小兒肘部損傷的診斷與處理.ppt

小兒肘部損傷的診斷與處理,小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。,小兒關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)首先考慮骨骺損傷。因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位韌帶和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骨骺板大25倍，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已超過骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。 肘部損傷尤應(yīng)注意此類損傷。肘關(guān)節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。,骨骺損傷的SalterHarris分型,小兒肘部常見的損傷有：,肱骨髁上骨折 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離 肱骨外髁骨折 肱骨內(nèi)上髁骨折 肱骨髁間骨折 Monteggia骨折（孟氏骨折） 肘關(guān)節(jié)脫位 橈骨小頭（骨骺）骨折,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在58歲，男孩多見。按骨折類型而言，伸直型多見，約占95%，屈曲型少見。 肘內(nèi)翻畸形是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)30%57%。,損傷機(jī)制及分型,伸直型手掌著地伸肘位摔倒所致，折線由前下斜向后上方，近斷端常穿過肱橈肌及肱肌，損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈臨床較多見； 屈曲型肘后部先著地受傷，折線由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴(yán)重，損傷血管及神經(jīng)的機(jī)率亦較低。 另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見,臨床表現(xiàn),肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力性水泡，功能障礙，肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異常活動(dòng)。肘后三角關(guān)系正常，這點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。,診斷,一、外傷史； 二、肘部腫脹、疼痛、肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異常活動(dòng)。活動(dòng)受限、骨擦音等； 三、影像學(xué)檢查。,治療,治療原則及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位，切實(shí)有效的固定，合理的練功，適合的體位，必要的用藥。 治療目的盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形。 治療關(guān)鍵早期、準(zhǔn)確地復(fù)位，可“矯枉過正” 。,治療方法選擇,一、手法整復(fù)、夾板固定； 二、尺骨鷹嘴骨牽引配合夾板固定； 三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定； 四、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。 首選手法復(fù)位、夾板固定，嚴(yán)格掌握切開復(fù)位指征。,對(duì)于無移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無側(cè)方移位的骨折不必整復(fù)，只需置于患肢屈肘90、超肘夾板固定23周即可。需注意后期？ 對(duì)于移位明顯的骨折，合并血管、神經(jīng)損傷的骨折，陳舊性骨折者，治療方法要視不同的具體情況，而選用相應(yīng)的治療方法。,一、手法整復(fù)、夾板固定 手法整復(fù)的關(guān)鍵是徹底糾正骨折遠(yuǎn)折端尺偏、尺嵌、內(nèi)旋移位。 寧橈勿尺，甚則“矯枉過正” 是手法整復(fù)的重要原則。 如為單純的伸展型術(shù)者左手拿壓尺骨鷹嘴背側(cè)。右手壓于近側(cè)骨折端上方的屈側(cè)，兩手相互對(duì)壓，同時(shí)助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可。,手法整復(fù)前,手法整復(fù)后,手法整復(fù)后一個(gè)月,二、尺骨鷹嘴“T”型螺絲釘牽引配合夾板固定 該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨(dú)特的行之有效的方法。 適應(yīng)癥： 1、斜形骨折 2、粉碎性骨折 3、腫脹明顯者,操作方法 取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線的交叉點(diǎn)，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“T”型螺絲釘螺紋全部擰入?！癟”型釘牽引負(fù)重約1.53Kg，前臂行皮膚牽引負(fù)重0.51Kg。伸直型骨折可于屈肘90120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘9060度牽引。 一般牽引時(shí)間23周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術(shù)后34周改二夾，4周后拆除夾板。,優(yōu)點(diǎn) 1、容易定位 2、減少尺神經(jīng)損傷可能 3、減少創(chuàng)傷及牽引針口感染可能 4、操作方便,“T”型螺絲釘,尺骨鷹嘴牽引外觀圖,牽引前,牽引中,去除牽引后,三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定 大多數(shù)肱骨髁上骨折閉合手法復(fù)位并不十分困難，然而保持復(fù)位不變有時(shí)卻是困難的，特別當(dāng)肘部腫脹嚴(yán)重，屈曲不能超過90時(shí)，就難以維持骨折的穩(wěn)定。這種情況下，如閉合穿入23枚直徑為1.52.0mm的克氏針，問題就可得到解決。,克氏針的穿入方式：,1、傳統(tǒng)上采用2枚克氏針經(jīng)內(nèi)、外髁交叉穿入固定。此類固定最穩(wěn)定，但有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 2、目前多數(shù)采用23枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。