體外循環(huán)心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù).ppt

體外循環(huán)心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù),1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),A：心電監(jiān)護(hù) 心率：監(jiān)測的目的是使心率最佳化。嬰幼兒的心率保持在140-160次/分，兒童120-150次/分，成人70-120次/分。同時(shí)注意影響CO的心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速。 心律：觀察有無心律異常，特別是惡性心律失常，如室性心動(dòng)過速或頻發(fā)多源性室早。 傳導(dǎo)阻滯：重點(diǎn)是有無度、度傳導(dǎo)阻滯。 心肌有無缺血或損傷波型的出現(xiàn)，有無高血K+，低血K+的心電圖波型。 心搏驟停的類型：是心跳停跳還是心室顫動(dòng)，以便及時(shí)用適當(dāng)方法搶救。,1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),B：血壓監(jiān)測：血壓是心血管術(shù)后監(jiān)測循環(huán)功能的重要指標(biāo)，手術(shù)后病人的血壓變化快，要嚴(yán)密觀察。一般采用動(dòng)脈內(nèi)插管直接測壓法連續(xù)測壓或常用的動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈。注意股動(dòng)脈測出的壓力要比橈動(dòng)脈高20mmHg。術(shù)后BP不能太高或過低，約120/70mmHg。BP過高將增加心臟后負(fù)荷，增加心臟作功，BP過低可影響心、腦、腎的灌注，要觀察其波動(dòng)、脈壓，并定時(shí)記錄。 C：應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥時(shí)，應(yīng)使用專一輸液通道，使用衡速泵嚴(yán)格控制入藥速度。,1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),D：每小時(shí)測CVP1次并記錄，如有漂浮導(dǎo)管者應(yīng)同時(shí)測量PAP、PCWP、CO。 E：皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管和靜脈床的充盈度、動(dòng)脈搏動(dòng)可反映外周的循環(huán)狀態(tài)，要每小時(shí)檢查一次。如果膚端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好、按壓指甲后，甲床蒼白，恢復(fù)紅潤緩慢，提示末梢循環(huán)不佳，為機(jī)體溫度低、心衰、低心排、休克的表現(xiàn)，應(yīng)予注意。瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白，則提示有貧血，應(yīng)抽血化驗(yàn)血紅蛋白，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，給予輸血。,2、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測,A：觀察自主呼吸的頻率、節(jié)律、幅度是否正常，密切監(jiān)測SaO295%。 B：用呼吸機(jī)者應(yīng)做到：1）測量氣管插入深度，檢查固定情況，防止脫落，并備好再次插管的器械。2）注意胸廓是否對稱，觀察口唇顏色，有否躁動(dòng)不安，雙側(cè)呼吸音是否對稱。3）定時(shí)吸痰。4）吸入氣體溫度28-32，濕度705）注意觀察有無并發(fā)氣胸。6）準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)，改變呼吸機(jī)模式及輔助頻率。,2、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測,C：保持呼吸道通暢，拔除氣管插管后給予超聲霧化吸入。指導(dǎo)和協(xié)助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要時(shí)用鼻管行氣管內(nèi)吸痰。 D：拔氣管插管后選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。,3、泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),A：尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。每1小時(shí)觀察記錄尿量1次。正常成人尿量應(yīng)0.5ml/kg/h，小兒1ml/kg/h,15kg以下2ml/kg/h,。如果發(fā)現(xiàn)尿少應(yīng)結(jié)合全身情況進(jìn)行處理。當(dāng)出現(xiàn)高血K+，血紅蛋白尿，容量負(fù)荷過重時(shí)，即使尿量正常，也應(yīng)及時(shí)利尿。 B：尿的顏色及比重 血紅蛋白尿，尿的顏色如清水樣或淡黃色，常為稀釋尿。尿量少時(shí)，尿顏色較深，呈橘黃色。血紅蛋白尿，后血細(xì)胞被破壞或輸入異體血而致的血紅蛋白尿呈濃茶色，這時(shí)應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除游離血紅蛋白，靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管內(nèi)引起腎衰。,3、泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),尿比重正常為1.0121.025，體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時(shí)尿比重均較低。若尿量少且比重低，是急性腎衰的表現(xiàn)，應(yīng)注意。 C：留置尿管的護(hù)理 保持尿管固定通暢，一般病人術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后予拔除尿管，若超過48小時(shí)者應(yīng)予1/5000呋喃西林進(jìn)行膀胱沖洗。 保持尿道口干潔。,4、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,病人回到ICU后一般處于麻醉未清醒狀態(tài)。在麻醉清醒之前，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動(dòng)情況。清醒后觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧，腦栓塞及腦水腫等。