疾病營養(yǎng)膳食與營養(yǎng)相關病預防.ppt

疾病營養(yǎng) -膳食與營養(yǎng)相關病預防,主要內容,心腦血管疾病營養(yǎng)治療 高血壓 高脂血癥 冠心病 肝膽疾病營養(yǎng)治療 脂肪肝 肝炎 肝硬化 膽石癥 糖尿病營養(yǎng)治療 肥胖營養(yǎng)治療 腎臟疾病營養(yǎng)治療 痛風營養(yǎng)治療 骨質疏松營養(yǎng)治療,3,一、原發(fā)性高血壓,體循環(huán)收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高，當收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg，即可診斷為高血壓。,（二）分類：,（1）原發(fā)性高血壓：以血壓升高為主要癥狀而病因不明的獨立疾病，占總數90%以上。,（一）定義：,（2）繼發(fā)性高血壓：原因明確，是某種疾病的臨床表現之一。,營養(yǎng)與心腦血管疾病,4,（三）臨床表現：,起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，體檢中發(fā)現；,早期血壓波幅較大，受情緒等精神因素影響明顯；,血壓持續(xù)高水平，可有頭痛、頭暈、頭頸疼痛；,長期高血壓可引起腎、心和眼底的病變；,生活能力下降，易疲勞，易怒，有神經質表現。,5,（四）高血壓的分級：,血壓水平的定義和分級,類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）,理想血壓 ,正常高值 ,高血壓 ,級高血壓（輕度） ,級高血壓（中度） ,級高血壓（重度） ,單純收縮期高血壓 ,中國高血壓防治指南修訂委員會，2004,6,（五）高血壓的營養(yǎng)膳食因素：,（）鈉,干預研究：鈉攝入量每降低10mmol/L， 高血壓者收縮壓和舒張壓分別下降5.8/2.5mmHg；血壓正常者收縮壓和舒張壓各下降2.3/1.4mmHg。,家族性高血壓和老年性高血壓對鹽敏感性較正常人高。,可能機制：水鈉潴留，血容量，對血管壁壓力； 鈉使血管內皮細胞內水分，血管壁腫脹。,過多鈉可改變血壓晝高夜低的規(guī)律，使腦卒中風險。,7,（）肥胖,成年人的體重增加可使發(fā)生高血壓的危險性急劇增加。,減肥治療是治療高血壓的最重要的非藥物途徑。,血壓腦卒中和冠心病危險性（40%和1430%）。,（3）酒精,低劑量酒精：血管擴張劑；高劑量：血管收縮劑。,（4）鈣,鈣攝入量低可增強高鹽膳食對血壓的作用。,（5）鉀,鉀通過直接擴血管作用及尿鈉排出作用而降低血壓。,8,（6）鎂,與血壓呈負相關。與鈣對血壓的作用機制相關聯(lián)。,（7）脂類,總脂肪攝入量和飽和脂肪酸：,多不飽和脂肪酸（PUFA）：,單不飽和脂肪酸（MUFA）：,膽固醇（CHOL）：膳食膽固醇與血壓呈顯著正相關。,（8）膳食纖維,通過減少脂肪吸收，減輕體重，間接輔助降壓。,研究：平均補充14g/d，收縮壓和舒張壓1.6/2.0mmHg。,9,（六）高血壓病的防治：,（1）減輕體重,減肥和避免肥胖是防治的關鍵策略。減重目標：510。,控制飲食和加強鍛煉，使能量攝入與消耗之間維持平衡。,（2）合理膳食,減少鈉鹽,鈉鹽攝入量23g/d。,調整結構、減少脂肪攝入,10,注意補鉀和鈣,a.果蔬是鉀的最好來源；,b.奶和奶制品是鈣的主要來源，發(fā)酵酸奶更利于鈣吸收。,（3）運動與心理,規(guī)律（35次/w，2060min/次）的運動和合理的運動量最大安全心率=（220年齡）50%70%可使高血壓患者收縮壓和舒張壓分別下降515/510mmHg。,關于運動：,關于心理：,流行病學資料顯示，精神緊張、壓力大者血壓水平較高。,11,二、高脂血癥,（一）血漿脂蛋白的代謝：,血脂中的主要成分（甘油三酯(TG)、膽固醇(CHOL)、游離脂肪酸等）只有與特殊的蛋白質和極性類脂（如磷脂）結合成脂蛋白才能在血液中被運輸、進入組織細胞。,脂蛋白在肝臟和小腸合成，并主要經肝臟分解代謝。,（二）血漿脂蛋白的分類：,CM（乳糜微粒）,a.來源于膳食脂肪，含外源性TG約90%；,b.正常人空腹12h后血漿中CM已完全被清除；,c. 、型高脂蛋白血癥空腹血漿中出現高濃度CM。,12,VLDL（極低密度脂蛋白）,VLDL與CM統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白，但VLDL的TG由主要肝臟合成，其合成底物為游離脂肪酸；,VLDL升高是冠心病的危險因素；,VLDL增高常與胰島素抵抗、肥胖、糖尿病等相伴隨。,IDL（中密度脂蛋白）,是VLDL向LDL轉化的中間產物，常態(tài)下體內分解迅速；,與VLDL相比，CHOL含量較高，有致動脈硬化作用。,13,LDL（低密度脂蛋白）,由IDL在肝內轉化而來，肝臟亦可直接合成；,約65%的血漿CHOL存在于LDL中，是血漿中CHOL含量最多的一種脂蛋白；,是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性蛋白。,HDL（高密度脂蛋白）,顆粒最小，是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白；,能將周圍組織和動脈壁內的CHOL轉運到肝內代謝；,有抗LDL氧化和修復內皮細胞作用，是冠心病保護因子。