鼓室成形術.ppt

鼓室成形術,解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 韓東一,內容,1、概述 2、鼓室成形術的生理原理 3、鼓室成形術的手術分型 4、決定手術適應癥時需考慮的問題 5、術前檢查 6、手術方法 7、鼓室成形術的有關問題及最近進展,鼓室成形術歷史,1640 Banzer 第一次嘗試修補鼓膜 用豬膀胱作為修補材料 1853 Toynbee 鼓膜外側放置一銀線其外側覆蓋橡膠膜 報告聽力明顯改善 1863 Yearsley 用棉球封閉穿孔 1877 Blake 紙片 1876 Roosa 化學燒灼法促其鼓膜愈合,History,1950s Wullstein and Zollner 去除鼓膜上皮的鼓膜修補術 1956 - Wullstein 介紹五型鼓室成形術 1957 Shea 首次以靜脈內置法修補鼓膜 1961 Storrs 顳筋膜修補鼓膜 1961 and 1967 House, Glasscock and Sheehy 外植法修補鼓膜 1963 Salen and Jansen 首次報告用軟骨修補鼓膜,概述,慢性中耳炎患者的提高聽力的嘗試 始于1640年，以后停止很長一段時間 其主要原因是：(1)不能控制術后感染 (2)對聽覺生理了解不夠,本世紀30年代末，此手術有了飛速發(fā)展 歸因于：(1)聽覺生理、病理知識的發(fā)展 (2)各種抗生素應用 (3)手術顯微鏡的問世,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了 通過重建而恢復聽力的鼓室成形術,已成為慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 傳音結構病變的主要治療手段。,我國開展鼓室成形術始于1954年,概述,進展,移 植 材 料: (1)鼓膜修補材料 外胚葉 中胚葉(自體或同種異體) (2)聽骨鏈重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自體或同種異體聽骨，軟骨) 手 術 方 法: (1)越來越精細 (2)重建后的傳音結構更符合生理要求 手術適應癥: 擴大,概述,問題,療效: (1)實際療效與理論療效 (2)近期療效與遠期療效 適應癥: 受限 (1)咽鼓管不通 (2)兩窗封閉,概述,努力方向,提高療效: (1)重建后的中耳傳音結構達到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植聽骨的穩(wěn)定性 * 鼓室大小 (2)操作要精細 *避免過分觸動聽骨 *降低手術噪聲 擴大手術適應癥,鼓室成形術的生理原理,鼓膜修補,鼓膜的作用: 鼓膜與鐙骨底板面積之比21:1 鼓室的增壓作用(擴音約27dB) 手術中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形狀 *聽骨盡可能接觸鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于錘骨柄前后 (2)此部位的振幅與聲音的位相一致,鼓室成形術的生理原理,聽骨鏈重建,聽骨鏈的作用: (1)將鼓膜的振動能量傳至前庭窗 (2)有一定的擴音作用(約2.6dB) 手術中注意: (1)保證聽骨鏈的連續(xù)性 (2)聽骨鏈要保持一定的形狀和大小， 以保證鼓室腔的大小和防止粘連,鼓室成形術的生理原理,圓窗的功能,正常條件下: 骨性耳蝸的減壓門戶 病理條件下: 聲波傳入內耳的途徑(鼓膜穿孔) 聲波經兩窗同時傳入內耳 聲波在內耳產生抵消作用 毛細胞刺激減小 聽力下降,鼓室成形術的生理原理,圓窗的功能,手術中注意: * 行Wullstein IV型，移植鼓膜要厚 *減少對兩窗的騷擾(IIII型) *前庭窗固定較圓窗固定多見 前庭窗固定：鐙骨底板或半規(guī)管開窗 圓窗堵塞：只要1/5活動對減壓作用無影響， 部分堵塞還可增加兩窗的面積差 對部分堵塞不需處理,鼓室成形術的生理原理,中耳的壓力調節(jié),通過咽鼓管開放機制 