缺血性卒中急性期治療與二級(jí)預(yù)防.ppt

缺血性卒中急性期治療與二級(jí)預(yù)防,云南省第一人民醫(yī)院神內(nèi)科 丁里 教授,列寧,斯大林,丘吉爾,羅斯福,李鐘郁,沙龍,肢體癱瘓 言語障礙 視力障礙,感覺障礙 認(rèn)知障礙 意識(shí)障礙,時(shí)間就是大腦 可防可治慢性疾病,發(fā)病急驟的慢性疾?。?出血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化性 小動(dòng)脈性 心源性 其他,時(shí)間就是大腦,腦出血,缺血性卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血,經(jīng)典癥狀：,異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：,腦血管?。喊l(fā)病急驟的慢性病,World Stroke Day 10月29日,One in Six 每6秒鐘就有1人死于中風(fēng)病 每6個(gè)人之中就有1個(gè)人在一生中會(huì)經(jīng)歷1次中風(fēng),10月8日 全國(guó)高血壓日 11月14日聯(lián)合國(guó)糖尿病日,全球卒中致死的三大國(guó)家 中國(guó)：1652 535 印度： 771 067 俄國(guó)： 517 424,中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,腦血管病是中國(guó)第一死因,中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍,陳竺: 衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社 S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554,（n/10萬）,卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度,Wang YJ, Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361,缺血性卒中急性期治療,早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù),院內(nèi)卒中的急救流程與規(guī)范（7Ds）,國(guó)際卒中指南的建議,公眾意識(shí)和教育 通過教育計(jì)劃提高公眾對(duì)于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級(jí)建議) 卒中治療延誤的原因：意識(shí)認(rèn)識(shí) 多途徑的健康教育 通過教育計(jì)劃提高專業(yè)人員（輔助醫(yī)療人員/急診醫(yī)生）對(duì)于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級(jí)建議),國(guó)際卒中指南的建議,轉(zhuǎn)診和患者轉(zhuǎn)運(yùn) 立即聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先給予派遣(類證據(jù)，B級(jí)建議) 對(duì)調(diào)度員和急救人員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們能夠利用簡(jiǎn)單的工具識(shí)別卒中 (類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐) 面-臂-言語試驗(yàn) * Give me 5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）,Agreement between ambulance paramedic- and physician- recorded neurological signs using the Face Arm Speech Test（FAST）in acute stroke patients. Stroke 2004; 35: 13551359,基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理,一般處理,基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理,3 hours,6 hours,Confidence limits,Current License,ECASS III,IST - 3,卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）,優(yōu)勢(shì)比,缺血性卒中的溶栓治療,不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù),Lansberg et al, Stroke 2009,獲益,有害,不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS),Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.,指南（ACCP-9、ASA),靜脈溶栓,靜脈溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)； 余60分鐘靜脈點(diǎn) 監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象 測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命體征q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h；其后q3h72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查 用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià) 維持血壓低于180/105mmHg 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素,絕對(duì)禁忌癥,病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動(dòng)性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）,相對(duì)禁忌癥,意識(shí)障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,高血壓：溶栓過程中和溶栓后的處理,1 監(jiān)測(cè)血壓 2 DB140 3 SB230 或DB121-140 4 DB180-230或 SB105-120,前2小時(shí)每15分鐘測(cè)1次血壓，隨后6小時(shí)每30分鐘測(cè)1次血壓，再后16小時(shí)每小時(shí)測(cè)1次血壓。 硝普鈉0.5 g/kg/min，直到理想水平。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)?；蜷_始注射，之后2-8mg/hr。 或 尼卡地平IV，開始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。 目的是血壓降低10-15%。 如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)?；蜷_始注射，之后2-8mg/hr。,關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn),Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.,DTN60min的患者比例,1082 GWTG-Stroke Hospitals,1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院,GWTG數(shù)據(jù)庫DTN60min對(duì)結(jié)局的影響,調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5,中國(guó)缺血性卒中溶栓藥物的使用,Stroke. 2011;42:1658-1664.,Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,中國(guó)溶栓(DTN),到醫(yī)院至溶栓時(shí)間,到醫(yī)院至影像學(xué)檢測(cè)時(shí)間,影像學(xué)檢測(cè)至溶栓時(shí)間,Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,溶栓onset-to-needle 時(shí)間比較,結(jié)論,在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時(shí)間（ imaging-to-needle time）明顯長(zhǎng)于發(fā)達(dá)國(guó)家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。,Stroke. 2011;42:1658-1664.,基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到正常的15 缺血半暗帶血流減少到正常的4015,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415,缺血半暗帶,多模式影像學(xué),再灌注是治療的關(guān)鍵,再灌注（reperfusion) 恢復(fù)器官或組織的血流,再通（recanalization) 血管阻塞部位建立新的通道和路徑,再血管化（revascularization) 通過外科技術(shù)提供新的額外的強(qiáng)化的血流供應(yīng),缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防,我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻,我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬人， 每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2,門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3,面對(duì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療,*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6,1年內(nèi),3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？