,15,血漿脂蛋白組成來源和特性,CM VLDL IDL LDL HDL,密度，g/ml 0.095 0.951.006 1.0061.019 1.0191.063 1.0631.210,合成部位 小腸 肝、小腸 肝臟 肝臟 肝臟、小腸,功能 轉運外源性TG 轉運內源性TG LDL-前體 轉運內源性CHOL 逆向轉運CHOL 及CHOL 及CHOL,致動脈硬化作用,+ + +,組成（%）,TG 8095 5070 40 10 5,CHOL 5 10 30 50 20,磷脂 57 15 20 20 25,蛋白質 2 10 10 25 50,16,（三）高血脂癥（hyperlipidemia）的診斷及分類：,（1）定義,指血漿中血脂的代謝紊亂狀態(tài)，可表現為某一類或幾類脂蛋白升高，亦可表現為血漿HDL-C的減低。,（2）高脂血癥的診斷,中國高脂血癥診斷標準（1997年）,血漿總膽固醇（TC）,血漿甘油三酯（TG）,mmol/L mg/L,mmol/L mg/L,判 斷,合適水平 5.2 2000 2.3 2000,臨界高值 5.25.7 20002200 2.34.5 20004000,高脂血癥 5.7 2200 4.5 4000,低HDL-C血癥 0.91 350,17,（3）高脂血癥的分型,高脂血癥簡易分型,分 型 TC TG,高膽固醇血癥 ,高甘油三酯血癥 ,混合型高脂血癥 ,（四）膳食因素對血脂代謝的影響：,（1）膳食脂肪和脂肪酸,TC與膳食總脂肪和SFA所占總能量比例呈顯著正相關。,脂肪提供能量增加5%，人群平均血CHOL水平升高10%。,SFA可致TC，但碳鏈長度不一樣，對血脂影響不同。,18,飽和脂肪酸（SFA）,碳原子12、18的SFA對TC無影響。月桂酸（C12:0）、肉豆蔻酸（C14:0）、軟脂酸（即棕櫚酸，C16:0）可明顯升高TC、LDL-C水平。,單不飽和脂肪酸（MUFA）,MUFA可降低TC和LDL-C，同時升高HDL-C。膳食中主要是油酸（C 18:1），橄欖油中油酸含量84%，茶油含80%，花生油56%，玉米油49%，芝麻油45%。,19,多不飽和脂肪酸（PUFA）,PUFA包括n-6系亞油酸和n-3系-亞麻酸及長鏈的EPA和DHA。,膳食亞油酸和-亞麻酸在體內可分別轉化為n-6PUFA（如花生四烯酸）和n-3PUFA（EPA、DHA）。,反式脂肪酸（TFA）,是氫化油脂中產生的，如人造黃油。增加TFA的攝入量可使LDL-C，HDL-C，TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C，明顯增加心血管疾病危險性。,20,（2）膳食碳水化物及其構成,進食糖類糖代謝ATP脂肪。,能量密度高的雙糖或單糖HDL-C、TG、TC、LDL-C。,碳水化物攝入量占總能量百分比與HDL-C負相關。,膳食纖維有調節(jié)血脂的作用，可降低TC、LDL-C。,（3）微量元素,Mg：,Ca：,21,Zn：,Cr：,（4）維生素,促進CHOL降解、轉變?yōu)槟懰?；增加脂蛋白脂酶活性；參與膠原合成；具有抗氧化作用。,維生素C：,維生素E：,脂質抗氧化劑，可減少 Ox-LDL（氧化型LDL-C）的產生；通過調節(jié)酶活性來影響CHOL的轉運和排泄，降低血脂水平。,22,（五）高脂血癥的食療原則：,（1）高脂血癥的分型,根據脂蛋白電泳結果，對高脂血作如下細分：,型高脂蛋白血癥：,a型高脂蛋白血癥：,b、型高脂蛋白血癥：,型高脂蛋白血癥：,型高脂蛋白血癥：,23,（2）高脂血癥的食療原則,高脂蛋白血癥的臨床特點和食療原則, a b、 ,臨床特點,乳糜微粒 TC TC、TG TC TG、乳糜微粒,總能量,不限制 不限制 減重、標重 減重、標重 減重、標重,蛋白質,不限制 不限制 20% 減重時限制 2025%,脂肪,2535g/d 限制SFA 20% 減重時限制 20%,碳水化物,不限制 不限制 5060% 50% 5060%,膽固醇,不限制 300mg/d 300mg/d 300500mg/d 300500mg/d,24,（3）膳食組成和安排,食物多樣、粗細搭配,多吃蔬菜水果和薯類,常吃奶類、豆類制品,常選魚禽蛋，少SFA,多用蒸煮拌少煎烤炸,低鹽少油多動減體重,多飲茶水，戒煙少酒,25,三、冠心?。╟oronary heart disease,CHD）,冠心?。–HD）全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease），又稱冠狀動脈?。╟oronary artery disease, CAD）或缺血性心臟?。╥schemic heart disease,IHD）。指由于冠狀動脈硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。,（一）定義：,（二）膳食營養(yǎng)因素與冠心病的危險性：,（1）TC、LDL-C、TG和HDL-C,（2）超重和肥胖、高血壓、糖尿病,26,（三）冠心病的臨床分類,（1）隱匿型 患者無臨床癥狀，但有心電圖改變（缺血）。,冠狀動脈供血不足、心肌缺血缺氧引起。表現為陣發(fā)性胸骨后壓榨樣疼痛，可放射到心前區(qū)與左上肢，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸甘油制劑后緩解。,（2）心絞痛,（3）心肌梗死,冠狀動脈阻塞、心肌急性缺血壞死。有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱和進行性心電圖變化，可致休克或心衰。,長期缺血致心肌纖維化，表現為心臟增大、心衰和心律失常。,（4）缺血性心肌病,（5）猝死 突發(fā)心臟驟停而死亡。,27,（四）冠心病的營養(yǎng)治療,能量：達到并維持理想體重或適宜體重，避免肥胖。,占總能量 25%。,脂肪：,碳水化合物：,占總能量5060%。,蛋白質：,約占總能量15%。