標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.2-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第2部分：門(急)診病歷》是中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，由國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布。該標(biāo)準(zhǔn)主要針對門（急）診過程中產(chǎn)生的電子病歷信息進(jìn)行規(guī)范，旨在通過定義一系列基礎(chǔ)性、通用性的數(shù)據(jù)元素及其屬性來促進(jìn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間以及同一機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換與共享。

標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了門(急)診病歷的基本數(shù)據(jù)集內(nèi)容框架，包括但不限于患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息等方面。對于每個數(shù)據(jù)項，均明確了其名稱、標(biāo)識符、數(shù)據(jù)類型、值域范圍等關(guān)鍵屬性，以確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。例如，在患者基本信息方面，會涉及姓名、性別、出生日期等內(nèi)容；而在就診信息方面，則可能包括門診號、就診科室、醫(yī)生姓名等細(xì)節(jié)。

此外，《WS 445.2-2014》還特別強調(diào)了對敏感個人信息的保護(hù)要求，比如個人隱私信息在收集、存儲、使用及傳輸過程中的安全措施，確保符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。同時，也考慮到了未來技術(shù)發(fā)展和業(yè)務(wù)變化的需求，留有一定的靈活性和擴展空間。

此標(biāo)準(zhǔn)適用于各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展門(急)診服務(wù)時所使用的電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計開發(fā)、實施應(yīng)用及管理維護(hù)工作，為推動我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)提供了重要依據(jù)。


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  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
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ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS44522014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第2部分 門 急 診病歷 : ( ) Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part2 Outatientandemerenc medicalrecord : p g y2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 發(fā) 布 WS44522014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術(shù)語和定義 3 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 1 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 門 急 診病歷子集 5.2.1 ( ) 3 急診留觀病歷子集 5.2.2 6 數(shù)據(jù)元值域代碼表 5.3 11 索引 12 WS44522014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評估與計劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 2 。 本部分主要起草單位 中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī) : 、院 中華醫(yī)學(xué)會 、 。 本部分主要起草人 徐勇勇 劉丹紅 王霞 潘峰 楊鵬 全宇 王鐵全 雷永健 饒克勤 : 、 、 、 、 、 、 、 、 。 WS44522014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第2部分 門 急 診病歷 : ( )1 范圍 的本部分規(guī)定了門 急 診病歷基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 ( ) 。 本部分適用于指導(dǎo)門 急 診病歷基本信息的采集 存儲 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) ( ) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 中醫(yī)病證分類與代碼 GB/T156571995 中醫(yī)臨床診療術(shù)語 治法部分 GB/T16751.31997 衛(wèi)生機構(gòu) 組織 分類與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 衛(wèi)生人員 WS364.152011 15 : 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國際疾病分類 第 版 臨床修訂 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術(shù)語和定義 和 中界定的術(shù)語和定義適用于本文件 WS3702012 WS445.12013 。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 依據(jù) 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表 WS3702012, 1。 表 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項 元數(shù)據(jù)值 數(shù)據(jù)集名稱 門 急 診病歷基本數(shù)據(jù)集 ( ) 數(shù)據(jù)集標(biāo)識符 _ 標(biāo)識信息 HDSD00.03 V1.0

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