(diào)氨氯地平加他汀的優(yōu)勢,7.1 Lipid-lowering agents Further analyses of the ASCOT data have shown that the addition of a statin to the amlodipine-based antihypertensive therapy can reduce the incidence of the primary CV outcome even more markedly than the addition of a statin to the atenolol-based therapy.,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,進(jìn)一步分析表明，氨氯地平加他汀類藥物治療可以降低主要心血管事件的發(fā)生率甚至比服用阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療更明顯,氨氯地平通過多種途徑抗AS,Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:2155-63. Mason RP et al. Circulation 2004;109:-34-41. Mason RP. Am J Med. 2005 Dec;118 Suppl 12A:54-61. SLD_CAD_111111_2555,氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS,*,*p 0.001 vs 對比樣本 Reproduced from Mason et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):11F, with permission.,*,阿托伐他汀,氨氯地平,氨氯地平,0,10,20,30,40,50,活性代謝物,+,阿托伐伐他汀活性代謝物,+,洛伐他汀,% TBARS生成物抑制性,氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS 抗氧化能力更強,Mason RP,et al. Pharm Res. 2008 Aug;25(8):1798-806.,阿托伐他汀聯(lián)合氨氯地平可顯著升高NO濃度,本研究通過人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，評估阿托伐他汀和氨氯對LDL-C介導(dǎo)的內(nèi)皮功能紊亂的協(xié)同作用,AVALON-AWC研究： 氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀更有效改善動脈順應(yīng)性,根據(jù)PWV計算的 動脈順應(yīng)性指標(biāo)變化,大動脈順應(yīng)性指數(shù),小動脈順應(yīng)性指數(shù),小動脈順應(yīng)性指數(shù),Cohn JN,Wilson DJ,Neutel J,et al.American Journal of Hypertension.2009,22(2):137-144.,氨氯地平單藥組,氨氯地平+ 阿托伐他汀組,氨氯地平+ 阿托伐他汀組,*,*,*,#,#p=0.03 vs氨氯地平單藥 *p0.05 vs安慰劑 *p=0.023 vs安慰劑 *p0.0001 vs安慰劑,納入668名高血壓合并血脂異常的患者，隨機分為4組：安慰劑組、氨氯地平5mg組、阿托伐他汀10mg組及同時服用氨氯地平5mg組和阿托伐他汀10mg組。測量橈動脈PWV，根據(jù)PWV計算動脈順應(yīng)性指標(biāo) 結(jié)果顯示同時服用氨氯地平阿托伐他汀組改善更多，與其他治療組相比具有顯著性意義(P0.05),動脈粥樣硬化病變減少率(%),主動脈根,主動脈弓,P0.01 vs. 組內(nèi)比較,P0.05 vs. 組內(nèi)比較,氨氯地平,阿托伐他汀,氨氯地平+阿托伐他汀,R. Preston Mason et al. J Mol Cell Cardiol. 2003 Jan;35(1):109-18.,氨氯地平+阿托伐他汀 聯(lián)合治療可抑制動脈粥樣硬化病變,這是一項為期18周的動物實驗，選取62只小鼠，分別進(jìn)行氨氯地平，阿托伐他汀，氨氯地平+阿托伐他汀治療，比較對動脈粥樣硬化病變的影響,氨氯地平+阿托伐他汀，高血壓患者優(yōu)選,2013 ESH/ESC 高血壓指南亮點四： 推薦使用Polypill，改善依從性,新指南推薦polypill治療,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,與既往指南一樣，新指南傾向于選擇固定劑量單片制劑，因為可改善依從性,由于高血壓患者常伴血脂異常，屬高危風(fēng)險，推薦使用polypill,不依從 對降脂治療依從，對降壓治療不依從 對降壓治療依從，對降脂治療不依從 對降脂和降壓治療均依從,只有36%的患者1年時堅持治療,Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152.,臨床實踐中， 患者服藥依從性也是突出問題,一項回顧性隊列研究，納入美國健康管理數(shù)據(jù)庫中起始接受降壓或降脂治療的8406例患者，評估降壓降脂治療的依從性,藥物不會使不服用它們的患者獲益,Lars Osterberg, Terrence Blaschke. N Engl J Med. 2005; 353487-497.,Cherry SB, et al. Value in Health 2009; 12: 489-497.,血壓血脂治療依從性 是保證高血壓患者心血管獲益的前提,CHD,卒中,發(fā)生心血管事件的 相對風(fēng)險,高血壓患者血壓/血脂依從對心血管事件的影響,-,+,-,+,+,-,+,降壓依從,降脂依從,-,數(shù)據(jù)源自多項針對高血壓患者的降壓、降脂臨床研究及薈萃分析，以降壓/降脂均不依從的相對風(fēng)險為1.00作為參考，比較降壓/降脂不同依從性對心血管風(fēng)險的影響,褚駿仁, 等. Poster presented at 19th Great Wall International Congress on Cardiology, 2008 Data on file.,中國注冊研究： 多達(dá)一較氨氯地平單藥降壓達(dá)標(biāo)率更高,LDL-C目標(biāo)值120mg/ml,SBP/DBP目標(biāo)值140/90mmHg,P0.001,P=0.137,中國注冊臨床研究：隨機、開放、對照、為期8周的研究，對象為高血壓合并血脂異常的患者(N=370) 結(jié)果：在第8周時，大多數(shù)聯(lián)合治療組的患者，血壓和(或)血脂達(dá)標(biāo),Erdine S et al. Journal of Hunan Hypertension 2008; 1-15,GEMINI-AALA： 多達(dá)一治療14周時血壓血脂雙達(dá)標(biāo)率達(dá)55.2%,目標(biāo)血壓, mmHg,目標(biāo)LDL-C, mg/dl(mmol/L),高血壓伴血脂異常 未合并其它危險因素者,高血壓伴血脂異常合并1個危險因素者,高血壓伴血脂異常 合并冠心病或冠心病等危癥,140/90,160 (4.1),140/90,130 (3.4),130/80,100 (2.6),達(dá)到目標(biāo)的患者(%),血壓、LDL-C雙達(dá)標(biāo)率(N=1636),總計 N=1363,