,膳食纖維：攝入2025g/d為宜。,28,（五）心肌梗死的營養(yǎng)治療,（1）急性期：,予以流質，如米湯、藕粉、去油肉湯、菜汁等，少食多餐，能量約600800kcal/d，避免脹氣或帶刺激性食物如豆?jié){、牛奶、濃茶和咖啡等。,病情好轉后選用半流，如粥、面條、水餃、肉末、碎菜等，能量約1200kcal/d。保持大便通暢，注意心臟負荷。,應限制鈉鹽；鎂對缺血性心肌病有良好保護作用。,（2）恢復期：防止復發(fā)，膳食原則同冠心病。,29,（六）心力衰竭的營養(yǎng)治療,蛋白質 適宜攝入量為0.8g/kg。蛋白質的特殊動力作用可增加心臟額外的能量要求。,脂肪：,滯胃時間長，影響消化，建議60g/d。,嚴格限制鈉鹽攝入量，標準為2000mg/d；液體每日入量為10001500ml。,保持電解質平衡，適時補充鉀、鈣、鎂等礦物質。,充足供給維生素，包括B族維生素與維生素C等。,為減少胃腸脹氣而誘發(fā)心力衰竭，應少食多餐。,限水、鈉：,30,是人體功能最多、最復雜的器官，與膽囊共同參與營養(yǎng)物質的消化（digestion）、吸收（absorption）、 排泄（excretion）、生物轉化（bioconversion）及新陳代謝（metabolism）。,肝臟（liver）：,營養(yǎng)與肝膽疾病,31,肝膽與營養(yǎng)素的代謝糖代謝,糖的代謝：包括葡萄糖(glucose)的利用、儲存和生成。,利用：糖酵解、有氧化、磷酸戊糖途徑。,利用葡萄糖和其它單糖（如果糖、半乳糖）合成肝糖原。,生成：糖原分解和糖異生。,儲存：,32,肝膽與營養(yǎng)素的代謝糖代謝,成人肝臟儲存100-150g肝糖原（約占總量的1/3）。,長期禁食（fasting)或厭食(anorexia)時，血糖濃度由肝內糖異生來維持。,乙醇(ethanol)可有效抑制糖異生，故寒冷時不宜靠飲酒取暖。,肝功受損，糖異生受阻時，肝細胞處理乳酸(lactic acid)能力降低，應避免用乳酸制劑治療。,33,肝膽與營養(yǎng)素的代謝糖代謝,（1）調節(jié)血糖,血糖 (空腹),糖原分解,糖異生,血糖 （餐后）,肝臟攝?。ㄌ窃瓋Υ妫?血糖相對穩(wěn)定(blood sugar homeostasis),嚴重肝病患者由于糖原儲存和合成減少及糖異生發(fā)生障礙，空腹血糖濃度通常偏低。,34,肝膽與營養(yǎng)素的代謝,慢性肝病患者由于肝細胞數目減少、胰島素作用減弱及升糖激素作用減低，常伴有糖耐量異常（abnormal glucose tolerance）；肝硬化患者更易發(fā)生糖尿病（diabetes mellitus,DM）。,糖耐量試驗（glucose tolerance test）和血乳酸測定可觀察肝糖原生成和糖異生作用是否正常。,（2）糖轉變?yōu)橹?糖轉變?yōu)橹镜?個主要場所：肝臟和脂肪組織。,35,肝膽與營養(yǎng)素的代謝脂類代謝,肝臟分泌的膽汁中，膽鹽（bile salts）能促進脂類的消化和吸收。,（1）脂肪的代謝,肝臟通過氧化分解脂肪酸提供能量并生成酮體。肝內脂肪酸的來源：脂動員、肝內脂肪分解和肝內脂肪合成（由糖轉變而來）。,肝臟是體內合成脂肪酸和三酰甘油的主要場所。慢性肝病時，三酰甘油的分解和廓清率降低，在肝臟聚集，引起脂肪肝（fatty liver）。,36,肝膽與營養(yǎng)素的代謝脂類代謝,（2）磷脂的代謝,肝臟是合成磷脂、磷脂酰膽堿的重要器官。,（3）膽固醇的代謝,肝臟既是合成膽固醇又是清除膽固醇并將其轉變成膽酸的重要場所。,血漿中的膽固醇主要來自肝臟。慢性肝病時內源性膽固醇合成減少，血漿膽固醇含量降低。,37,肝膽與營養(yǎng)素的代謝脂類代謝,（4）膽汁酸鹽的代謝,膽汁酸鹽（膽鹽）是膽汁的主要構成，成分為鈉鹽或鉀鹽。,“肝腸循環(huán)”：由腸重吸收的膽汁酸經門靜脈回到肝臟，肝細胞又將游離膽汁酸再結合成結合型的，并把重吸收的和新結合的一起經膽道排入腸腔。,肝和膽道系統(tǒng)損傷時，影響膽汁酸的合成和排泄，使脂肪的消化吸收發(fā)生障礙，患者可有脂肪便；由于膽汁酸從血中清除的速度減慢，血中膽汁酸濃度升高。,38,肝膽與營養(yǎng)素的代謝蛋白質代謝,肝臟是蛋白質合成代謝與分解代謝的主要場所。,肝臟是合成白蛋白的惟一場所。肝功水腫、腹水、A/G倒置,急性肝病白蛋白、血漿銅藍蛋白(ceruloplasmin)、運鐵蛋白(transferrin),慢性肝病，白蛋白水平與病情呈正相關。由于合成凝血因子，易致消化道出血(gastrointestinal bleeding)。,39,肝膽與營養(yǎng)素的代謝蛋白質代謝,氨基酸,合成蛋白質 轉化為糖類 轉化為脂肪,氨基,經鳥氨酸循環(huán)合成尿素,肝內,含氮食物,腸道內,細菌作用 分解產氨,入血,在肝內合成尿素,排出體外,排出體外,40,肝膽與營養(yǎng)素的代謝維生素代謝,膽汁分泌障礙時會影響脂溶性維生素吸收。,肝功受損時，常見維生素A、D、K、B1缺乏。,視黃醇結合蛋白(RBP)合成VA吸收,VD3不能轉化為25-(OH)-D3鈣吸收骨質疏松(hepatic osteopathy),VK缺乏凝血酶原、凝血因子、合成黏膜、牙齦、皮下出血,41,營養(yǎng)與肝膽疾病肝炎,肝炎（hepatitis）是肝臟受到損害，出現肝功能異常的肝臟炎癥性疾病。以病毒性肝炎最常見。,酗酒損傷肝功能，應避免快速、大口飲酒。,合理的膳食結構、足夠的能量和清潔的飲用水可減少肝炎發(fā)生的概率。,肝炎與機體抵抗力下降有關，常見于：過度節(jié)食、減肥出現營養(yǎng)不良時，或因脂肪和能量攝入過剩而患有肥胖癥時。,臨床表現：惡心、厭食、厭油，食欲下降最常見。