,5、消化系統(tǒng),A：體外循環(huán)直視心內(nèi)術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，需常規(guī)留置胃管。它的作用是防止術(shù)后胃腸過度脹氣，導(dǎo)致隔肌上升而影響呼吸避免胃液反流，防止誤吸入肺內(nèi)，引起窒息或肺部并發(fā)癥。了解胃液的量、性質(zhì)及顏色，幫助診斷術(shù)后胃腸道的并發(fā)癥。對保留氣管插管和其他原因不能進(jìn)食的病人進(jìn)行鼻飼，以保證所需的營養(yǎng)。通過胃管內(nèi)注入藥物，如抗凝藥，氯化鉀等。,5、消化系統(tǒng),B：留置胃管的護(hù)理及注意事項(xiàng)：保證胃管的位置正常，插管直到抽出胃液，用膠布固定，接負(fù)壓袋持續(xù)引流。觀察并記錄胃液的量及顏色。胃液量過多時(shí)，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉及氯化鉀。如出現(xiàn)血性胃液，應(yīng)分析原因，警惕應(yīng)急性潰瘍出血。給予止血藥物及洛賽克治療。當(dāng)胃管不通時(shí)，應(yīng)檢查是否脫出或盤于鼻咽腔內(nèi)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，重新插后再固定。必要時(shí)更換胃管。鼻飼病人應(yīng)用鼻飼飲食前，將胃內(nèi)殘余食物及氣體抽出，再注入鼻飼液，,5、消化系統(tǒng),然后用溫開水沖洗胃管。拔除氣管插管后常規(guī)拔除胃管，邊吸引邊拔除，擦凈面部膠布痕跡。 C：肝功能監(jiān)測，主要包括膽紅素，不應(yīng)34umol/L，血清白蛋白，不應(yīng)30/L，凝血酶原時(shí)間，不應(yīng)16s，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，術(shù)后常升高。,6、體溫的監(jiān)護(hù),A：意義：體溫每升高1，心率增快10次/分，代謝增加，心臟及呼吸作用增加，心肺負(fù)擔(dān)加重。體溫升高還可使皮膚排泄量加快，丟失水分和電解質(zhì)。體溫過低可造成寒戰(zhàn)，末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，增加耗氧量。過低的體溫（32）可使室顫閾降低而誘發(fā)室顫。,6、體溫的監(jiān)護(hù),B：監(jiān)測要點(diǎn) 體外循環(huán)術(shù)后病人，在氣管插管未拔除前，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測肛溫。術(shù)后第一天該測腋溫，4小時(shí)一次，正常3天后改4次/天，1周后改1次/天。 保持室內(nèi)恒溫。大量輸入庫存血及冷凍血漿時(shí)要加溫，防止因輸入低溫血我而降低體溫。 重視保溫，要注意蓋好被子，特別是四肢末端，體溫（肛溫36），要積極復(fù)溫，用電熱毯或復(fù)溫毯。體溫（肛溫）37.5，開始冰敷頭部及雙腋下、腹股溝，體溫39，用酒精擦浴，冰鹽水保留灌腸等物理降溫及注射復(fù)方氨基比林，口服消炎痛等藥物降溫。,7、心包縱隔引流管監(jiān)護(hù),A：保持引流管通暢，避免受壓，扭曲或打折，術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)每1530分鐘擠壓引流管1次，病情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。 B：定時(shí)準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量，并觀察有無凝血，滲血滲液較多時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。 C：病人回ICU后第1小時(shí)內(nèi)可能引流液偏多，是正?，F(xiàn)象，如果術(shù)后第2、3小時(shí)引流液仍較多時(shí)，應(yīng)分析原因給予相應(yīng)處理。如果引流液多，且顏色鮮紅，成人300ml/h，小兒4ml/kg/h，無減少趨勢，可能胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。追加魚精蛋白及用止血藥后效果不佳時(shí)應(yīng)二次開胸止血。,7、心包縱隔引流管監(jiān)護(hù),D：引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，聽診血壓音質(zhì)不好，CVP高，尿少，末梢涼，精神差，應(yīng)考慮心包填塞的可能，經(jīng)床邊B超，診斷明確后行二次手術(shù)止血，清除血塊。 E：病人清醒后可搖高床頭30，循環(huán)穩(wěn)定后可取半臥位，以利呼吸及引流。 F：如胸腔無積氣或積液，且引流逐漸轉(zhuǎn)為淡紅或黃色液體，12小時(shí)50ml，即可拔管。,8、凝血功能監(jiān)測,A：術(shù)后胸腔引流的量、質(zhì)，每小時(shí)記錄1次，凡量多色濃者，應(yīng)注意有無內(nèi)出血。 B：所以皮膚切口及靜脈輸液的穿刺部位有無滲血或鄰近皮膚瘀血斑。 C：出凝血時(shí)間。 D：ACT、凡術(shù)后ACT大于術(shù)前對照值的1015，并伴有出血傾向者，應(yīng)追加術(shù)中魚精蛋白用量的1015。 E：血小板計(jì)數(shù)：在其計(jì)數(shù)100109/L，并有滲血者應(yīng)輸血小板。 F：纖維蛋白原的測定，若少于200mg，而伴有滲血者可予纖維蛋白原1.53g。,9、水電解質(zhì)平衡監(jiān)護(hù),A：精確記錄出入量，每小時(shí)小結(jié)1次，特別在有機(jī)械通氣，肺順應(yīng)性差或疑有肺水腫的病人，尤其腎功能不全者，要求更嚴(yán)格。攝入量靜脈輸液量+輸血量+氣道入水（霧化液量與氣管插管內(nèi)滴入水量）+代謝生水300400ml。排出量尿量+無形排除量+異常丟失量（胸引量、嘔吐、腹瀉、出汗量）+痰液。 B：定時(shí)做血清電解質(zhì)含量測定，術(shù)后當(dāng)天4-6小時(shí)檢查1次，保持血K+4.04.5mmol/L。有低血K+的病人，在補(bǔ)入應(yīng)補(bǔ)鉀量30分鐘后重查血K+1次。測定內(nèi)容一般包括Na+、K+、Cl-。有滲血和凝血機(jī)制紊亂者加做Ca2+，有心率失常者加做Mg2+。,10、酸堿平衡監(jiān)護(hù),在循環(huán)不穩(wěn)定、低心排、急性肺功能不全或衰竭或急性腎功能不全病人，應(yīng)46小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以便調(diào)整機(jī)械通氣的有關(guān)參數(shù)。，以達(dá)到血液充分氧合，PaO280mmHg，PaCO2保持在35