主動開放 咽下動作時(功能性障礙） 被動開放 靠來自鼻咽部或中耳腔的 壓力(器質性障礙） 通過中耳、乳突腔粘膜的氣體交換 *雙向的氣體交換 中耳乳突腔 周圍粘膜 *其機制依賴于各氣體成分的分壓差,鼓室成形術的生理原理,中耳的壓力調節(jié),經中耳乳突腔粘膜換氣機制的實驗依據(jù)： 堵塞咽鼓管(阻斷經咽鼓管的換氣通路) 致中耳腔正壓或負壓 經一定時間后 可恢復至大氣壓水平,鼓室成形術的生理原理,中耳的壓力調節(jié),中耳乳突腔粘膜氣體交換的意義： 中耳乳突氣房粘膜喪失功能時，中耳的換氣 要依賴咽鼓管的機制 中耳乳突氣房粘膜缺損或有炎性組織時，氧 吸收功能亢進，易形成中耳腔的負壓,鼓室成形術的基本原理,鼓室聽骨鏈機理：4組結構 振動的鼓膜 聽骨鏈作用 圓窗反射 良好的咽鼓管功能,鼓室成形術的手術分型,分型的原則：建立傳音結構的方式,分型的種類： Wullstein的五型分類法 美國耳鼻咽喉科學會的分類法 301醫(yī)院分類法,鼓室成形術的手術分型,Wullstein分類法,I 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈正?；蚧菊?。修復后 達到恢復正常的聽力 *方法：(1)單純鼓膜修補 (2)探查 + 鼓膜修補(探查證明無病變） II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病變，聽骨鏈正常或病變 很輕 *方法：(1)清除病變 + 鼓膜修補(上鼓室及乳突腔 開放） (2)清除病變+聽骨鏈重建 + 鼓膜修補 (要求三塊聽骨完整) (3)自然II型,鼓室成形術的手術分型,Wullstein分類法,III 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈有病變，但鐙骨底板活動好 *方法： (1)修補之鼓膜與鐙骨頭直接相連 (2)只殘留底板時，移植的聽骨立于底板，外端 觸于修復的鼓膜面 (3)自然III型,鼓室成形術的手術分型,Wullstein分類法,IV 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈病變嚴重，但鐙骨底板活動好。 中耳鼓室內壁上部有上皮，乳突可以有或無病變 *方法： (1)修補之鼓膜將圓窗和咽鼓管包含在小腔內， 前庭窗露于外耳道 (2)修復之鼓膜將前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 內，圓窗裸露于外耳道 (3)自然III型,鼓室成形術的手術分型,Wullstein分類法,V 型：*前庭窗固定，可以有其它病變 *方法：分期手術 I 期：清除病變 + 鼓膜修補 II期：I期術后36個月，聽骨鏈好可行鐙骨手術， 否則行半規(guī)管開窗術,鼓室成形術的手術分型,美國耳鼻咽喉科學會分類法,鼓膜成形術：只限于修補鼓膜穿孔 鼓膜成形術不伴乳突根治術： (1)清除病變的部位僅限于中耳 (2)不行乳突手術 (3)聽骨鏈重建 (4)伴或不伴鼓膜修補 鼓膜成形伴乳突根治術： 中耳乳突根治 + 聽骨鏈重建 + 伴 或不伴鼓膜修補,鼓室成形術的手術分型,301醫(yī)院分類法,I 型：單純鼓膜修補 II 型：鼓膜修補 + 聽骨鏈重建(自體砧骨或同種 異體聽骨連接錘骨與鐙骨) III型：鼓膜修補 + 聽骨鏈重建(以移植聽骨連接 鐙骨頭或底板與鼓膜,Type I,Type II,Type III,Type III,鼓室成形術的手術分型,決定手術適應癥時需考慮的問題,1、感染問題,要求干耳(610個月） 問題：有些病人很難滿足這一條件(因鼓室粘膜化生) 流膿耳可行I 期完成手術 依據(jù)：1、鼓室成形術的目的(清除病變 + 聽力重建) 2、延遲手術易導致鼓室粘連，鱗狀上皮長入 鼓室，增加以后手術的難度 流膿耳可分期手術 I 期: 清除病變 II 期: 聽力重建,決定手術適應癥時需考慮的問題,1、感染問題,301醫(yī)院的看法： 中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制控制的標準：中耳潮濕，可以有少量 粘性分泌物 反復流膿時要觀察一段時間。