這同樣可達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，又可避免損傷尺神經(jīng)，作為首選。如確實(shí)不穩(wěn)定，可增加一枚克氏針固定。,我院常采用23枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開始功能鍛煉。骨折愈合后（11.5個(gè)月）取出內(nèi)固定。,術(shù)前片,術(shù)后X線片,術(shù)后4周,四、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 嚴(yán)格把握切開復(fù)位適應(yīng)癥： 1、開放性骨折 2、新鮮骨折，合并有血管、神經(jīng)損傷者 3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴(yán)重（3個(gè)月內(nèi)）或者功能明顯受限，且無法手法整復(fù)者,術(shù)前,術(shù)后,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的并發(fā)癥，要注意 預(yù)防。 1、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以肘后路切口尤為明顯 2、術(shù)后感染 3、生長障礙 4、骨化性肌炎 5 肘內(nèi)翻,并發(fā)癥及處理,Volkmann缺血性攣縮 可能合并有血管損傷，甚至出現(xiàn)Volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為劇痛、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺麻木，被動(dòng)伸直牽拉手指時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛。 處理早期切開減壓。,肘內(nèi)翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及治療方面的原因，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術(shù)。截骨治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)在還有爭議？我們是隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隨時(shí)矯形也沒有發(fā)現(xiàn)有肘內(nèi)翻復(fù)發(fā) 在肱骨髁上骨折的治療過程中，一定要貫徹以預(yù)防為主的原則。關(guān)鍵是徹底糾正尺偏、尺嵌、內(nèi)旋畸形。,1：主方活血止痛湯(趙竹泉傷科大成 ) 處方：當(dāng)歸12克，赤芍9克，紫荊藤9克，川芎6克，乳香6克，沒藥6克，落得打6克，蘇木5克，紅花5克，陳皮5克，三七3克。水煎服，每日1劑。 2：外用方消腫止痛膏處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細(xì)末，用凡士林調(diào)成60軟膏，外敷患處。 中期 治法:接骨續(xù)損，和營生新。 方藥 主方肢傷二方處方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，續(xù)斷12克，威靈仙12克，骨碎補(bǔ)12克，五加皮12克。水煎服，每日1劑。 后期 治法:補(bǔ)肝腎，壯筋骨。 方藥 1：主方補(bǔ)骨方處方：當(dāng)歸10克，熟地黃10克，續(xù)斷8克，菟絲子10克，黃芪10克，骨碎補(bǔ)6克，土鱉蟲4克，陳皮4克。水煎服，每日l劑。 2：外用方八仙逍遙散(吳謙等醫(yī)宗金鑒 ) 處方：防風(fēng)3克，荊芥3克，川芎3克，甘草3克，當(dāng)歸6克，蒼術(shù)10克，牡丹皮10克，苦參15克，黃柏6克。煎水熏洗患處，每日1劑。,神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷多為挫傷，多見于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)次之，尺神經(jīng)最為少見。通常骨折復(fù)位后或三個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。 如超過12周仍未恢復(fù)者，可行手術(shù)探查。,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離在兒童經(jīng)常發(fā)生。如果對(duì)這種損傷不能正確認(rèn)識(shí)其x線片的特征，經(jīng)常發(fā)生誤診。因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端軟骨骨骺不顯影，或肱骨小頭，滑車骨骺尚未出現(xiàn)，而被誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。,損傷機(jī)制,兒童年齡越小，肱骨遠(yuǎn)端骨骺所占據(jù)的肱骨遠(yuǎn)端體積越大。絕大多數(shù)累及肱骨遠(yuǎn)端全骨骺的骨折發(fā)生在六七歲之前，這其中又有絕大多數(shù)在二歲以前。 1、新生兒和小嬰兒，旋轉(zhuǎn)剪力是致傷原因，多見于難產(chǎn)和虐待傷。 2、在57歲年齡組，常常是間接暴力所致，多數(shù)為伸直型損傷。偶見直接暴力所致屈曲型損傷。,根據(jù)骨折遠(yuǎn)端x線表現(xiàn)和外髁骨骺化骨的程度分為三類：,第I類：小于12個(gè)月，外髁尚未骨化，SH I型， 無干骺端骨折塊,第類： 13歲，外髁開始骨化，SH I型或合并 一薄干骺端骨塊的SH II型,第類： 37歲，外髁骨化，帶有干骺端大骨塊的 SH II型,診斷,1、外傷史。 2、臨床表現(xiàn) 肘部腫脹，肱骨遠(yuǎn)端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異常活動(dòng)和輕微的骨擦音。,3、x線表現(xiàn) 對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨骺化骨中心尚未出現(xiàn)的新生兒和小嬰兒病例，x線診斷相當(dāng)困難。 肱骨遠(yuǎn)端骨骺位置能通過橈骨近端骨化部分和尺骨來確定。在肱骨遠(yuǎn)端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關(guān)系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯(cuò)位，故常誤診肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨遠(yuǎn)端一般向后內(nèi)側(cè)移位，極少有向前移位，與健肘關(guān)節(jié)片對(duì)比有助于明確診斷。 