體溫單書寫要求.ppt

,體溫單書寫要求,科教部 盧愛金,體溫單,主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。,體溫單項(xiàng)目： 分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。,體溫單記錄要求,楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號。 一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。,體溫單記錄要求,住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2依次類推。 體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫單記錄要求,4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述 體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。,體 溫,每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,體 溫,體溫測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定一般病人每日測（記錄）體溫一次 新病人每日二次，連測（記錄）2天（精神病院由醫(yī)院自行決定） 體溫不在正常范圍的病人，應(yīng)增加測量（記錄）次數(shù) 一般術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/日37.5以上的患者3次/日 38以上的患者4次/日 39以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次 10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38以上每日6次。,體 溫,脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“” 房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。,脈 搏,用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄,記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80） 單位: 毫米汞柱（mmHg）,血 壓,血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄的內(nèi)容,特殊項(xiàng)目欄包括,記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次 單位：毫升（ml）,入 量,記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次 單位：毫升（ml）,出 量,記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門 單位：次/日,大 便,記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)