不治就復發(fā)，治 療就好轉，應疑有隱藏病變。應探查后行重建 術 IIV型不分期，V型分期手術,決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(1)鼓膜緊張部穿孔的病理生理： *鼓膜穿孔(1)鼓室擴音作用 (2)聲音抵達兩窗的位相差 (3)聲波作用于殘余鼓膜內側面，抵消 聲波在鼓膜外側面所起的作用 *影響因素(1)穿孔大小 穿孔小 影響2kHz以下 穿孔大 影響高頻為主 (2)穿孔部位 面對兩窗的影響大 *聽力下降3040dB *貼補試驗A-B gap縮小至15dB以內(聽骨鏈和兩 窗正常),決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(2)聽骨鏈病變： 聽骨鏈周圍粘膜腫脹或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB 少數(shù)45dB (2)高頻聽力下降低頻聽力 (3)貼補試驗：A-Bgap縮小，但達不到15dB以內 聽骨鏈中斷 (1)砧骨缺損多見，且多見于長突，嚴重者三塊 聽骨缺失 (2)鼓膜穿孔：聽力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：聽力下降 5060 dB (4)聽力曲線：平坦型 (5)貼補試驗：聽力下降，但有不改變者,決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(2)聽骨鏈病變： 聽骨鏈粘連 (1)限于聽骨鏈之間對聽力無明顯影響 (2)聽骨鏈與周圍粘連 輕度固定低頻下降 高頻下降 完全固定平坦型曲線 (3)貼補試驗：聽力提高的程度不同，取決于粘連程度,決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(3)兩窗病變的病理： *可累及一個窗或兩窗同時受累 *前庭窗受累的機會多于圓窗 * 常為增生的纖維組織或骨性組織或硬化灶 所致,決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(3)兩窗病變的病理生理： *前庭窗固定：輕度低頻傳導下降 固定全頻聽力下降，氣導損 失60dB * 圓窗固定：對聽力影響小于前庭窗 * 兩窗固定：(1)骨導聽力下降(不超過15dB) (2)一般影響1 kHz和2kHz *聽力測試：只要一個窗固定，貼補試驗聽力不 提高，可行V型手術,中耳病變與聽力,聽骨鏈勁度增加,中耳病變與聽力,聽骨鏈勁度和質量增加,中耳病變與聽力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小與聽力損失的程度,中耳病變與聽力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷,鼓膜擴音作用： 26.5dB 聽骨鏈杠桿作用：7.3dB 相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB,中耳病變與聽力,鼓膜和聽骨鏈完全缺損,鼓膜擴音作用： 26.5dB 聽骨鏈杠桿作用；7.3dB 相位抵消作用： 16.2dB 50.0dB,中耳病變與聽力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+聽骨鏈中斷,失去中耳變壓作用：38dB 鼓膜阻斷聲波傳入：1520dB 54dB,中耳病變與聽力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+聽骨鏈中斷+卵圓窗封閉,中耳病變與聽力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,外耳道堵塞,決定手術適應癥時需考慮的問題,2、聽力問題,(4)松弛部穿孔： 對傳音和擴音功能無明顯影響，對聽力的影響主要 取決于聽骨鏈的病變。