危重病人營養(yǎng)支持.ppt

危重病人營養(yǎng)支持 及 腸外營養(yǎng),本課件根據(jù)危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案） （2006） 課件中推薦內容均為指導意見中的內容，沒有腸內營養(yǎng)部分及各疾病的腸外營養(yǎng)內容。其他部分根據(jù)有關資料制作,危重病人營養(yǎng)支持目的 危重病人營養(yǎng)支持原則 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 危重病人能量補充原則 腸外營養(yǎng)配方,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需 要給予營養(yǎng)支持（C級） 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級） 延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器 官的耐受能力（E級） 在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,營養(yǎng)支持途徑,腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN） 腸內營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng) TEN (Total enteral nutrition)全胃腸營養(yǎng),營養(yǎng)支持途徑的選擇,隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短,營養(yǎng)支持途徑選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級） 推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PNEN）。,推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。 在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,腸外營養(yǎng)支持 （ Parenteral nutrition ，PN）,應用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,應用指征,存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持： 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥 嚴重高血糖尚未控制。,應用指征,推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級） 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。 一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經口攝食。,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物 脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質 ：含氮16%，蛋白質每6.25g含氮1g 電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、 鈷等10種 維生素：水溶性9種，脂溶性4種,三大營養(yǎng)物質 三小營養(yǎng)物質,非蛋白熱卡,主要營養(yǎng)物質,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,1.提供能量的基本物質 2.構成細胞的基本成分,1.高能低容 2.降低糖的用量 3.提供必須脂肪酸 4.生物膜的合成基礎,1.維持氮平衡 2.調整體內氨基酸比例 3.參與體內多種生物活動,主要作用：供能,主要作用：供能,主要作用：氮源,一、碳水化合物,推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50-60，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整（C級） 降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點 PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等 一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在200g/d。,碳水化合物 10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖 其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal,二、脂肪乳劑,推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級） 關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時,脂肪乳劑,脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,脂肪乳結構,脂肪（化學名：甘油三酸酯） CH2OCOR1 CH OCOR2 CH2OCOR3 R1、R2、R3分別代表不同的脂肪酸烴基 LCT中R1、R2、R3為C1424脂肪酸烴基 MCT中R1、R2、R3為C812脂肪酸烴基,脂肪乳劑分類,14-24碳長鏈甘油三酯（LCT） 8-12碳中鏈甘油三酯（MCT） 2- 4碳 短鏈甘油三酯（SCT） 有無雙鍵及雙鍵數(shù)目 乳劑類型 飽和脂肪酸（無雙鍵） 長鏈脂肪乳 單不飽和脂肪酸（含一個雙鍵） 中/長鏈脂肪乳 多不飽和脂肪酸（含2個或 2個 結構脂肪乳 以上雙鍵） 必須脂肪酸：（-6）亞油酸、（）亞麻酸、花生四烯酸,第一代 LCT-長鏈脂肪乳（10%、20%、30%）（英脫利匹特） 1961年上市 第二代 MCT/LCT-中/長鏈脂肪乳（10%、20%）（力能） 1984年上市 STG-結構脂肪乳（力文） 第三代：-3-魚油脂肪乳 2004年上市 第四代：SMOF- 2005年上市 大豆油30%、MCT30%、橄欖油25%、魚油15%,脂肪乳液的發(fā)展,長鏈脂肪乳,供給人體自身不能合成的必須脂肪酸。 長鏈脂肪酸中的一些物質是炎癥細胞因子的前體，促進炎癥反應、收縮血管和抑制免疫。,長鏈脂肪乳作用,中鏈脂肪乳,LCT與MCT的特點,MCT靜脈輸液不符合生理，而經腸給予更佳,中/長鏈脂肪乳,結構脂肪乳（STG）,MCT與LCT在催化劑的作用下水解再酯化，在同一個甘油分子上再結合MCFA （medium-chain fatty acid，中鏈脂肪酸）和LCFA （long-chain fatty acid，長鏈脂肪酸） 特點： 脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源。 STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑。 將LCFA（long-chain fatty acid，長鏈脂肪酸）和MCFA（medium-chain fatty acid，中鏈脂肪酸）結合于同一甘油分子，減少了MCT的含量，有效降低了MCT的神經毒性。,力文TM（結構脂肪乳注射液（C6-24）（華瑞制藥） 是全球第一個人造脂肪乳劑，由中鏈脂肪酸（MCFA）和長鏈脂肪酸（LCFA）在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架隨即結構重組而成。 與物理混合MCT/LCT比較 代謝速度更穩(wěn)定 供能效果更好 顯著改善氮平衡,商品名：尤文（華瑞制藥） 英文：Omegaven (-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection) 傳統(tǒng)脂肪乳不含-3魚油脂肪乳 -3魚油脂肪乳作用： 1.促進脂肪代謝 2.降低炎癥反應 3.改善組織器官功能,-3魚油脂肪乳,推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級） 添加魚油（0.10.2g/kgd）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后 但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。