在II和III類中，肱骨外髁己骨化，x線診斷相對(duì)容易。,鑒別診斷,肘關(guān)節(jié)脫位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離 鑒別診斷示意圖,外髁骨折 （3歲） 全骨骺分離（1.5歲）,肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（14歲）,治療,手法整復(fù)、夾板或石膏固定即可。固定體位同肱骨髁上骨折。 對(duì)于大齡兒童出現(xiàn)此種損傷，可在整復(fù)后予以經(jīng)皮克氏針固定。 對(duì)于陳舊性的肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，骨痂己經(jīng)出現(xiàn)，不應(yīng)試行手法整復(fù)，如移位明顯者可考慮切開復(fù)位但動(dòng)作要輕巧?；蛉蘸笥兄鈨?nèi)翻畸形影響美觀和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矯形術(shù)，這樣更安全，也不容易引起骨骺損傷或骨骺血供阻斷的危險(xiǎn)。但心理因素的影響要注意,我院骨科采用手法整復(fù)夾板固定配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引治療不穩(wěn)定的肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，取得了良好的效果。,整復(fù)前,整復(fù)后,尺骨鷹嘴牽引,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是兒童肘部常見損傷，發(fā)病高峰年齡610歲。此種骨折屬于SalterHarris型骨骺損傷，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 骨折遠(yuǎn)端往往包括整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。,損傷機(jī)制,此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時(shí)手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導(dǎo)至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產(chǎn)生骨折并將骨塊推向后外上方。 骨折線方向多由后、外上方向下延伸至前、內(nèi)下方。,分型,根據(jù)骨折塊的移位程度可分為： 無移位型裂紋骨折或移位甚小的骨折。 輕度移位型骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉(zhuǎn)移位在90以內(nèi)。 翻轉(zhuǎn)移位型骨折塊向外向上移位，并有旋轉(zhuǎn)移位（橫軸和縱軸上同時(shí)有旋轉(zhuǎn)），旋轉(zhuǎn)超過90，并可達(dá)180。,輕度移位,翻轉(zhuǎn)移位,臨床表現(xiàn) 傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，功能活動(dòng)障礙，肘外側(cè)腫痛明顯，外髁部壓痛敏銳。骨折塊分離移位時(shí)，在肘外側(cè)可觸摸到活動(dòng)的骨折塊或骨擦感。若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折。,診斷,一、外傷史； 二、肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，相當(dāng)于外髁部壓痛敏銳，可觸及骨擦音等；肘后三角關(guān)系可有改變。 三、影像學(xué)檢查。,治療,肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。,治療方法的選擇,一、手法整復(fù)、夾板固定。 二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定； 三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。,一、手法整復(fù)、夾板固定 手法復(fù)位要求有一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累。骨折整復(fù)時(shí)間越早越好，最好爭取于軟組織腫脹未見明顯腫脹前予以整復(fù)，一般一周內(nèi)整復(fù)成功率較高。,陳氏正骨十四法在整復(fù)肱骨外髁骨折有獨(dú)到之處。我們主張?jiān)谡麖?fù)翻轉(zhuǎn)移位型骨折時(shí)，將前移翻轉(zhuǎn)型骨折變成后移翻轉(zhuǎn)型骨折，然后復(fù)位時(shí)將骨折塊推向肘后方，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，以擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙，利于翻轉(zhuǎn)的骨折塊復(fù)位。骨折塊復(fù)位后，再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點(diǎn)甚為重要，以保證骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面的平整。,右肱骨外髁骨折，度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前,整復(fù)后,二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 對(duì)于移位嚴(yán)重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對(duì)位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法。,三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 對(duì)于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。標(biāo)準(zhǔn)肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。 對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實(shí)行切開復(fù)位及內(nèi)固定，治療結(jié)果尚較滿意。,并發(fā)癥,肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應(yīng)障礙影響細(xì)胞生長，造成骺軟骨發(fā)育障礙。