應注意以下幾點： *鼓室乳突的病變與聽力損失的程度并不完全一致 *有時鼓膜緊張部與砧骨長突粘連形成自然III型，使 A-B gap保持在15dB以內 *有時鼓膜緊張部直接與前庭窗或前庭窗下方粘連形 成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平,決定手術適應癥時需考慮的問題,3、膽脂瘤的問題,過去意見：只要中、下鼓室有膽脂瘤就不能行鼓室成 形術 現(xiàn)在意見：膽脂瘤也可行鼓室成形術 上鼓室膽脂瘤甚局限，沒有影響聽骨鏈可做I型術 若膽脂瘤侵及聽骨鏈，應行II型或III型術 中、下鼓室膽脂瘤要分期手術，一期做清除病變、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形術 膽脂瘤侵及乳突腔，要行清除病變，再行聽力重建， 可一期完成，也可分期進行,決定手術適應癥時需考慮的問題,4、鼓室粘膜不可逆的病變：,鼓室鱗狀上皮生長，鼓室硬化等。需注意點： 這些病變的部位比它的范圍更重要 咽鼓管鼓口病變：*不易徹底清除 *術后咽鼓管鼓口易粘連堵塞 圓窗病變：清除病變后易形成纖維化 前庭窗病變：清除病變難度大，易致感音神經性聾(5%) 病變局限于鼓岬：手術效果好 病變范圍越廣，術后粘連的機會越大 鱗狀上皮處理的要點是整張清除，否則易形成膽脂瘤,決定手術適應癥時需考慮的問題,5、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜輕度腫脹、通氣稍差者可行手術。術后易 致暫時性咽鼓管功能障礙 若咽鼓管壓力過高則先進行治療，待咽鼓管功能改善 后再施行手術 咽鼓管不通不能行鼓室成形術。但除外咽鼓管鼓口閉 鎖，如膜性封閉；鼓口息肉等 咽鼓管內置管或術后鼓膜保留一小孔等效果差,決定手術適應癥時需考慮的問題,6、年齡：,老年病人：* 移植物的血運差，成活率較低 * 常伴有神經性聾，聽力恢復有限度 *有作者提出年齡上限為60歲，但應根據(jù)病人 的全身、局部和內耳功能的綜合情況來決定 兒童病人：12歲以下不主張手術，其理由： *小兒需全麻，術中不能觀察面神經及聽力 *術后護理難 *兒童咽鼓管解剖特點容易復發(fā)中耳炎,決定手術適應癥時需考慮的問題,7、內耳功能：,神經性聾達到何種程度才不能做鼓室成形術？意見不一 我們認為，預計術后聽力達4050dB，仍應考慮手術， 理由：*阻斷感染途徑 *利于術后佩帶助聽器 需注意的問題： *這類病人內耳比較脆弱，術中處理聽骨鏈要輕巧，避免術后感音神經性聾 *估計內耳功能時，要除外傳音結構的病理對骨導聽力的影響,決定手術適應癥時需考慮的問題,8、兩耳的選擇：,一般原則：先做聽力較差耳 但不能單從聽力來考慮，應結合手術難易，提高聽力的可能性來選擇術耳的側別,術 前 檢 查,1、耳局部檢查：,外耳道：（1）有無感染 （2）外耳道形態(tài)、寬窄 鼓膜：（1）穿孔大小、部位 （2）殘余鼓膜 （3）殘余鼓膜有無萎縮，對再生鼓膜要按原來 穿孔大小對待 （4）殘余鼓膜上有鈣化斑，應考慮有鼓室硬化癥,術 前 檢 查,1、耳局部檢查：,錘骨柄：（1）錘骨柄內移則常有聽骨鏈粘連 （2）注意錘骨柄與鼓岬有無粘連 鼓室：（1）鼓室深淺 （2）有無分泌物（菌培養(yǎng)+藥敏） （3）鼓室粘膜的厚薄、顏色 a、呈半煮狀多示變形桿菌和假單胞菌屬感染 b、呈銀白色、反光則示鱗狀上皮長入 c、有堅實白色小節(jié)示有鼓室硬化 咽鼓管鼓口：注意有無薄膜運動,術 前 檢 查,2、聽力檢查：,音叉試驗：電側聽檢查之前的初步定性檢查 純音測聽檢查： （1）目的：a、明確聽力損失的性質、程度及預估原因 b、從A-Bgap初步估計術后可達到的聽力水 平，便于向病人解釋 c、術前、術后聽力水平的對比 （2）注意：a、檢查前清除外耳道及鼓室內分泌物 b、要正確使用掩蔽噪聲 （3）內容：a、氣骨導檢查 b、貼補試驗：材料；注意點；判定標準 c、堵圓窗試驗：一般不做,術 前 檢 查,2、聽力檢查：,言語測聽檢查： （1）目的：可結合純音測聽結果判斷耳聾性質和估計手 術效果 （2）內容：言語接受閾和言語最大識別率 （3）注意： a、傳音性骨導下降：言語聽力水平與純音聽力損 