,短鏈脂肪乳,短鏈脂肪酸：碳原子小于6個的有機脂肪酸，主要由食 物中不消化的食物纖維在結腸內經厭氧菌 酵解生產，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。 作用： 為結腸提供能量供應 維護腸道上皮細胞完整 維護粘膜免疫細胞 減少促炎因子生成 用于預防和治療腸道粘膜的結構和供能損害 靜脈應用短鏈脂肪酸制劑具有一定毒性,脂肪乳小結,長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸 中鏈脂肪酸：提供能量 結構脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著 改善氮平衡 -3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應，改善 組織器官功能 提供非蛋白質熱卡的4050；攝入量1 1.5g/kg.d,三、氨基酸,推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級） 必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸 氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量6.25,氨基酸,構成腸外營養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質 分類： 平衡型氨基酸： 必須氨基酸與非必須氨基酸的比例符合人體基本代謝所需， 適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人。 非平衡型氨基酸： 針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用。,營養(yǎng)用氨基酸制劑 由8種必須氨基酸及其他多種非必須氨基酸組成。 糾正負氮平衡及減少蛋白質的消耗，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。 種類：復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA- 用于肝病氨基酸： 支鏈氨基酸（3H）注射液：（復方氨基酸3AA注射液）：含有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。,用于腎病的（復方氨基酸9AA注射液） 含8種必須氨基酸和組氨酸。 低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮質血癥減輕，及營養(yǎng)狀況好轉。,單一氨基酸制劑,谷氨酰胺（Gln） 能改善危重病人蛋白質代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。 防止腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。 制劑： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太 華瑞制藥）100ml：20g 高濃度溶液，不可直接輸注。 輸注體積比：1：5。 重癥肝腎功能不全者禁用。,推薦意見1 ：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級） 推薦意見2 ：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級） 推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級),總 結,成人每天一般基礎供應量： 熱卡： 20-25kcal/kg 氮： 0.20-0.25g/kg 熱氮比：1:100150kcal 脂肪：11.5g/kg.d 糖:脂肪=50:50或60:40 鉀（K）: 6080mmol(4.56g) 鈉（Na） 50-100mmol(36g),腸外營養(yǎng)配方設計,惠特林教授（Prof. Wretlind ）：世界上最成功的腸外營養(yǎng)產品英脫利匹 特的發(fā)明者 三次榮獲諾貝爾醫(yī)學獎提名 1994年6月，75歲的惠特林教授在瑞典親切接待了周綺思（無腸女）及家人，并感謝她和女兒蔡惟為全靜脈營養(yǎng)的應用樹立了新的里程碑,無腸女（周綺思） 生于1959年8月4日，住上海 徐匯區(qū)康健新村街道。 于1986年2月1日不幸罹患腸梗阻被切除全部小腸，因而喪失了全部吸收功能。正當她生命垂危、即將放棄生之希望的時候，華瑞慷慨解囊，向她無償提供全新的生命之源胃腸外全營養(yǎng)輸液。 此后周綺思完全依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命，并于1992年生下了女兒蔡惟。 媽媽是依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命并成功生育的舉世無雙者，女兒是由胃腸外全營養(yǎng)孕育出生的世間第一人。 這個燦爛的生命奇跡于1994年被收入吉尼斯世界紀錄大全。 2008年8月，上海，周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷。 她請來了親朋，她的主治醫(yī)生和為她無償提供藥品的華瑞公司的“娘家人”。 周綺思和她的女兒蔡惟是華瑞譜寫的眾多生命故事中最閃亮的一個。 多年來，華瑞始終關注中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，關注中國及世界人民的生活和健康。,1994年被收入吉尼斯世界紀錄大全,2008年8月，上海，周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷 她請來了親朋，她的主治醫(yī)生和為她無償提供藥品的華瑞公司的“娘家人“ 周綺思和她的女兒蔡惟是華瑞譜寫的眾多生命故事中最閃亮的一個,60Kg 一、每日需要熱量：60Kg25Kcal=1500Kcal 二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g 三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal 四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%樂凡命250ml含氮量： 8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 熱氮比 12g：1500Kcal=1:125 總液體量：1000+200+400+875=2475ml,60kg 一、氮：60Kg0.2g=12g 折合8.5%樂凡命：12g3.4g=3.5瓶 3.5250=875ml 二、根據(jù)熱氮比，計算總熱量（以1:150計算） 12150=1800Kcal 三、根據(jù)雙能量原則，熱量由脂肪、碳水化合物提供 一般情況 糖脂比50:50 呼吸疾病 40:60 脂肪熱卡：180060%=1080Kcal 折合20%脂肪乳：10809Kcal=120g 120g 50g=2.4瓶 2.4瓶 250ml=600ml 葡萄糖熱卡：180040%=720Kcal 折合10%葡萄糖：7204Kcal=180g 180g 10%=1800ml（外周靜脈） 折合50%葡萄糖：720 450%l=360ml（中心靜脈） 臨床為控制滲透壓和總液體量，常聯(lián)合使用。 總液體量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml),根據(jù)病人情況，添加 水溶性維生素（水樂維他） 脂溶性維生素（維他利匹特） 安達美（ 多種微量元素注射液 ） 鉀、鈉、磷、鎂等,總能量（Kcal） 1000 1400 1700,20%英脫利匹特,11%葡萄糖,凡命18Novum,TPN 1號配方 5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 100ml 8.5%樂凡命 750ml 20%中/長鏈脂肪乳 350ml 15%KCl 20ml 水樂維他(注射用水溶性維生素) 2支 維他利匹特（脂溶性維生素注射液()） 10ml 格利福斯 （甘油磷酸鈉注射液） 10ml 安達美（多種微量元素注射液） 10ml 總含量 液量2750ml 熱1330Kcal 葡萄糖175g 脂肪70g 氮10.2g 氮熱比1:130 糖濃度6.4% 脂供熱47% 應用范圍 無嚴重合并癥的一般胃腸手術患者 60Kg體重：22.2Kcal/Kgday 75