,（一）肝炎與營養(yǎng)的關系,42,營養(yǎng)與肝膽疾病肝炎,（二）肝炎的營養(yǎng)治療,（1）急性期的食療原則：低脂肪、高維生素、高糖。,清淡飲食。少食多餐。,注意品種多樣化和果蔬的共給。采用素油烹調。,腸蠕動減慢、腹脹明顯時應少食牛奶、豆制品。,必要時可給予靜脈營養(yǎng)(parenteral nutrition ,PN)。,43,營養(yǎng)與肝膽疾病肝炎,（2）慢性期的食療原則：低脂肪、高蛋白、多維生素。,E：維持能量平衡，使體重與理想體重保持一致。,CHO：占總能量60-70%為宜，由主食供應為主。,Pro：占總能量15%，優(yōu)質蛋白質應占50%或以上。,Fat：占總能量20-25%。采用素油烹調。,Vit：注意B族維生素和維生素C的補充(食物+制劑)。,44,營養(yǎng)與肝膽疾病脂肪肝,正常肝內脂肪占肝重的3-4%。當超過肝重的5%，或組織學上50%以上的肝實質脂肪化時，即為脂肪肝。,脂肪肝(fatty liver)通常是指由三酰甘油的堆積所致。此外還有：磷脂性脂肪肝、膽固醇性脂肪肝等。,流行病學資料：30-40歲的中青年男性中，患病率為25%。肥胖所致的脂肪肝患者中，并發(fā)肝纖維化約占25%，1.5-8%的人發(fā)生肝硬化。,45,營養(yǎng)與肝膽疾病脂肪肝,（一）脂肪肝與營養(yǎng)的關系,酒精性脂肪肝：,營養(yǎng)不良性脂肪肝：,醫(yī)源性脂肪肝：,營養(yǎng)過剩性脂肪肝：,其它類脂肪肝：,46,營養(yǎng)與肝膽疾病脂肪肝,（二）脂肪肝的營養(yǎng)食療,促進好轉、阻止發(fā)展的措施：注意飲食調節(jié)、堅持體育鍛煉、控制體重增長。,糾正營養(yǎng)不良,控制能量攝入,限制脂肪和糖類,47,營養(yǎng)與肝膽疾病脂肪肝,增加蛋白質攝入 促進肝細胞修復與再生，利于脂蛋白合成和清除蓄積脂肪。,維生素、礦物質及膳食纖維充足 VC、VE均具有對抗肝細胞脂肪堆積的作用。,增加富含蛋氨酸食物的攝入,選用降脂食物,48,營養(yǎng)與肝膽疾病脂肪肝,脂肪肝一日食譜舉例,早餐：饅頭(面粉50g)，稀飯(大米50g)，腐乳10g。,大米飯100g,韭菜炒雞蛋(韭菜100g、雞蛋50g),菠菜牛肉絲(菠菜100g、牛肉50g),西紅柿蛋湯(西紅柿50g、雞蛋20g)。,午餐：,晚餐：,面餅(面50g),小米粥(小米50g),菜花炒肉(菜花100g、瘦豬肉50g),豆干炒芹菜(豆干50g，芹菜100g)。,全日烹調用油15g。,全日攝入能量1660kcal左右。,49,營養(yǎng)與肝膽疾病肝硬化,肝硬化(cirrhosis of liver)：指肝臟纖維結締組織彌漫性增生伴有肝細胞結節(jié)樣再生。它是由不同致病因素引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變。,（一）肝硬化與營養(yǎng)的關系,乙醇 可直接損傷肝細胞及其細胞器，使肝小葉內肝細胞發(fā)炎、變性、壞死，失去原有形態(tài)和功能。,蛋白質、膽堿、B族維生素缺乏,蛋白質-熱能營養(yǎng)不良及葉酸、鐵、鋅等缺乏,50,營養(yǎng)與肝膽疾病肝硬化,（二）肝硬化的營養(yǎng)食療,（1）食療目的 增進食欲、改善消化功能；供給豐富營養(yǎng)素，增強機體抵抗力；刺激膽汁分泌，加速廢物排出。,“兩高兩適”：適宜能量、高蛋白、高維生素、適量脂肪。,（2）食療原則,能量 維持平衡，根據病情、年齡、勞動強度做調整。,蛋白質 原則：維持氮平衡、促進肝細胞再生、不誘發(fā)肝性腦病。以1.5-2g/kgd為宜，肝功衰竭或肝性腦病傾向時應降至25-35g/d或0.5-0.6g/kgd。,51,營養(yǎng)與肝膽疾病肝硬化,脂肪 以占能量25%為宜。此時膽汁合成和分泌減少，脂肪的消化和吸收功能減退。,糖類 以350-450g/d為宜。4-5g/kgd是肝硬化患者攝入葡萄糖的上限。半乳糖血癥引起的肝硬化：限制奶及奶制品。,維生素 以食物或制劑的形式供給，如B族維生素和A、D、E、K、C。腹水者應補足VC。,食物的選擇：食譜中輪換供給奶、蛋、魚、瘦肉、豆制品等優(yōu)質蛋白質食品，適當選用易于消化的單糖、雙糖，增加肝糖原儲備。,52,營養(yǎng)與肝膽疾病肝硬化,肝硬化一日食譜舉例,早餐：大米粥(大米50g),饅頭(面粉75g),肉松(肉松15g)。,加餐：甜牛奶(鮮牛奶250g，白糖10g),蘋果150g。,中餐：大米飯(大米150g),燒帶魚(200g),炒油菜(150g)。,加餐：沖藕粉(藕粉30g，白糖10g)。,晚餐：大米飯(大米150g),燒雞塊(100g),西紅柿炒豆腐(豆腐50g，西紅柿100g)。,全日烹調用油25g。,全日攝入能量2420kcal左右。,53,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE):由肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎，以神經、精神癥狀為主要表現的中樞神經系統(tǒng)功能障礙癥候群。最終導致肝昏迷(hepatic coma)。,（一）肝性腦病與營養(yǎng)的關系,（1）氨中毒 肝功衰氨合成尿素（urea）腸吸收氨入血血氨濃度經血-腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)影響能量代謝、干擾神經遞質系統(tǒng)功能紊亂、誘發(fā)肝性腦病。,（2）假性神經遞質的形成 肝功衰時，芳香族aa(苯丙aa、酪aa)經腸道細菌作用生成的苯乙胺和酪胺未被肝中單胺氧化酶分解而透過血-腦屏障進入腦組織，再經酶催化后的產物與去甲腎上腺素和多巴胺相近似。