孔源性視網(wǎng)膜脫離終.ppt

孔源性視網(wǎng)膜脫離 Rhegmatogenous Retinal Detachment, RD,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)裂孔，液化的玻璃體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下, 導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離稱為孔源性視網(wǎng)膜脫離。,發(fā) 病 機(jī) 制,孔源性視網(wǎng)膜脫離是玻璃體和視網(wǎng)膜病變共 同作用的結(jié)果，兩者缺一不可。,1. 玻璃體變性 玻璃體變性表現(xiàn)為液化和凝縮，活動度增大， 并逐漸發(fā)生后脫離。液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜 下，形成視網(wǎng)膜脫離。另外，玻璃體也可以與 視網(wǎng)膜發(fā)生粘連，在后脫離時(shí)形成撕裂孔。,2. 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜變性處萎縮變薄，易形成裂孔；另外變性 處玻璃體視網(wǎng)膜粘連緊密，在玻璃體后脫離時(shí)變 性區(qū)內(nèi)容易形成撕裂孔。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的高危因素,近視 假晶體眼或無晶體眼 眼球鈍挫傷或穿通傷 壞死性視網(wǎng)膜炎 對側(cè)眼曾經(jīng)發(fā)生RD,幾種常見的視網(wǎng)膜變性,1. 格子樣變性： 是最常見的周邊部玻璃體視網(wǎng)膜退行變性，具有明確 的邊界，呈橢圓或島狀，表現(xiàn)為色素紊亂和格子樣白 色線條。視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄易形成裂孔。表面玻璃體液 化和牽引。是發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和脫離的高危因素。,2. 蝸牛跡樣變性： 由密度不均的細(xì)小灰白斑點(diǎn)和纖細(xì)條紋聚集而 成，呈帶狀。視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄，可形成萎縮孔， 但無玻璃體牽引。,3. 壓迫變白與不壓變白： 壓迫或不壓時(shí)視網(wǎng)膜周邊呈現(xiàn)清晰的地圖狀淡色區(qū)。 視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮變薄，表面玻璃體凝縮和粘連牽引， 容易形成裂孔。,4. 鋪路石樣變性： 邊界清楚的圓形，或卵圓形黃白色病灶，周邊有增 生的色素上皮圍繞而成鑲邊狀。玻璃體與視網(wǎng)膜表 面正常，無發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的危險(xiǎn)。,周邊視網(wǎng)膜退行性變性的預(yù)防性治療,1. 一眼有視網(wǎng)膜變性 并已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，對側(cè)眼的 同類變性灶應(yīng)做預(yù)防性治療。 2. 變性區(qū)內(nèi)有萎縮性裂孔，有閃光感，或存在不完全 玻璃體后脫離，或白內(nèi)障手術(shù)前后，應(yīng)做預(yù)防性治療。,周邊視網(wǎng)膜退行性變性的預(yù)防性治療,3. 凡高度近視，不完全玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜脫離 家族史，Marfan綜合征等，應(yīng)長期隨訪。不能隨訪 者，應(yīng)做預(yù)防性治療。 4. 擬做準(zhǔn)分子激光手術(shù)，術(shù)前查到視網(wǎng)膜裂孔者， 應(yīng)做預(yù)防性治療。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床表現(xiàn),1. 癥狀： 多突然發(fā)病，視力下降，視野缺損，眼前黑影飄動 或閃光感。 2. 體征： 玻璃體混濁，色素顆粒，玻璃體視網(wǎng)膜牽引；視網(wǎng) 膜脫離隆起呈灰白色，裂孔形成。,視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài),圓形裂孔：變性區(qū)間的萎縮孔，多呈圓形，可有或無蓋膜。 馬蹄形裂孔：為玻璃體后脫離時(shí)牽拉視網(wǎng)膜而形成，呈半月或箭頭形。 鋸齒緣截離：視網(wǎng)膜在鋸齒緣處發(fā)生撕裂，多見于外傷后。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷方法,直接檢眼鏡、三面鏡檢查A 間接檢眼鏡、裂隙燈前置鏡檢查B 雙目間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓迫法，聯(lián)合裂隙燈三面鏡 檢查，裂孔發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%以上。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷方法,B超B：可以間接顯示視網(wǎng)膜脫離和玻璃體混濁狀態(tài)。 UBMC：可以顯示玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜狀態(tài)，有利于評價(jià)前部PVR的存在。 OCTC：可以顯示黃斑裂孔和黃斑部脫離。 