常見的畸形有骨刺形成 、肱骨遠(yuǎn)端“魚尾樣”畸形、肱骨髁骨折塊的缺血性壞死、骨骺生長抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過度生長等。 晚期并發(fā)癥可出現(xiàn)肘外翻及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。,肱骨內(nèi)上髁骨折,肱骨內(nèi)上髁骨折是一種常見的小兒肘部損傷，約占小兒肘部骨折的10%，發(fā)病年齡多在7-15歲。,肱骨內(nèi)上髁骨折常見于平地跌倒或投擲、武術(shù)、體操等運(yùn)動(dòng)性損傷。跌倒時(shí)前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內(nèi)上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。 根據(jù)撕脫骨塊移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度：,度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。 度 內(nèi)上髁骨折塊牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平，并可能有旋轉(zhuǎn)移位。 度 撕脫骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折塊與關(guān)節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進(jìn)入關(guān)節(jié)。 度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。,臨床表現(xiàn),肘關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛，局部皮下可見瘀血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)，有時(shí)可觸及骨擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。 若并發(fā)于肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)明顯畸形，肘后三角關(guān)系破壞，肘關(guān)節(jié)彈性固定，活動(dòng)痛。 若合并尺神經(jīng)損傷，出現(xiàn)小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，感覺遲鈍。,診斷,一、外傷史。 二、臨床表現(xiàn)。 三、影像學(xué)檢查。,肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類型和移位程度。結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難做出診斷。 但6歲以下兒童肱骨內(nèi)上髁骨化中心尚未出現(xiàn)，骨折塊不顯影,只是肱骨下端的陰影出現(xiàn)異常,只要臨床體格檢查符合即可診斷，不必依賴X線表現(xiàn)。,治療,肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。,一、手法整復(fù)，夾板或石膏固定 第度骨折，無須手法整復(fù)，只須屈肘90，或內(nèi)外側(cè)夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。 第、度骨折均可行手法整復(fù)，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。,右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（度）,手法整復(fù)后，超肘夾板固定,二、切開復(fù)位克氏針固定 適應(yīng)癥： 骨折塊移位明顯，旋轉(zhuǎn)移位或夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不宜手法復(fù)位者； 合并尺神經(jīng)損傷，應(yīng)予手術(shù)復(fù)位及神經(jīng)探查。,手術(shù)切開準(zhǔn)確復(fù)位后，兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。術(shù)后屈肘90石膏托固定，3周后，去除石膏托，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。68周后視骨折愈合情況拔除克氏針。,右肱骨內(nèi)上髁骨折（陳舊性）,切開復(fù)位內(nèi)固定，配合石膏固定,肱骨髁間骨折,骨折線起于滑車中央溝，向近端走行達(dá)尺骨鷹嘴和冠狀突，將遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。 本病主要發(fā)生在青少年，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病的平均年齡為12歲6個(gè)月。在骨骼未成熟的幼兒中少見，但有可能漏診 。,損傷機(jī)制及分型,主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力，即尺骨鷹嘴直接楔入遠(yuǎn)端肱骨末端對(duì)關(guān)節(jié)面造成的影響。半月切跡或冠突作為楔入物碰撞肱骨滑車，劈開肱骨髁，從而使遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。 此類損傷多分為伸直型、屈曲型。,診斷,一、明確的外傷史，多為嚴(yán)重暴力損傷。 二、臨床癥狀和體征 臨床上，肘關(guān)節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周圍組織廣泛壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，局部可捫及骨擦感，部分可出現(xiàn)血運(yùn)障礙。,三、影像學(xué)檢查 x線平片中主要表現(xiàn)在于在肱骨滑車劈開的垂直骨折線。 在幼兒，由于關(guān)節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類損傷在幼兒罕見，存在漏診可能。可行CT或MRI檢查。,鑒別診斷,此類骨折少見，應(yīng)與常見的骨折類型，如單純的外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離等相鑒別。,治療,本病為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)面 。