,54,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,（二）肝性腦病的營養(yǎng)食療,目的：控制能量和蛋白質，減少氨的形成，避免肝昏迷的發(fā)生和發(fā)展。提高糖的比例。微量元素充足。,原則：,1.亞臨床肝性腦病 限制蛋白質，應用乳果糖、乳梨醇和支鏈aa等治療可減輕或消除智能異常。,2.肝昏迷 高糖、高脂、高維生素通過管飼(tube feeding)or腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition)給予支持。,3.其它類 半昏迷可吞咽者給予低蛋白流質；消化道出血者宜暫時禁食；腹水者限鈉鹽攝入。,55,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,(1)適宜的能量和足夠的糖類 滿足腦組織代謝需要，減少組織蛋白分解，維持正氮平衡，促進肝功恢復。,可經口進食者：給予高糖飲食，選用果醬、果凍、果汁、含粗纖維少的細糧和水果。,有肝昏迷先兆者：血糖高者按每 4-6g葡萄糖加胰島素1U。,昏迷患者：給予PN或鼻飼管喂養(yǎng)，或二者兼用。,56,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,（2）控制蛋白質的質與量 控制食物蛋白質攝入以減少氨來源、抑制氨產生、減少氨吸收、防止血氨升高。,慢性肝性腦病對蛋白質的耐受量常為40-60g/d。,與動物性食品相比，植物性蛋白質含有較低的苯丙aa、酪aa、色aa，較高的精aa、天冬aa、谷aa，對降低血氨有益。,乳類、蛋類產氨肉類；酸奶可降腸PH，能減少氨產生和吸收；魚肉、雞肉含支鏈氨基酸多于畜肉，可酌量采用。,57,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,（3）供給必要的脂肪 以提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，促進食欲和潤腸通便。 膽汁分泌較少者應予限制，避免出現脂肪瀉。,（4）維持水、電介質平衡,（5）聯(lián)合補給維生素 應大劑量、聯(lián)合供給維生素。,58,營養(yǎng)與肝膽疾病肝性腦病,限制蛋白質（30g）飲食舉例,早餐：大米粥(大米50g),果醬面包(果醬10g,蔗糖20g,面粉50g)。,加餐：維生素強化蜂蜜水(蜂蜜20g),果汁凍(果汁50g)。,中餐：西紅柿面(西紅柿100g,面粉50g),米糕(大米粉50g,蔗糖10g),炒嫩黃瓜片(去皮黃瓜100g)。,加餐：煮水果(水果200g)或熟香蕉、軟柿子200g。,晚餐：素面餃(面粉50g,粉絲10g,節(jié)瓜100g),棗泥發(fā)糕(大米粉50g,紅棗泥20g)。,全日烹調用植物油20g。,提供蛋白質30g，脂肪25g，糖類370g，能量1800kcal。,59,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,膽石癥(cholelithiasis)：膽道系統(tǒng)(膽囊和膽管)形成的結石。,（一）影響結石形成的飲食因素,分類,膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石(膽固醇為主),膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石,黏蛋白：增加膽汁黏稠度并使呈飽和狀態(tài)的膽固醇形成結石。,肥胖者(發(fā)病率：6倍于正常體重者)因合成和分泌增加，使膽汁中膽固醇過飽和。低高密度脂蛋白和高三酰甘油者易患膽固醇和膽色素結石。,膽固醇：,60,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,生活習慣：,(1)高脂肪、精制糖、膽固醇飲食： 肝臟分泌膽固醇膽汁中膽固醇過飽和膽汁內膽固醇、膽汁酸、卵磷脂失衡。,(2)節(jié)食或饑餓：縮膽囊素不分泌或分泌 膽汁排空膽汁滯留并濃縮炎癥膽囊壁增厚進餐后排空不完全膽汁滯留并過度濃縮膽固醇呈過飽和狀態(tài)結石。,必需脂肪酸：,缺乏時促進膽固醇合成。服用亞油酸可增加膽汁中膽汁酸和卵磷脂含量，降低膽固醇結石的形成率。,膳食纖維：,與膽酸結合，增加膽汁中膽固醇的溶解度。,維生素C：,缺乏時，膽固醇轉化為膽汁酸的速度減慢。,61,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,（二）膽石癥的飲食治療,1、急性期和術前的飲食管理,急性發(fā)作期：禁食(fasting)，給予TPN。,癥狀緩解：低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食。,術前準備：術前12h禁食。,2、術后的飲食調配,術后24h禁食，給予TPN。,腸蠕動恢復、有肛門排氣時，給予低脂清流低脂半流低脂少渣軟飯。,62,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,3、膽石癥的飲食原則,能量 維持平衡，根據病情、年齡、勞動強度做調整。,可按1.2-1.5g/kg/d供給。過量蛋白質會增加膽汁分泌，而不足則不利于膽道組織及肝細胞修復。選用高生物價蛋白質。豆制品含有大豆卵磷脂，有較好消石作用。,脂肪,限制動物性脂肪攝入，全日油脂應均勻分配。病情好轉后，全日脂肪攝入量可增加至40-50g/d。