,急性期治療,一周 二周 三周 四周,二級(jí)預(yù)防,“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施” 2010卒中指南,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,其他生活方式改變包括體力活動(dòng)建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進(jìn)行二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防有效性,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,降壓治療 他汀治療 抗血小板治療,卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大,INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,PROFESS研究證實(shí)： 高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.,卒中后長(zhǎng)期血壓控制患者會(huì)有更好的獲益,SPS3研究降壓治療，終點(diǎn)血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),PROGRESS研究降壓治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,對(duì)于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達(dá)到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級(jí)預(yù)防高血壓治療方案,降壓治療 他汀治療 抗血小板治療,他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Corvol JC, et al. Arch Intern Med, 2003, 163: 669-676. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.,2013 AHA/ACC 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為： 急性冠脈綜合征 心肌梗死的病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增） 動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南針對(duì)4類他汀獲益人群的治療推薦解讀,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志： 2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀,膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進(jìn)行他汀類藥物治療,規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)LDL-C水平2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C40%； 對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA 患者，可盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C40%； 長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的； 對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級(jí)預(yù)防他汀治療方案,降壓治療 他汀治療 抗血小板治療,血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下腔,血小板粘附到內(nèi) 皮下腔,血小板血栓,抗血小板治療藥物通過阻斷血小板活化通路抑制血栓形成,64,膠原 凝血酶 TXA2,ADP,纖維蛋白原 受體,TXA2,ADP,雙密達(dá)莫、西洛他唑,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,各類抗血小板藥物的作用機(jī)制,接受抗血小板治療可顯著減少卒中后死亡和復(fù)發(fā)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。,一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，納入中國(guó)23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個(gè)月的成年患者，隨訪12個(gè)月。,接受抗血小板治療,未接受抗血小板治療,未接受抗血小板治療,接受抗血小板治療,P=0.027,P=0.018,Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347,抗血小板治療：已證實(shí)的二級(jí)預(yù)防有效治療措施,國(guó)內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療,氯吡格雷 作為首選推薦,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S 2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2010中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南2 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(I,A),2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒 中抗栓和溶栓治療指南1 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,如何區(qū)分卒中再發(fā)高?；颊吣?？ 通過科學(xué)分層確定高?；颊?危險(xiǎn)分層是貫穿缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的核心理念,通過卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)分層，預(yù)測(cè)患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Circulation. 1998;97:1837 Stroke. 1994;25:40 Eur Heart J. 2003;24:987 BMJ. 2001;323:75,Stroke. 2000;31:456 JNNP. 1992;55:640 Stroke.1993;24:527 Lancet. 2007;369:283,對(duì)于缺血性卒中患者可以通過ESSEN評(píng)分預(yù)測(cè)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),*ESSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型 中國(guó)門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病變占40%3； 中國(guó)卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 中國(guó)腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6 Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-374 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH登記研究:ESSEN評(píng)分越高， 卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年 無論住院或門診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊?，評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407,德國(guó)研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者！,無血管事件比例*(%),中國(guó)驗(yàn)證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 顯著高于3分患者,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳?ESSEN評(píng)分的應(yīng)用,高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,強(qiáng)化抗血小板治療,標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療,ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中,Lancet 2009; 373: 184960,CAPRIE研究證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林 顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn),來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。,*CAPRIE主研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡 *CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡 CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39 Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532 Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā),7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊?伴有至少一項(xiàng)血管危險(xiǎn)因素 治療18個(gè)月 RRR: 6.4% (p=0.244),波立維75mg/d+ASA 75mg/d,單用波立維75mg/d,IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院,累積事件發(fā)生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,隨訪月數(shù),0,3,6,9,12,15,18,主要終點(diǎn) (ITT),Lancet 2004;364:331-337,加用阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的威脅生命的出血事件。,長(zhǎng)期使用：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率及心腦血管風(fēng)險(xiǎn),Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50,*復(fù)合心腦血管事件: 卒中復(fù)發(fā),心梗,不穩(wěn)定心絞痛,冠脈血運(yùn)重建,主動(dòng)脈瘤破裂,外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變,猝死,雅典5年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月（阿司匹林組）和39個(gè)月（氯吡格雷組），最長(zhǎng)達(dá)5年。,氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng),Lancet.1996;348:1329-39,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p0.05,p0.05,特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林,中華神