陣發(fā)血壓升高一例.pptVIP

陣發(fā)性血壓升高一例,大慶油田總醫(yī)院 黎輝 唐玉龍,病例特點(diǎn),患者XXX,女性，2歲。 主因“發(fā)作性血壓升高月”于1998年收入大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科。 既往體健。 未服用避孕藥、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥。 查體心肺腹無(wú)陽(yáng)性體征。,發(fā)病特點(diǎn),陣發(fā)性血壓升高（每3-5天發(fā)作1次，數(shù)分鐘內(nèi)血壓可從130/80mmHg升至為200/120mmHg， 持續(xù)約十余分鐘自行回復(fù)正常；無(wú)明顯誘因； 血壓升高同時(shí)伴有頭痛、頭暈、心悸、雙手不自主抖動(dòng) ； 無(wú)意識(shí)障礙。,輔助檢查,心電圖未見(jiàn)明顯異常。,超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常； 頭顱CT提示腔隙性腦梗塞； 血常規(guī)、血脂、血鉀（4.05mmol/L）、心肌酶、腎功、肝功、血糖、血?dú)夥治龊虵T3、FT4均在正常范圍。 尿常規(guī)未見(jiàn)異常。,病情分析,患者病史短，約2個(gè)月。 陣發(fā)性血壓升高，發(fā)作無(wú)規(guī)律，無(wú)誘因。 發(fā)作時(shí)血壓升高，平素血壓正常 。 分析：臨床經(jīng)驗(yàn)中，原發(fā)性高血壓及大多數(shù)繼發(fā)性高血壓都為持續(xù)性血壓升高?？紤]患者陣發(fā)性高血壓原因尚不明確。,神經(jīng)源性高血壓？,心理源性疾病 白大衣高血壓？ 癔癥？,動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，5058次/分。 動(dòng)態(tài)血壓：提示患者日常生活中發(fā)病，無(wú)情緒波動(dòng)，血壓變化特點(diǎn)為：數(shù)分鐘內(nèi)血壓可從130/80mmHg升至為200/120mmHg， 持續(xù)約十余分鐘自行回復(fù)正常。血壓升高過(guò)程中伴有頭痛心悸等癥狀。 常規(guī)腦電圖：未見(jiàn)異常；腦部MRI：未見(jiàn)異常。,繼發(fā)性高血壓?,腎血管性高血壓 兒茶酚胺增多癥 鹽皮質(zhì)激素增多癥,大動(dòng)脈MRI提示主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈無(wú)狹窄。 暫排除腎血管性高血壓。,無(wú)多尿肌無(wú)力、周期性麻痹等癥狀； 臨床生化檢查正常。 暫排除鹽皮質(zhì)增多癥,高血壓 頭痛 大汗 心悸 高度疑診嗜鉻細(xì)胞瘤！,結(jié)合發(fā)病特點(diǎn),嗜鉻細(xì)胞瘤多見(jiàn)于3050歲的患者，性別無(wú)明顯差別，典型表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，但只占全部病例的30%50%?；颊咂綍r(shí)血壓不高，無(wú)自覺(jué)不適，發(fā)作時(shí)血壓突然升高，收縮壓可高250300mmHg舒張壓可高達(dá)130180mmHg，伴隨血壓升高常可出現(xiàn)4P癥狀：頭痛（pain）、心悸（palpitation）、出汗（perpiration）和面色蒼白（pale）。,腎臟、腎上腺M(fèi)RI 未見(jiàn)異常 初步排除腎臟及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。,腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤？,確診有賴于過(guò)量分泌的兒茶酚胺和（或）其主要代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)。 北京中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)家潘孝仁教授靜脈多部位采血行兒茶酚胺檢測(cè)均正常,VMA正常； 暫除外嗜鉻細(xì)胞瘤！,患者為確診，繼續(xù)多處求醫(yī)，同時(shí)服用降壓藥物治療，但癥狀仍間斷發(fā)作。,一次就診過(guò)程中，有神經(jīng)內(nèi)科老專(zhuān)家建議患者行動(dòng)態(tài)腦電檢查，檢查過(guò)程中上述癥狀再次發(fā)生。,24小時(shí)腦電圖提示左額、中央，棘波、棘慢波病灶。癲癇發(fā)作時(shí)血壓升高。 診斷：癲癇（局灶性發(fā)作，不典型）,根據(jù)腦電結(jié)果考慮患者陣發(fā)性高血壓的病因是局灶性癲癇，而癲癇為什么可以誘發(fā)高血壓呢？,癲癇發(fā)作可引起植物神經(jīng)功能的改變，包括交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。癲癇發(fā)作一般激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而提高心率和血壓（Devinsky 2004）。自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）是心臟功能，如心臟的興奮和收縮，控制的關(guān)鍵。因此，任何在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的激勵(lì)，可能會(huì)影響心血管系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)如戊四氮誘導(dǎo)的癲癇發(fā)作，伴有高血壓和緩慢性心律失常。（Beig等，2007）.,發(fā)病機(jī)制,肌肉神經(jīng)交感活性 (muscle nerve sympathetic activity MNSA)對(duì)血壓心率的影響起到主要作用 MNSA的改變與心率、血壓變化成正比。 國(guó)外曾有類(lèi)似病例進(jìn)行報(bào)道并針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)研究,機(jī)制,Neurol Neurosurg Psychiatry 2001；71：129-137,研究表明 彈丸式注射腎上腺素可使血壓迅速升高，但是并不出現(xiàn)頭痛、大汗等癥狀，提示神經(jīng)激素可能不是引發(fā)癥狀的主要因素。 Neurol Neurosurg Psychiatry 2001；71：129-137,治療,卡馬西平400mg /日， 服藥后患者無(wú)發(fā)作性高血壓；心悸、頭痛等癥狀消失。 治療期間病人曾自行停藥，上述癥狀再次出現(xiàn)。,確定診斷,陣發(fā)性血壓升高繼發(fā)于局灶性癲癇發(fā)作。,診斷依據(jù),1、癥狀發(fā)作時(shí)記錄到的EEG動(dòng)態(tài)變化。 2、服用抗癲癇藥物治療后，無(wú)癥狀發(fā)作。,還可能存在的診斷： 腦部腫瘤； 腦囊蟲(chóng)； 腦血管疾病后遺癥。 腦部MRI未見(jiàn)異常。 已通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行診斷排除。,癲癇檢查應(yīng)注意,腦電圖檢查是最常用的檢查方法。 癲癇發(fā)作間期常規(guī)腦電圖陽(yáng)性率只有30%50%。 動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)可提高診斷陽(yáng)性率，約70%80%。 可加蝶骨電極和鼻咽電極。,經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),總之，在所有高血壓患者就診時(shí)，確定為原發(fā)性高血壓之前，一定要