,膽固醇,攝入量：300mg/d， 重度高膽固醇血癥：200mg/d。限食：肝、腦、腎及肥肉、魚子、蟹黃、蛋黃等。,蛋白質,63,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,糖類,供給以多糖等復合糖類為主的食物，適當限制單糖和精制糖（如砂糖、葡萄糖）的攝入。,微量營養(yǎng)素,應選擇富含維生素、礦物質豐富的食物以發(fā)揮其生理功能，如VA可促進膽管上皮生長；VK對內臟平滑肌有解痙鎮(zhèn)痛作用。必要時可使用營養(yǎng)補充劑。,膳食纖維和水,可增加膽鹽的排泄，減少膽石形成，降低血脂。便秘（constipation）是膽石癥、膽囊炎發(fā)作的誘因。香菇、木耳有降低膽固醇作用。,64,營養(yǎng)與肝膽疾病膽石癥,飲食規(guī)律化,避免過飽、過饑。暴飲暴食，特別是高脂肪餐常是膽石癥或膽囊炎發(fā)作的誘因。少量進食可減少消化系統(tǒng)的負擔，多餐可刺激膽汁分泌，保持膽道通暢。,飲食禁忌,辛辣食物,刺激性調味品,飲酒,縮膽囊素,膽總管不能及時松弛,膽汁排出受阻,注意飲食衛(wèi)生，預防腸道寄生蟲感染。,糖尿病的營養(yǎng)治療,66,糖尿病概述,糖尿病是一組以慢性血糖升高為特征的代謝疾病群 高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或） 胰島素作用缺陷而引起 導致糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等一系列 代謝紊亂 久病可引起多系統(tǒng)慢性損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰,（一）定義與特征,67,糖尿病分型, 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,68, 40年代前，提出饑餓治療法或間歇 性饑餓療法 50年代后，采用“低碳水化合物和高 脂肪飲食”原則 80年代后，提出“在規(guī)定的熱量范圍 內，達到營養(yǎng)平衡” 21世紀，認為必須“努力調節(jié)或改善 糖尿病人飲食結構和總熱量”,糖尿病食療發(fā)展史,糖尿病患者的營養(yǎng)食療,69,糖尿病的綜合治療觀點,積極樂觀的態(tài)度,正確的知識,飲食治療,藥物治療,適當運動,糖尿病的良好控制,監(jiān)測,70,（1）知識教育、自我監(jiān)測、飲食控制、適當運動、藥物治療。 有人把這五條措施喻為五套馬車 （2）沒有有效的飲食控制，就沒有有效的藥物治療，就難以達到血糖的理想目標,（3）糖尿病是終生疾病，無法根治,（4）一般說來，飲食控制與藥物治療需要終 生進行,71,糖尿病營養(yǎng)食療目的 合理調整和搭配糖尿病人的飲食結 構以維持理想體重、控制血糖、尿糖和 血脂升高及控制和延緩各種并發(fā)癥。,72,均衡營養(yǎng) 合理搭配 三大營養(yǎng)素比例適當 糖尿病人全日食物三大營養(yǎng)素蛋白質、脂肪、碳水化合物的比例分別為： 蛋白質占總熱能的1220% 脂肪占總熱能的 2530% 碳水化合物占總熱能的5060%,73,（1）總熱能控制合理 熱能應與本人的身體狀況、勞動強度相適應，使體重達到或維持理想體重。,糖尿病飲食控制原則,74,糖尿病人鈣、維生素B、C、 D需要量多。充足的鈣、維生素B、C、 D可防治骨質疏松、心血管和神經系統(tǒng)等并發(fā)病。膳食纖維起到一定的降血糖作用。,（2）鈣、維生素及膳食纖維充足,75,碳水化合物分為單糖、雙糖和多糖。單糖、雙糖統(tǒng)稱簡單糖。 簡單糖食物在體內很快吸收，導致食后血糖急劇增高（0.5小時） ，對于糖尿病人病情不利，應該盡量避免進食此類食物。,（3）限制單、雙糖,76,在體內要轉化成單糖后才能吸收，所以食后血糖升高較慢（1.5小時）；同時這些食物中大多含有一定的膳食纖維，對于減緩血糖升高有一定的作用。,（4）關于多糖類食品,77,食物的血糖生成指數,（1）食物血糖生成指數（glycemic index, GI）是衡量食物引起餐后血糖反應的一項有效指標，它是指含50克 有價值的碳水化合物食物 與 相當量的葡萄糖 或白面包在一定時間內（一般為2小時）體內血糖應答水平百分比值，公式如下： 含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖應答 GI= 100 50克葡萄糖(或白面包)的餐后血糖應答,78,（2）一般而言: GI70 高GI食物 GI=56-69 中等GI食物 GI55 低GI食物 高GI食物進入胃腸道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液，血糖升高快、高； 低GI食物在胃腸停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖緩慢進入血液，血糖升高相對慢、低。,79,（3）食物 GI 受加工烹調方法和食物成分的影響，易于消化吸收的加工工藝會使食物的 GI升高，膳食纖維、蛋白質、脂肪等食物均可降低GI值，尤其是可溶性膳食纖維降低食物GI值作用顯著。,80,（4）相同含量的碳水化物食物，GI越低，血糖反應越低，越有利于血糖控制。 （5）確定了全天的食物量后根據 GI 值去選擇食物品種，簡單易掌握，根據GI值所選食物的種類會更加廣泛。 （6）據有關文獻報道，GI 值 55的食物對糖尿病人相對安全。