糖尿病酮癥酸中毒的治療和護(hù)理.ppt

糖尿病酮癥酸中毒的治療 和護(hù)理,血腫科 彭燕,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解糖尿病酮癥酸中毒的定義、誘因、 診斷; 2.掌握糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理要點; 3.掌握降糖藥的分類和服用時間.,病史介紹,床 號 ：17 床 姓 名 ：宣文英 住院號 ：201132415 性別 ：女 年齡 :64歲 入院日期 ：2011.12.18 入院診斷： 卵巢癌術(shù)后 糖尿病酮癥酸中毒 2型糖尿病 精神分裂癥 腹部感染？ 電解質(zhì)紊亂,現(xiàn)病史,2011.11.12在全麻下行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù) 2011.11.27行TP（紫杉醇+卡鉑）化療 2011.02.22開始行泰素帝+卡鉑化療9周期 2011.10、11月給予CIK免疫細(xì)胞治療,既往史,精神分裂癥史20年 糖尿病史5年 服用阿卡波糖、二甲雙胍、抗精神藥物等應(yīng)用，曾不規(guī)律使 用普通胰島素治療，血糖未監(jiān)測,病史介紹,患者因“卵巢癌術(shù)后1年余，神志淡漠言語困難2小時”入院，神志淡漠，言語困難，平車推入病房，雙側(cè)晶體混濁，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕性啰音；中下腹可見約20cm手術(shù)疤痕，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，肝脾肋下未及。,病史介紹,入院后急診查血糖31.9mmolL,酮體+ T：38.8 P：100次/分 R:22次/分 BP:130/80mmHg 醫(yī)囑告病重，給予心電監(jiān)護(hù)、胰島素、氯化鉀、西樂葆、 酸左氧氟沙星應(yīng)用 12.19 07：00患者神志清楚 T：36.3 P：90次/分 R:22次/分 BP:90/60mmHg,體格檢查,什么是酮癥酸中毒？,糖尿病酮癥酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis）： 是由于胰島素不足以及升血糖激素不適當(dāng)升高，引起 糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平 衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的 臨床綜合癥。,主要誘因有哪些？,任何能引起體內(nèi)胰島素絕對或相對不足的因素，都可能引起酮癥酸中毒的發(fā)生，常見的誘因如下： 1. 感染是常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā) 作。 2. 急性心肌梗死、中風(fēng)、手術(shù)、精神緊張等引起應(yīng)激狀 態(tài)時。 3. 胃腸道疾病引起嘔吐、腹瀉、厭食，導(dǎo)致重度失水和 進(jìn)食不足。 4. 胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷 使用。,5. 妊娠和分娩。 6. 對胰島素產(chǎn)生了抗藥性。 7. 過多進(jìn)食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進(jìn)食 糖類食物(每天小于100克)。 8. 其他不明因素約占10%-30%。,酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況: 輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒; 有輕、中度酸中毒者可列為中度; 重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。,糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)主要有哪些?,癥狀和體征： 1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀 DKA代償期，病人表現(xiàn) 為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏 力，體重減輕;隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、 惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1 型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸 鳴音減弱而易誤診為急腹癥。原因未明，有認(rèn)為可能 與脫水、低血鉀所致胃腸道擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻等有 關(guān)。應(yīng)注意或由少見的誘發(fā)DKA的急性原發(fā)性腹內(nèi)疾 病引起。如非后者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。,2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又稱Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為 呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血 pH7.2時可能出現(xiàn)，以利排酸;當(dāng)血pH7.0時則可發(fā) 生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者 呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。 3.脫水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體 征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出 細(xì)胞外液中的Na ，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量 達(dá)體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少 彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水 量超過體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心 率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危 及生命。,4. 意識障礙 意識障礙的臨床表現(xiàn)個體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。意識障礙的原因尚未闡明。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產(chǎn)生不良影響;有認(rèn)為血中酮體尤其是乙酰乙酸濃度過高，可能與昏迷的產(chǎn)生關(guān)系密切，而-羥丁酸堆積過多為導(dǎo)致酸中毒的重要因素，丙酮則大部分從呼吸排出且其毒性較小。 5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn) 各種誘發(fā)病均有其自身的特殊表現(xiàn)，應(yīng)予注意識別，避免與DKA相互混淆或相互掩蓋而延誤診治。 DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應(yīng)予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無糖尿病史，也可發(fā)生DKA。,診斷DKA的要點 (1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖 尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。 (2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。 (3)血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺?。 (4)尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高，是DKA的重 要診斷依據(jù)之一。 (5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性 酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,遇到糖尿病酮癥酸中毒的患者我們該怎樣護(hù)理？,1.迅速建立靜脈通道 入院立即建立兩條靜脈通道，（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。 補(bǔ)液原則： 視病情而定，如患者已進(jìn)入中重度脫水階段，無心肺功能不全者， 必須立即快速輸入生理鹽水10002000ml，在2小時內(nèi)輸液在24小時內(nèi) 需達(dá)總量30006000ml； 如患者合并心功能不全，神志不清者應(yīng)減慢速度，并插胃管灌液， 方能減輕心肺過重負(fù)荷，避免心力衰竭及肺水腫的發(fā)生；神志清者鼓勵 飲水，能有效地改善脫水癥狀,病史介紹,2.按醫(yī)囑準(zhǔn)確足量使用胰島素 搶救糖尿病酮癥酸中毒病人，使用胰島素與及時補(bǔ)充 液體是非常重要的同步措施。,3.嚴(yán)密觀察病情的變化 定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。 觀察患者的皮膚、粘膜、聲調(diào)等。 如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。 如出現(xiàn)心率明顯加快至140160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。 如脫水嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,4.預(yù)防感染 糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感 染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預(yù)防 為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病 者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔 護(hù)理。,5.按時采集血標(biāo)本 為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供 數(shù)據(jù)，及時調(diào)整各種治療方案，杜絕無根據(jù)的盲目用藥， 避免給病人增加痛苦及延誤病情。,6.飲食療法 是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，患者入院后給予科學(xué)的飲 食管理及指導(dǎo)，一律由營養(yǎng)室專職護(hù)士按要求制訂出個體 化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結(jié)構(gòu)，合理控制 總熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)物質(zhì)比例適 當(dāng)，無機(jī)鹽和維生素應(yīng)滿足機(jī)體需要，保證充足的食物纖 維等。使患者提高對飲食治療與藥物治療之間的相互關(guān)系 及重要性的認(rèn)識，自覺配合治療。,降糖藥的分類,1. 必須在飯前30分鐘服用的藥物主要是指磺脲類降糖 藥，包括格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、 格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）。 原理：這類降糖藥主要是通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰 島素才能發(fā)揮作用，故應(yīng)在餐前30分鐘服用。,2. 必須在餐前520分鐘內(nèi)服用的藥物如非磺脲類胰 島素促泌劑，包括瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐 力）。 原理：此類藥物起效快，作用時間短，其作用前提是必 須有葡萄糖存在，故僅在進(jìn)餐時才能刺激胰島細(xì)胞分 泌，餐前半小時或餐后服用可能引起低血糖，故應(yīng)在餐 前520分鐘口服為好。,必須在飯后口服的降糖藥如二甲雙胍類 原理：其主要是通過增強(qiáng)肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而起到降低血糖的作用，因為雙胍類對胃腸道有刺激，引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。,必須與第一口飯同服，同時強(qiáng)調(diào)嚼服的藥物如阿卡 波糖（拜糖平）、優(yōu)利波糖（倍欣） 原理：主要作用于小腸內(nèi)競爭性抑制糖苷水解酶，延遲 和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖，延緩小腸內(nèi)葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此藥與第一口飯同時嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。,必須在清晨空腹時服用的藥物如胰島素增敏劑羅格 列酮、吡格列酮、曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮 原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝臟組織，此藥增加組織細(xì)胞受體對胰島素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰島素，使葡萄糖盡快地被細(xì)胞利用，使血糖下降，此藥降糖作用可以維持24小時，每日僅需服藥一次。,糖尿病患者應(yīng)該怎樣宣教呢？,注意飲食 禁止吃甜食和許多種水果，因為葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后將使血 糖升高; 少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要飲酒。 糖尿病人可以多吃高纖維食物，促進(jìn)機(jī)體的糖代謝。 含糖低的蔬菜。如韭菜、冬瓜、南瓜、西紅柿等。 多吃含鈣的食物。缺鈣能促使糖尿病人的病情加重。如蝦皮、海帶、排骨、 黃豆、牛奶等。 富含硒的食物。硒有與胰島素相同的調(diào)節(jié)糖代謝的生理活性。如魚、香菇、 大蒜等，它們能降低血糖、改善糖尿病癥狀。 富含維生素B和維生素C的食物。補(bǔ)足這兩種元素，有利于減緩糖尿病并發(fā)癥 進(jìn)程，對減輕糖尿病視網(wǎng)膜的病變、腎病有利。如魚、奶、白菜、豆類等。,按時服藥 降糖藥