前列腺增生癥的診斷治療.ppt

前列腺增生癥的診斷治療,一、 定義,良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。 主要表現(xiàn)為：腺體的增生、前列腺增大，下尿路癥狀為主的膀胱出口梗阻。,膀胱,尿道,前列腺 組織,外科包膜,前列腺的解剖部位,正常前列腺,增生的前列腺壓迫尿道,二、 流行病學,良性前列腺增生的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時大于50，80歲時高達83。 隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中重度良性前列腺增生相關(guān)癥狀。,三、 病因?qū)W,良性前列腺增生的發(fā)生必須具備：年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。 國內(nèi)學者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。 但良性前列腺增生發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。 相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)一腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。,四、 病理,前列腺分為：外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。 所有良性前列腺增生結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。,前列腺的解剖包膜和下尿路癥狀密切相關(guān)，由于有該包膜的存在，增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。 前列腺增生后，增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”，兩者有明顯分界。增生部分經(jīng)手術(shù)摘除后，遺留下受壓腺體， 故術(shù)后直腸指診及影像學檢查仍可以探及前列腺腺體。,五、 病理生理改變,前列腺增生導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。 隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。 如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。 繼發(fā)于良性前列腺增生的上尿路改變，如：腎積水及腎功能損害的主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。,六、 臨床表現(xiàn)、診斷及治療,良性前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)： 膀胱刺激癥狀、 梗阻癥狀 其診斷需要根據(jù)癥狀、體格檢查尤其是直腸指診、影像學檢查、尿動力學檢查及內(nèi)窺鏡檢查等綜合判斷。,臨床上主要表現(xiàn),夜尿增多、尿頻 排尿困難 靜力性因素 動力性因素 尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀 血尿 尿潴留,夜尿增多、尿頻,排尿困難,靜力性因素,前列腺增大造成尿道橫切面積下降和尿道延長,良性前列腺增生的治療,主要包括四大類： 觀察等待、 藥物治療、 微創(chuàng)治療 手術(shù)治療。 治療目的：是為改善患者的生活質(zhì)量同時保護腎功能。 具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者癥狀的輕重，結(jié)合各項輔助檢查、當?shù)蒯t(yī)療條件及患者的依從性等綜合考慮。,BPH的診斷,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮良性前列腺增生的可能。 為明確診斷，需作以下臨床評估。,一、初始評估 l、病史詢問(推薦) (1) 下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀 (2) 手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史 (3) 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (4) 藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物 (5) 患者的一般狀況,(6) 國際前列腺癥狀評分(LPSS) I-PSS評分標準是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。 I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 2035分,(7) 生活質(zhì)量評分(QOL) QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是良性前列腺增生患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又稱困擾評分(bother of score)。,2、體格檢查(推薦),(1) 直腸指診(DRE) 下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進行。 可以了解是否存在前列腺癌： 國外學者臨床研究證實，直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前 列腺癌的有26-34。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。 直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。,直 腸 指 檢,3、尿常規(guī)(推薦) 尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。,4、血清PSA(推薦)-前列腺特異抗原 前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。 另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。 血清PSA與年齡和種族有密切關(guān)系。一般40歲以后血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.30ngml，與前列腺癌為3.5ngm16 。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA4ngm1作為分界點7 。血清PSA作為一項危險因素可以預(yù)測BPH的臨床進展，從而指導治療方法的選擇8,5、超聲檢查(推薦) 超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。 經(jīng)直腸超聲(TRUS)還可以精確測定前列腺體積(計算公式為0.52前后徑左右徑上下徑)。另外，經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)(腎、輸尿管)有無積水、擴張，結(jié)石或占位性病變。 6、尿流率檢查(推薦) 尿流率有兩項主要指標(參數(shù))：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave)，其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。還需結(jié)合其他檢查，必要時行尿動力學檢查。最大尿流率存在著很大的個體差異和容量依賴性，因此尿量在150-200ml時進行檢查較為準確，必要時可重復(fù)檢查。,二、根據(jù)初始評估的結(jié)果，部分患者需要進一步檢查 1、排尿日記(可選擇) 如以夜尿為主的下尿路癥狀患者排尿日記很有價值，記錄24小時排尿日記有助于鑒別夜間多尿和飲水過量。 2、血肌酐(可選擇) 由于BPH導致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損害，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究數(shù)據(jù)認為如果排空正常的情況下可以不必檢測血肌酐，因為由于BPH所致的腎功能損害在達到血肌酐升高已經(jīng)有許多其他的變化，如腎積水、輸尿管擴張返流等，而這些可以通過超聲檢查及靜脈腎盂造影檢查得到明確的結(jié)果。僅在已經(jīng)發(fā)生上述病變，懷疑腎功能不全時建議選擇此檢查。,3、靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)檢查(可選擇) 如果下尿路癥狀患者同時伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴張返流、泌尿系結(jié)石應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當患者造影劑過敏或者腎功能不全時禁止行靜脈尿路造影檢查。必要時利用同位素腎圖代替靜脈尿路造影檢查腎功能以及上尿路的引流情況。 4、尿道造影(可選擇) 懷疑尿道狹窄時建議此項檢查。 5、尿動力學檢查(可選擇) 此項檢查是通過壓力流率函數(shù)曲線圖和A-G圖來分析逼尿肌功能以及判斷是否存在膀胱出口梗阻。對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進行評估時建議行此項檢查，結(jié)合其它相關(guān)檢查以除外神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱的可能。,6、尿道膀胱鏡檢查(可選擇) 懷疑良性前列腺增生癥患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時建議行此項檢查。 通過尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況： (1)前列腺增大所致的尿道或膀胱頸梗阻特點；(2)膀胱頸后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4)膀胱結(jié)石；(5)殘余尿量測定；(6)膀胱腫瘤；(7)尿道狹窄的部位和程度。,三、不推薦檢查項目 計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)由于檢查費用高，一般情況下不建議該項檢查。,良性前列腺增生癥的治療,下尿路癥狀是良性前列腺增生癥患者的切身感受，最為患者本人所重視。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。 