,治療方法的選擇,一、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 二、手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引 三、切開復(fù)位內(nèi)固定,右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）,手法復(fù)位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引,一個(gè)月后去除牽引,并發(fā)癥問題,不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受累，極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。 要有指導(dǎo)地適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。,Monteggia骨折（孟氏骨折）,孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見，約占全身骨折的1.7, 占肘部骨折的2。發(fā)病年齡710歲。,損傷機(jī)制及分型,不同類型的孟氏骨折的受傷機(jī)制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè) 、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。,兒童孟氏骨折伸直型最常見，內(nèi)收型次之，屈曲型和特殊型較少見。,臨床表現(xiàn),前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動(dòng)受限。沿尺骨觸診可發(fā)現(xiàn)骨折端有血腫或壓痛點(diǎn)。觸診可發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)前臂并自后方前推橈骨頭以確認(rèn)有無旋前位脫位傾向。,診斷,一、外傷史 二、臨床表現(xiàn) 三、影像學(xué)檢查 確診的基本客觀手段為x線平片。凡尺骨上1/3骨折，從X線片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應(yīng)按孟氏骨折處理以防漏診。,治療,、新鮮孟氏骨折 新鮮孟氏骨折絕大多數(shù)可以通過手法閉合復(fù)位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿意效果。,手法復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇先整復(fù)脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復(fù)橈骨頭脫位再整復(fù)尺骨骨折；屈曲型先整復(fù)尺骨骨折再整復(fù)橈骨頭脫位。,右孟氏骨折（男，10歲）整復(fù)前,手法整復(fù)后，前臂超肘夾板固定,手法閉合復(fù)位的主要指標(biāo)是橈骨頭復(fù)位且穩(wěn)定，尺骨能達(dá)到功能復(fù)位且日后尚有生長塑形的可能。 穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功能鍛煉，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復(fù)。,手法復(fù)位失敗或復(fù)位后橈骨頭不穩(wěn)者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，重點(diǎn)是行橈骨頭切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補(bǔ)術(shù)，尺骨單純復(fù)位即可。以避免形成陳舊性損傷，導(dǎo)致明顯功能障礙或畸形。,二、陳舊性孟氏骨折 兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，多需手術(shù)治療，治療的目的是力求恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及恢復(fù)尺骨的力線和保證骨折的愈合，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。,1、處理尺骨成角畸形，恢復(fù)尺骨力線 尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并延長以矯正成角和短縮畸形。 尺骨無成角畸形者可行“Z”形延長。 固定方法可選交鎖髓內(nèi)釘、交叉克氏針或鋼板。,2、橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建 橈骨小頭切開復(fù)位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對(duì)撕裂的環(huán)狀韌帶能修復(fù)的則予以修復(fù)，病程長者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。,3、恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系 手術(shù)切開可見到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結(jié)締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復(fù)位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復(fù)位后用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。,克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的常用方法，然而出現(xiàn)斷針及肘關(guān)節(jié)屈伸障礙是其常見并發(fā)癥。 我們?cè)谂R床常采用橈骨頭復(fù)位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏針于尺骨橈側(cè)切跡處固定上尺橈關(guān)節(jié)，這樣既保持了肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位又保證了上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后36周去除克氏針，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。,陳舊性孟氏骨折（女，7歲）,橈骨頭切開復(fù)位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)脫位,小兒肘關(guān)節(jié)脫位很少見，該損傷絕大多數(shù)合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。 肘關(guān)節(jié)脫位中，后脫位占絕大多數(shù)，有時(shí)也能見到側(cè)方脫位，而前方脫位極為罕見。