,81,（7）需注意的是，含脂肪、 蛋白質較高的食物，其GI值通常較低，對糖尿病人來說，脂肪和蛋白質的攝入量并不是越多越好，高攝入易引起糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，如心、腦血管病、腎病等。 （8）常用食物的GI值見附表。,82,食物加工對血糖的影響 淀粉糊化程度：在加工過程中，淀粉顆粒在水和熱的作用下，有不同程度的膨脹，有些淀粉顆粒甚至破裂并分解，變得很容易消化，因此糊化淀粉食物有的血糖生成指數高。 顆粒大?。菏澄镱w粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指數也越高，故食物不宜太精細。,83,食物成份對血糖的影響,（3）脂肪和蛋白質： （4）酸度：,（1）直鏈淀粉和支鏈淀粉：,（2）膳食纖維：,84,食物血糖生成負荷（glycemic load,GL）,食物血糖生成負荷（glycemic load, GL）是這種食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物（剔除膳食纖維）的量。 血糖生成負荷的判斷： GL20為高 GL=1119為中 GL10為低,85,部分食物的GI和GL/100克食部 CHO GI GL 大米飯 25.6 83.2 21.3 饅頭 43.2 88.1 38.1 面條（小麥粉） 59.5 81.6 48.6 小米粥 8.4 61.5 5.2 甘薯 23.1 76.7 17.7 黃豆（煮） 18.7 18 3.5 豆腐（燉） 3.8 31.9 1.2 豆腐干 10.7 23.7 2.5 牛奶 3.4 27.6 0.9 酸奶（加糖） 9.3 48 4.5 蘋果 12.3 36 4.4 西瓜 5.5 72 4.0 香蕉 20.8 52.6 10.9,86,每天至少早、午和晚三餐，可以1/5-、2/5-和2/5 -分配，適當加1-3餐，少食多餐可以保證全日血糖相對平穩(wěn)，而不至于造成急劇高血糖，保證生成的熱能盡快散發(fā)（“吃多少用多少”），避免熱能聚積轉化成脂肪。,（5）少食多餐, 合理分配,87,按時按量有規(guī)律地進餐，一方面有助于內分泌和代謝的穩(wěn)定，另一方面可以促進藥效發(fā)揮，同時也有助于藥物治療方案有效的調整。,（6）規(guī)律進餐,88,（7）飲食均衡,一天的食譜要盡量包括四大類食物：糧谷類、蔬菜水果類、瘦肉類和奶豆類。 在各類食物中選擇不同的食物使飲食豐富多彩。,89,（8）飲食清淡少鹽,少用油煎炸的烹調方式，不吃可見脂肪的肉類； 烹調用植物油，味道清淡，少放調味品,90,（9）水果和蔬菜不能代換,雖然兩者都含豐富的膳食纖維和維生素C,且蔬菜含糖量較水果低,但蔬菜中的維生素易破壞,而水果的維生素則能保留較好。,91,（10）湯水不能代替肉類,肉湯中的營養(yǎng)成分低，只含少量的含氮浸出物、嘌呤、肉類中的大部分脂肪，故湯水只能適當食用，而且湯要忌油膩。,92,糖尿病飲食定量簡介,計算理想體重、體重指數（ Body Mass Index，BMI）及認識體型 根據身高算出理想體重，計算公式： 體重（公斤）=身高（厘米）-105， 現實體重在標準體重的10%范圍內為正常體型，如少于為偏瘦，大于則為偏胖。,A 熱量計算,93,身高體重指數（body mass index,BMI）* BMI=實際體重(kg)/身高(m)2 18.5 低重 25.029.9 度超重(超重） 30.039.9 度超重(肥胖） 40.0 度超重(病態(tài)肥胖） 正常： BMI=18.524.9 (kg /m2 ),*體重指數的WHO切點,94,B 確定全日飲食量,兒童IDDM的食譜設計特點：,根據所需能量計算出各類食物數量，編制食譜。,編制食譜應遵循均衡膳食原則，包括：糧谷類、禽肉類、奶或豆類、蔬菜類，酌情選用水果類。,總能量（kcal）=1000+（年齡1）100,95,例 張先生，55歲，從事財會工作， 確診為2型糖尿病半年多。身高159cm，體重56kg，平日活動少。近期空腹血糖波動在6.511.5mmol/L，除口服降糖藥外，還嚴格控制主食，每日主食不足100克，或根本不用主食，只吃肉、黃豆和蔬菜。結果出現酮尿，前來治療。經過調整飲食，尿酮體逐漸消失，病情好轉。,96,標準體重(kg)=身高(cm)105 =159105=54(kg) BMI=561.59 2 =22.2(kg/m2 ) 該例中張先生屬正常體型,C 體重狀況,97,D 根據勞動強度和體重狀況，由下表選擇能量系數(kcal/kg),98,中國成人勞動強度分級,勞動強度,工作時間分配,工作內容舉例,輕,中,重,75%時間坐或站立25%時間站著活動,辦公室工作、修理電器鐘表、售貨員、酒店服務員、講課等,25%時間坐或站立75%時間職業(yè)活動,學生日?；顒?、駕駛員、電工安裝、車床操作等,40%時間坐或站立60%時間職業(yè)活動,非機械化農業(yè)生產、煉鋼、采礦、裝卸、舞蹈、體育運動等,99,不同勞動強度和體重狀況的能量系數,體型,100,全日能量（kcal）：標準體重能量系數 =5430=1620 （kcal）,E 計算全日能量和三大營養(yǎng)素,蛋白質=（12%20%）全日能量4=15%1620460（g）,脂肪=（20%30%）全日能量9=28%16209=50（g）,碳水化合物=（50%60%）全日能量4=57%16204=230（g）,101,不同熱量食物份數分配表,熱量(kcal),總交換份,各類食物交換份,1000,1100,1200,1300,1400,1500,1600,1700,1800,1900,2000,2100,2200,2300,2400,11,4.5,1,2,1.5,0.5,1.5,谷類,蔬菜,肉類,奶類,水果,油脂,12,5.5,1,2,1.5,0.5,1.5,13.5,6,1,2,1.5,1,2,14.5,7,1,2,1.5,1,2,15.5,8,1,2,1.5,1,2,16.5,8.5,2.5,1,1.5,1,2,18,9,1,3,2.5,1.5,1,19,10,11,20,1,1,3,3,1.5,1.5,1,1,2.5,2.5,21,12,1,3,1.5,1,2.5,22.5,23.5,24.5,25.5,27,13,14,15,16,17,1,1,1,1,1,3.5,3.5,3.5,3.5,4,1.5,1.5,1.5,1.5,1.5,1,1,1,1,1,2.5,2.5,2.5,2.5,2.5,102,F 確定食物重量和食物內容,張先生總熱量為1620kcal/d，按1600kcal查得總份數為18。