ERGC：可以評估視網(wǎng)膜功能狀態(tài)。,鑒 別 診 斷,1. 視網(wǎng)膜劈裂癥： 常雙眼發(fā)病，為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間的分離，視網(wǎng) 膜隆起呈透明、菲薄樣，邊界清楚。,2. 滲出性視網(wǎng)膜脫離： 視網(wǎng)膜表面光滑，無玻璃體牽拉，脫離形態(tài)隨體位 而變化。常有致病原因，如高血壓，脈絡(luò)膜炎，脈 絡(luò)膜腫瘤，后鞏膜炎等。,3. 牽拉性視網(wǎng)膜脫離： 在玻璃體視網(wǎng)膜表面發(fā)生增生性病變，增生膜收縮 牽拉而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。多見于糖尿病視網(wǎng)膜病 變，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，眼外傷等。,治 療,手術(shù)治療是孔源性視網(wǎng)膜脫離唯一治療方法。,手 術(shù) 原 則,詳細(xì)的術(shù)前檢查： 了解全部視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小、數(shù)目； 了解玻璃體狀態(tài)，增生情況，以及對視網(wǎng)膜和裂孔的牽拉 封閉所有的裂孔：通過冷凝或光凝方式 視網(wǎng)膜復(fù)位： 解除視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜活動性。通過引流視網(wǎng)膜下液或眼內(nèi)氣體、硅油填充而使視網(wǎng)膜復(fù)位 采取最小化手術(shù)方式，減少刺激和復(fù)發(fā)因素,裂孔數(shù)目、大小和位置 玻璃體增生狀態(tài)、對視網(wǎng)膜的牽拉程度 視網(wǎng)膜前膜、下膜增生的嚴(yán)重程度與位置 以往手術(shù)次數(shù),影響手術(shù)預(yù)后的因素,手 術(shù) 方 式,鞏膜外加壓、環(huán)扎術(shù)【B】 視網(wǎng)膜氣體固定術(shù)【B】 玻璃體切除術(shù)【C】,在鞏膜表面，利用墊壓材料壓陷鞏膜全層，制得眼內(nèi)嵴，以頂壓視網(wǎng)膜和松解牽引。 適應(yīng)證：玻璃體混濁較輕；PVRC級； 裂孔2PD, 且位于赤道或赤道前水平,鞏膜外加壓術(shù),在赤道水平的鞏膜表面用束帶將球壁壓陷形成永久的眼內(nèi)環(huán)形嵴，用以頂壓周邊部多發(fā)裂孔或變性區(qū)，松解或預(yù)防周邊部玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引。 適應(yīng)證：未找到確切裂孔； 周邊部多發(fā)裂孔或格子樣變性； 孔瓣不翻轉(zhuǎn)的180度巨大裂孔； 無晶體眼；假晶體眼； PVR C級；,鞏膜環(huán)扎術(shù),視網(wǎng)膜氣體固定術(shù),利用氣體的表面張力和浮力作用，頂壓視網(wǎng)膜使其復(fù)位，并阻斷裂孔處玻璃體腔液體與視網(wǎng)膜下腔的交通，利于視網(wǎng)膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注氣前后應(yīng)用冷凝或光凝封閉裂孔。 適應(yīng)證：視網(wǎng)膜裂孔為非撕裂孔，且位于上方； 視網(wǎng)膜脫離范圍小，且局限于上方； 無明顯玻璃體增生和視網(wǎng)膜牽引。,全玻璃體切除，解除視網(wǎng)膜牽引，內(nèi)引流視網(wǎng)膜下液，冷凝或光凝封閉裂孔，玻璃體腔填充氣體或硅油以頂壓視網(wǎng)膜使其復(fù)位。 適應(yīng)證： 復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離：合并黃斑裂孔、巨大裂孔、脈絡(luò)膜脫離等； 玻璃體混濁、增生嚴(yán)重； 多發(fā)裂孔，經(jīng)鞏膜外手術(shù)難以成功者； 無/假晶狀體眼，伴前部玻璃體病變者； PVR C級。,玻璃體手術(shù),鞏膜手術(shù)圍手術(shù)期處理,術(shù)前包雙眼，減少活動，采取相應(yīng)體位使裂孔處于低位 術(shù)后采取相應(yīng)體位使裂孔處于高位 口服非甾體類消炎藥57天 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼水23周 對反應(yīng)重，玻璃體狀態(tài)差，PVR可能發(fā)生者，口服潑尼松34周（排除禁忌），起始劑量1mg/kg，逐漸減量,玻璃體手術(shù)后處理,口服潑尼松34周，起始劑量約1mg/kg（排除禁忌），逐漸減量 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼水34周 根據(jù)眼內(nèi)填充物和裂孔位置，在一定時(shí)間內(nèi)采取相應(yīng)的體位，以利視網(wǎng)膜復(fù)位，并減少填充物并發(fā)癥,增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 proliferative vitreoretinopathy, PVR,PVR是孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后的最主要并發(fā)癥，也是其手術(shù)失敗的最主要原因。 是由于玻璃體和視網(wǎng)膜表面細(xì)胞增生，纖維膜形成并收縮，而導(dǎo)致視網(wǎng)膜皺折和脫離。 血管性疾病導(dǎo)致的牽引性視網(wǎng)膜脫離不屬于PVR。,PVR國際分級（1991）,A級 玻璃體混濁，色素團(tuán)塊 B級 視網(wǎng)膜僵硬，表面皺褶，裂孔卷邊，血管扭曲 C級 位置