腎小球腎炎的治療概況.ppt

2019/7/15,1,腎小球腎炎的治療概況,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心 李夏玉,2019/7/15,2,前言,原發(fā)性腎小球疾病病情多樣，臨床及病理表現(xiàn)變化多端，故其治療在學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議 隨著腎活檢的普及，對(duì)病因?qū)W越來(lái)越深的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)了腎臟病的治療向前發(fā)展 以下就原發(fā)性腎小球腎炎目前的臨床治療概況作簡(jiǎn)要介紹,2019/7/15,3,主要內(nèi)容,一、一般治療 二、免疫抑制劑的使用 三、未來(lái)腎小球疾病治療的展望,2019/7/15,4,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2019/7/15,5,飲食原則,低鹽飲食 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 低膽固醇低脂肪飲食 避免高糖飲食 低磷飲食 充足熱量 充足維生素 適量微量元素,2019/7/15,6,低鹽飲食,小于6克/日 嚴(yán)重浮腫、高血壓患者：3-5克/日,2019/7/15,7,低蛋白飲食的意義,低蛋白飲食可通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和減輕腎小球肥大來(lái)抑制組織損傷 低蛋白飲食能使 TGF-表達(dá)下降，多胺及膠原合成減少，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成受阻，對(duì)延緩腎臟疾病的進(jìn)展有益,2019/7/15,8,蛋白攝入量,腎功能正?；颊撸?.8-1.0 g/kg/日 腎功能不全患者：根據(jù)SCr和CCr調(diào)整蛋白攝入量 腎病綜合征患者：每日蛋白攝入量應(yīng) 1.0g/kg加丟失量 蛋白配比：蛋白動(dòng)物2/3、植物蛋白1/3,9,低蛋白飲食治療方案-慢性腎臟病,低蛋白飲食（LPD） 0.60.8g/kg/d 0.6g/Kg/d + -酮酸制劑(0.1/Kg/d) 極低蛋白飲食（VLPD） 0.3g/kg/d + -酮酸制劑 (0.10.2g/kg/d）,2019/7/15,10,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療（自學(xué)） 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2019/7/15,11,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2019/7/15,12,腎性高血壓治療目標(biāo),MDRD多中心、大樣本(1413例) 前瞻性研究，追蹤2年 尿蛋白1g/d， BP：130/80mmHg 尿蛋白1g/d， BP：125/75mmHg,2019/7/15,13,腎性高血壓的治療原則,1。早期治療 2。達(dá)到靶目標(biāo) 3。一般治療為基礎(chǔ)，特別注意限鹽 - 鈉攝入2g/d 4。降壓藥物由一種多種；小量大量 - 降壓不可過(guò)快、過(guò)猛損傷腎臟小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力 - 一日之中不宜波動(dòng)太大系統(tǒng)血壓波動(dòng)直接影響PGC,2019/7/15,14,腎性高血壓藥物的選擇原則,1。具有穩(wěn)定的降壓效果 - 不用短效鈣通道阻滯劑 - 慎用受體阻滯劑 2。兼顧腎臟保護(hù)及降尿蛋白作用(如ACEI、ARB) 3。對(duì)糖、脂肪、尿酸代謝有益/無(wú)害者 - 大劑量利尿劑及受體阻滯劑影響胰島細(xì)胞敏感性；可引起高脂血癥 - ACEI及ARB提高胰島細(xì)胞敏感性；降低血脂 - 長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平,2019/7/15,15,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),作為首選藥物 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)血壓依賴性效應(yīng)：改善腎小球內(nèi)“三高”(高內(nèi)壓、高灌注、高濾過(guò))的效應(yīng) 非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)非血壓依賴性效應(yīng)：減少腎小球內(nèi)ECM積蓄而起的效應(yīng) 緩激肽蓄積效應(yīng)ACEI通過(guò)抑制激肽酶使體內(nèi)緩激肽增多,2019/7/15,16,血管緊張素受體(AT1)拮抗劑 (ARB),氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等 ARB與ACEI比較的優(yōu)點(diǎn)：其療效不受ACE基因多態(tài)性影響，能抑制非ACE化產(chǎn)生的A的各種效應(yīng)，無(wú)ACEI可誘發(fā)的嚴(yán)重咳嗽副作用對(duì)基礎(chǔ)血壓正常/偏低的患者可安全試用 ARB具有與ACEI相似的降壓、護(hù)腎、降尿蛋白、抑制ECM積蓄等作用,2019/7/15,17,其它降壓藥物,在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物中，鈣通道阻滯劑、利尿藥、受體阻滯劑、受體阻滯劑、血管擴(kuò)張性藥及中樞降壓藥等，不僅能有效地控制血壓，都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)作用，但未顯示其非血液動(dòng)力學(xué)的腎臟保護(hù)作用,2019/7/15,18,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2019/7/15,19,常用腎性水腫的利尿劑,高效能利尿劑襻利尿劑(呋喃米、依他尼酸、丁尿胺) 中效能利尿劑噻嗪類(氫錄噻嗪、錄噻酮、美托拉宗) 弱效能利尿劑潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯喋啶) 滲透性利尿劑(如低分子右旋糖苷),2019/7/15,20,利尿劑的合理選用,臨床應(yīng)根據(jù)不同疾病及程度的輕重選擇利尿劑及應(yīng)用劑量 嚴(yán)重的腎性水腫或伴容量依賴性高血壓應(yīng)選用噻嗪類為多 