病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度2014新講解[001].doc

精選資料關(guān)于下發(fā)裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度的通知各科室： 醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的主要指標(biāo)，更重要的是醫(yī)療文書(shū)已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時(shí)判定法律責(zé)任的最重要依據(jù)之一。為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，特制定了裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 醫(yī)務(wù)科2015年7月28日裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010版和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版等法律法規(guī)，在 裕民縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理標(biāo)準(zhǔn)（2012版）的考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上給予增加、完善、修訂，同時(shí)結(jié)合我院目前實(shí)際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。一、考核辦法1、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，院感科和病案室負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核。2、 檢查督導(dǎo)考核方式為通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)對(duì)運(yùn)行病歷抽取質(zhì)控和下科質(zhì)控、終末質(zhì)控。3、 考核處罰依據(jù)為醫(yī)務(wù)科、院感科和病案室在病歷檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷。4、 考核處罰對(duì)象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題的缺陷的責(zé)任人。按照處罰金額的10%與科室主任進(jìn)行兌現(xiàn)。5、 考核處罰方式為罰款、通報(bào)批評(píng)二種。6、 因病歷質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問(wèn)題、缺陷導(dǎo)致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時(shí)，將對(duì)責(zé)任人按照醫(yī)院的規(guī)定處理，同時(shí)對(duì)科室主任加大考核處罰。7、 本規(guī)定中缺某項(xiàng)記錄是指在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有該份記錄或該份記錄已經(jīng)在電腦中完成但未打印。某項(xiàng)紀(jì)錄超時(shí) 是指在檢查時(shí)該項(xiàng)紀(jì)錄已經(jīng)完成，但超過(guò)規(guī)定時(shí)限。 8、責(zé)任人因不可抗拒的原因不能按時(shí)限完成病歷時(shí)，由科 室負(fù)責(zé)人安排完成，否則負(fù)責(zé)人按責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)處罰。二、考核細(xì)則 第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕醫(yī)療安全不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。第二條、病歷書(shū)寫(xiě)必須按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，病歷質(zhì)量實(shí)行院、科、主管醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量控制。（1）沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷扣責(zé)任人20元/份；因此造成醫(yī)療糾紛由責(zé)任人自負(fù)。（2）所有醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后，必須及時(shí)打印并錄入病歷，未錄入病歷的視為未完成。（3）歸入病案室的病歷無(wú)科室二級(jí)質(zhì)控的，扣罰責(zé)任人20元/份； (4)住院病人出院后一周，病歷必須100%歸入病案室，逾期未交的按照病案室的規(guī)定處罰；遺失病歷的扣1000元/份。涉及醫(yī)療糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按醫(yī)院規(guī)定處理。第三條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成及書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成及書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。未完成扣80元/份。 第四條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。未按規(guī)定完成扣責(zé)任人50元/份。第五條、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。未按要求完成扣責(zé)任人10元/份。第六條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、病情評(píng)估、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的病情分析和診療措施提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人20元/份。第七條、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第八條、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、病情評(píng)估、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人30元/份。第九條、住院30天，要有階段小結(jié)（交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、病情評(píng)估、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人10元/份。第十條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第十一條、普通會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄并記錄到時(shí)分。未按要求完成扣責(zé)任人30元/份。 第十二條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣責(zé)任人25元/份。第十三條、術(shù)前討論記錄是指三級(jí)以上手術(shù)及醫(yī)院規(guī)定的重大手術(shù)。手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。重大手術(shù)未按照規(guī)定上報(bào)的，每例扣責(zé)任人80元/份。第十四條、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。未按要求完成的扣責(zé)任人50元/份。第十五條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成或完成手術(shù)者未簽名扣責(zé)任人80元/份。第十六條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。未按要求完成扣責(zé)任人每人100元/份。第十七條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)、手術(shù)后病情評(píng)估等。未按要求完成扣責(zé)任人20元/份。第十八條、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第十九條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院病情評(píng)估、出院醫(yī)囑(服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)、膳食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等注意事項(xiàng))、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人20元/份。第二十條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的在6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人100元/份。第二十一條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人100元/份。第二十二條、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第二十三條、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）第二十四條、手術(shù)及有創(chuàng)診療同意書(shū)是指在實(shí)施有創(chuàng)診療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況，手術(shù)知情同意書(shū)中應(yīng)告知患者替代方案。并由患者簽署是否同意手術(shù)及檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。并應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第二十五條、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸、腹腔穿刺等各種有創(chuàng)診療操作)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。未按要求完成扣責(zé)任人50元/份。第二十六條、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣責(zé)任人100元/份。第二十七條、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤扣責(zé)任人100元/份。僅有電腦印刷體姓名而無(wú)手簽名的每處扣責(zé)任人5元/份。終末病歷質(zhì)控為乙級(jí)病歷的，扣責(zé)任人100元/份。第二十八條、病歷中模仿他人簽名者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名者每份扣責(zé)任人80元/份。