各種食物份數為：谷類9份，蔬菜類1份，肉蛋類3份，奶類1.5份，水果類1份，油脂類2.5 份。,確定各類食物份數：,換算成食物重量：,大米225g，青菜500g，肉蛋150g，牛奶250g，蘋果200g，油脂25g。,食譜內容與計劃：,早餐（3.5份）：牛奶250g，米（面）50g,加餐（1份）：雞蛋50g,中餐（6份）：大米75g，瘦肉50g，青菜250g，花生油15g,加餐（1份）：蘋果200g,晚餐（5.5份）：大米75g，瘦肉50g，青菜250g，花生油10g,加餐（1份）：咸面包（熟）35g,103,常見等值食品交換表,食品名稱,重量（g）,食品名稱,重量（g）,帶骨排骨,50,肥瘦豬肉,25,瘦豬牛羊肉,50,鴨、鵝肉,50,豬肝、豬肚,75,帶骨的雞、鴨、鵝,75,兔肉,100,雞蛋(帶殼),60,雞蛋清,150,鴨蛋(帶殼),60,蟹肉,100,100,350,水浸魷魚,水浸海參,104,常見等值食品交換表,食品名稱,重量（g）,重量（g）,食品名稱,奶粉,20,脫脂奶粉,羊奶,牛奶,25,160,160,花生,食品名稱,食品名稱,重量（g）,重量（g）,15,13,16,15,15,16,16,15,核桃,腰果,黑芝麻,葵花子,南瓜子,炒西瓜子,炒葵花子,105,糖尿病食療注意事項,飲食控制即制定飲食計劃。飲食計劃的制定不可能一次完成。要根據您平日的飲食習慣、您的病情和體重變化、您的活動情況及時、正確地調整。,（1）半月或一月監(jiān)測自己體重變化,106,尤其是在開始一段時間，最好帶著您近階段一周或幾日的膳食詳細記錄，半月至一月去咨詢一次。避免“不知不覺”地走向一些飲食控制誤區(qū)。,（2）定期到營養(yǎng)咨詢門診請營養(yǎng)醫(yī)師為您評價食譜和營養(yǎng)狀況,（3）盡量選擇多食體積大、能量低的食物尤其是GI值低于55的食物。并非所有高GI的食物都要嚴格禁止！,107,糖尿病人飲食控制，尤其是減肥病人，最需要解決的是“饑餓”問題。主食、肉類、油類等主要食品控制得當，盡可能選擇含糖4%以下的新鮮蔬菜。多選用粗雜糧代替細糧?？上瘸愿笔?，后吃主食，菜做得口味淡一些。,（4）以黃瓜等能量低且能生吃的瓜類作為零食，以防饑餓,108,（5） 預防低血糖 低血糖反應：頭痛、頭暈、眼花、心慌、心悸、出冷汗、疲倦等；嚴重的還會昏迷。注射胰島素的糖尿病患者尤其應注意。,109,低血糖的預防： A.飲食規(guī)律； B.飲食運動有機結合； C.改變膳食結構的開始一段時間，及時監(jiān)測血糖變化及其規(guī)律； D.身邊常備一些含糖食品：如餅干、水果、牛奶等，一旦有低血糖癥狀，可立即進食，癥狀很快會緩解。,110,E.飲食藥物有機結合：正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間和作用時間相配合，比如從正餐中取出25克左右的主食，于正餐間和睡前適當加餐，以預防低血糖。,111,（6）加餐，包括所有的零食，都應計入全日總能量之中 （7）不吃長時間高溫煮的稠粥、松軟的發(fā)酵面包和點心，不選購粘性大的食物，如粘玉米、粘高梁米、糯米等，糊化程度高、GI值也高,112,（8）飲食與運動相結合 當您需要增加或減少運動量，全日的熱量應適時增加或減少。,（9）飲食與藥物相結合,正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間和作用時間相配合。 飲食的調整應在血糖、血脂以及胰島素用量的監(jiān)測下進行。,113,A 減肥三原則：循序漸進、一日三餐、避免油脂 B 買菜、做菜、點菜、吃菜三優(yōu)先：青菜、豆腐、魚。 C 魚肉類選擇：“個小優(yōu)先”,（10）肥胖病人的飲食-減肥是關鍵,114,(11)注意食物類別和精度 A同類食物的選擇：可選擇硬質的粗加工的食物，如全麥制品(大麥、小麥 和黑麥)；或含50%全麥 的面包；粗麥粉的全麥面包等。 B多選擇豆類及其制品。 C不要忘記精細加工的食物是高GI的食物。,115,(12)注意選擇蔬菜和薯類 A蔬菜類膳食纖維高，對降低血糖有好處。 B薯類富含多種寡糖，在一天膳食安排中，要特別注意谷類和薯類。 C主食中的谷類及副食中的薯類應有大部分屬于低和中GI的食物，血糖控制效果會較好并持久。,116,（13）盡可能多地了解一些營養(yǎng)知識 民以食為天，過于嚴格強調糖尿病人忌口，結果是生活質量下降，信心缺乏，導致飲食控制失敗。如果糖尿病人自己具備一定的營養(yǎng)常識，則可以在更大范圍地增加自己的食物選擇，這不是一樣可以享受平常人 “吃”的樂趣嗎？,117, 特殊糖尿病人如合并有腎病、冠心病、高血脂、痛風癥、骨質疏松癥及妊娠、兒童糖尿病人，需另行計算能量和營養(yǎng)素的需要量。,特別提示,118,總之，一方面要了解饑餓是糖尿病的一種癥狀，經過治療，病情改善，饑餓感就會