腎性水腫無(wú)腎功能損害時(shí)，可選用噻嗪類或襻利尿劑，發(fā)現(xiàn)有低血鉀時(shí)，可合并用潴鉀利尿劑 若腎性水腫伴明顯的腎功能損害時(shí)，應(yīng)使用襻利尿劑,2019/7/15,21,利尿劑的合理選用,若腎性水腫合并有明顯的低蛋白血癥(如腎病例綜合征頑固性水腫)時(shí)，單用利尿劑往往利尿效果差，可合并應(yīng)用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白等提高有效容量或膠體滲透壓的藥物，增強(qiáng)利尿劑消腫效果 使用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察出入量、體重、血壓、腎功能等，不可盲目加大劑量，注意利尿藥可能導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)性耳聾、高尿酸血癥、高血糖、促發(fā)高凝,2019/7/15,22,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2019/7/15,23,抗凝治療的適應(yīng)癥及必要性,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血 腎內(nèi)微血栓 纖溶障礙 靜脈血栓形成和血栓栓塞 腎病綜合征高凝 膜性腎病 增生性腎炎 新月體腎炎,2019/7/15,24,常用抗凝藥物,肝素：降低血液粘滯度；抗a、a、a、a、a因子；保護(hù)腎小球基膜陰電荷屏障作用；抗醛固酮作用；抑制補(bǔ)體活性；抑制血小板和膠原粘附；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原活化因子；抑制系膜細(xì)胞增生；防止腎小球硬化和新月體形成 華法令：是維生素K依賴因子(、)抑制物，長(zhǎng)期應(yīng)用可達(dá)到溶解纖維蛋白的作用 尿激酶：能直接促進(jìn)纖溶酶活性，抑制腎小球內(nèi)纖維蛋白沉積及增殖性變化,2019/7/15,25,其它抗凝方法,泮生丁:增加血小板的環(huán)磷酸腺苷，抑制血小板聚集 抵克力得：抑制血小板膜上纖維蛋白原受體 其他：降纖酶、纖溶酶激活物、補(bǔ)充AT-制劑、中藥等,2019/7/15,26,主要內(nèi)容,一、一般治療 二、免疫抑制劑的使用 三、未來(lái)腎小球疾病治療的展望,2019/7/15,27,常用免疫抑制劑,1。糖皮質(zhì)激素類：強(qiáng)的松，甲基強(qiáng)的松龍等 2。烷化（抑制細(xì)胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥 3。嘌呤抑制劑 非選擇性細(xì)藥物：硫唑嘌呤 淋巴細(xì)胞選擇性：驍悉 4。嘧啶抑制劑：來(lái)氟米特 5。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK506 6。中藥制劑：火把花根片、雷公藤制劑,2019/7/15,28,2019/7/15,29,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,30,糖皮質(zhì)激素的作用,抑制免疫作用表現(xiàn)： 使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞減少 使淋巴單核細(xì)胞功能降低 通過(guò)對(duì)T抑制細(xì)胞和T輔助細(xì)胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細(xì)胞的抗體生成 降低血補(bǔ)體水平和活性 抑制白細(xì)胞趨向作用,2019/7/15,31,糖皮質(zhì)激素的作用,抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)： 抑制白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)浸潤(rùn) 減低血管壁通透性和滲出 可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放 抑制炎癥晚期的毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成,2019/7/15,32,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,各種病理類型的腎病綜合征 有免疫炎癥活動(dòng)的腎小球腎炎,2019/7/15,33,藥物及劑型的選擇,口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松 靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑,2019/7/15,34,激素用藥原則,激素治療成功的關(guān)鍵 劑量足 1mg/kg/d，一般80mg/d，812周 減藥慢 每1周減去原劑量的510% 維持長(zhǎng) 維持劑量：1015mg/d,2019/7/15,35,激素的毒副作用,誘發(fā)和加重感染 庫(kù)欣樣綜合征 水、電解質(zhì)紊亂 糖尿病 類固醇性潰瘍 高血壓 三大物質(zhì)代謝紊亂 肌病或肌痛 骨質(zhì)疏松和骨壞死 促發(fā)高凝 精神神經(jīng)癥狀,2019/7/15,36,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,37,CTX的作用和適應(yīng)癥,作用特點(diǎn)：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久 適應(yīng)癥：激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征，也用于難治性腎炎,2019/7/15,38,CTX的使用方法,1.2-3mg/kg/日分兩次口服 2.200 mg 滴注隔日 3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次 4.