因充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。,一. 觀察等待 觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導、隨訪等。因為良性前列腺增生癥是前列腺組織學一種進行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時間的隨訪，良性前列腺增生癥患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)良性前列腺增生癥患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。 1推薦意見 輕度下尿路癥狀(I-PSS評分7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分8)同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 接受觀察等待之前，患者應(yīng)進行全面檢查(初始評估的各項內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)合并癥。,3觀察等待的內(nèi)容 患者教育 應(yīng)該向患者提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。 同時還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。,生活方式的指導： 適當限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500毫升。 酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。 指導排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。 精神放松訓練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。 膀胱訓練，鼓勵患者適當憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。 合并用藥的指導。BPH患者常因為合并其它全身性疾病同時使用多種藥物，應(yīng)了解和評價患者這些合并用藥的情況，必要時在其他?？漆t(yī)師的指導下進行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時存在的便秘。,二藥物治療,藥物治療的短期目標是：緩解患者的下尿路癥狀， 長期目標是：延緩疾病的臨床進展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是良性前列腺增生癥藥物治療的總體目標。,1-受體阻滯劑 -受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性 -受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。 根據(jù)尿路選擇性可將-受體阻滯劑分為： 非選擇性受體阻滯劑(酚芐明)、 選擇性1受體阻滯劑(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦索羅辛， 萘哌地爾)。,推薦意見： -受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。 推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。 鹽酸坦索羅辛 0.2mg/日 特拉唑嗪 2mg/日 可以選擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。 不推薦哌唑嗪以及非選擇性受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,-受體阻滯劑治療后48小時即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進行。連續(xù)使用-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。,副作用 常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,25-還原酶抑制劑 作用機制 5-還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。 目前在我國國內(nèi)應(yīng)用的5-還原酶抑制劑包括： 非那雄胺 依立雄胺。,推薦意見 非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。,保列治 5mg/日,非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達20-30，改善患者的癥狀評分約15，提高尿流率約1.3-1.6mls，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風險降低50左右。 非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。,副作用： 非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。 非那雄胺影響血清PSA水平： 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50。對于應(yīng)用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。 依立雄胺 依立雄胺是一種非競爭性5-還原酶抑制劑，國內(nèi)一項為期4月、含2006例的多中心開放臨床試驗顯示，依立雄胺能降低I-PSS評分、增加尿流率、縮小前列腺體積和減少殘余尿量。目前尚無來源于隨機臨床試驗的證據(jù)。,3聯(lián)合治療 聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑治療BPH。 推薦意見 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。 采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長等。,4. 中藥和植物制劑 通尿靈、 【成 份】非洲臀果木提取物 50mg/粒 ,每日早、晚飯前各服1粒 舍尼通、 【成 份】花粉提取物, 每日兩次，每次一片，療程36個月。 前列康、 【成 份】油菜花花粉, 一次34片，一日3次。 隆閉舒, 【成 份】補骨脂、益母草、金錢草、海金沙、琥珀、山慈姑等。 3粒/次，2次/日；20日為1療程?？砷L期服用。,二良性前列腺增生癥的外科治療 1外科治療的目的：BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。,2外科治療的適應(yīng)癥 中重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時患者，可以考慮外科治療。 當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療： 1. 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) 2. 反復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無效 3. 反復(fù)泌尿系感染 4. 膀胱結(jié)石 5. 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當考慮外科治療。,3外科治療 BPH的外科治療包括： 常規(guī)手術(shù)治療， 激光治療 微創(chuàng)治療。,(1)常規(guī)手術(shù) 經(jīng)典的外科手術(shù)方法有：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)以及開放性前列腺摘除術(shù)。 目前TURP仍是BPH治療的“金標準” 。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。 作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)和經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(PKRP)目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70以上的下尿路癥狀。,TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當放寬對前列腺體積的限制。,TUIP適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。 TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。 與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠期復(fù)發(fā)率較TURP高。,開放前列腺摘除術(shù):主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率： 尿失禁約1，逆行射精約80，膀胱頸攣縮約1.8，尿道狹窄約2.6。對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān)。 TUVP適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好。遠期并發(fā)癥與TURP相似。 PKRP是使用雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少.,(2)激光治療 前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達到解除梗阻的目的。 療效肯定的方式有: 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、 經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、 經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。, 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLRP)：Ho:YAG激光所產(chǎn)生的峰值能量可導致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除9 。HOLRP術(shù)后留置導尿時間短。術(shù)后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10。75-