改良沖擊：8-12mg/kg/日2天，每2周重復(fù)一次 總量150mg/kg,2019/7/15,39,CTX毒副作用,胃腸反應(yīng) 出血性膀胱炎 肝損害 骨髓抑制 感染 嚴(yán)重脫發(fā) 性腺抑制 致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等,2019/7/15,40,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,41,苯丁酸氮芥,作用特點(diǎn)：直接破壞DNA鏈，影響DNA的合成 適應(yīng)癥：難治性腎病 用法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量 10mg/kg 毒副作用：骨髓抑制、感染、遠(yuǎn)期致癌等,2019/7/15,42,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,43,硫唑嘌呤,作用特點(diǎn)： 抗細(xì)胞代謝藥，通過(guò)抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導(dǎo)致DNA合成障礙，從而抑制T淋細(xì)胞 適應(yīng)癥：腎病綜合癥或慢性腎炎 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)等,2019/7/15,44,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,45,CsA的作用特點(diǎn),為11 個(gè)氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑 作用于細(xì)胞免疫，有效抑制T細(xì)胞激活，通過(guò)抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素2及其他細(xì)胞因子 增強(qiáng)腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗腎小球基膜損害，并通過(guò)影響腎血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿漏出 減少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積,2019/7/15,46,CsA的使用,適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征，激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者 用法： 3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周 3個(gè)月后緩慢減藥（無(wú)效應(yīng)停藥），每月減去原劑量的25%， 最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個(gè)月 服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL,2019/7/15,47,CsA的使用注意,毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等,2019/7/15,48,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,49,FK506的作用特點(diǎn),通過(guò)與其各自的免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）的結(jié)合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白的磷酸化作用而阻斷導(dǎo)致T細(xì)胞活化信號(hào)傳導(dǎo)通路，籍此抑制IL-2和其它早期T細(xì)胞活化基因轉(zhuǎn)錄, 其免疫力抑制作用強(qiáng)于CsA 10-100倍,2019/7/15,50,FK506的使用和毒副作用,適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征有較好前景，但目前尚無(wú)大樣本臨床報(bào)道 推薦劑量： 0.05-0.15mg/kg/d 毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等,2019/7/15,51,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,52,MMF的作用特點(diǎn),通過(guò)抑制細(xì)胞鳥嘌呤核酸的生物合成來(lái)阻斷DNA和RNA合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞生長(zhǎng) 1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細(xì)胞（高選擇性對(duì)增生活躍的其他細(xì)胞如肝細(xì)胞、骨髓的生長(zhǎng)無(wú)影響）能抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生，直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體 2.高效地降低細(xì)胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細(xì)胞聚集 3.可抑制血管平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的生長(zhǎng),2019/7/15,53,MMF的適應(yīng)癥,難治性腎病綜合征，激素及CTX無(wú)效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全） 血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用 優(yōu)點(diǎn)是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，,2019/7/15,54,MMF的用法和副作用,用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個(gè)月起效，3-6個(gè)月逐漸減量（3個(gè)月無(wú)效停藥），維持6-12個(gè)月 毒副作用：胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等,2019/7/15,55,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質(zhì)激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX) 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2019/7/15,56,雷公藤制劑的作用及適應(yīng)癥,作用于免疫抑制的多個(gè)環(huán)節(jié)： 1.誘導(dǎo)T細(xì)胞調(diào)亡，抑制T細(xì)胞增殖 2.抑制細(xì)胞核因子KB，抑制IL-2