失的程度一致 b、神經性骨導下降：純音聽力好于言語聽力水平,術 前 檢 查,2、咽鼓管功能檢查：,包括定性、定量、定位檢查，但又根據(jù)檢查的方式 分為： （1）咽鼓管被動開放功能檢查： * Valsalva氏法 （定性） * Politzers bag吹張法 （定性） * 導管吹張法 （定性） * 咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)法(TTAG) （定性、定量） * 正壓平衡試驗法 （定性、定量） （逆通氣壓檢查法）,術 前 檢 查,2、咽鼓管功能檢查：,包括定性、定量、定位檢查，但又根據(jù)檢查的方式 分為： （2）咽鼓管主動開放功能檢查： * 鼓室滴液法 （帶味液體、0.05%熒光素） （定性） * 正、負壓平衡試驗法 （定性、定量、定位） * 經咽鼓管傳聲檢查法(Sonotubometry) （定性） * 咽鼓管造影 （定性、定位） 吹張通、造影不通：鼓口病變 吹張不通、造影通：咽口病變,鼓室成形術的手術方法,1、術前準備：,解釋工作： 手術過程；預計效果,2、麻醉：,（1）局麻： 便于術中觀察聽力和面神經 （2）全麻： 消除病人緊張心理,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補材料： a、歷史：1961年Storrs 自體顳筋膜 1964年Marguet 同種異體鼓膜 1966年Albrite等 同種異體硬腦膜 1970年Hogh 同種異體筋膜 1982年Gerrit 同種異體軟骨膜、靜脈 外胚層組織 中胚層組織,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補材料： b、種類： 自體材料：*中胚層組織（筋膜、骨衣、軟骨膜） 代謝率低、抗感染力強、成活率高 *手術野附近的組織 *保證材料的大小 *成活率95%以上,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補材料： b、種類： 同種異體材料： *種類有：硬腦膜、軟骨膜、靜脈、鼓膜 *優(yōu)點：直接獲取、省時；不需額外切口 *保存液：4%甲醛緩沖液 (pH5.6) Cialit溶液 70%酒精 作用：滅菌，溶酶體喪失活性,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補材料： b、種類： 同種異體材料： *制備和保存：保存時間2周以上 使用前在生理鹽水沖洗 *成活率：硬腦膜 98%(1982年Packer) 軟骨膜 90%(1982年Gerrit) 靜脈 92%(1982年Gerrit) 鼓膜 78%(1971年Marguet) 65%(1976年Smith),鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽骨鏈重建材料： a、自體組織：殘余聽骨，皮質骨，軟骨 聽骨：移植后2周血管豐富的粘膜包繞 移植后4周粘膜變薄，呈正常狀態(tài) 移植后6周有新骨形成 皮質骨、軟骨：易吸收 1981年Steinbach報告，用軟骨重建聽骨鏈 56例，115年內二次手術，46例移植的軟骨 吸收、消失。維持聽功能的時間平均3年,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽骨鏈重建材料： b、同種異體組織： *歷史；應用始于60年代 *成活率：接近自體聽骨 *制備保存：浸泡在70%酒精 *組織學觀察：(1972年Thorburn報告) 移植后不久被粘膜覆蓋，死骨表面和哈弗氏 管有成纖維細胞及毛細血管浸潤，最后重新 骨化，組織結構上酷似正常聽骨,鼓室成形術的手術方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽骨鏈重建材料： c、人工假體(非生物材料）： *材料；Teflon，硅膠，陶瓷,鈦等 *種類：PORP，TORP 移植材料必須滿足下列條件： *組織中無殘留抗原 *不引起中耳的炎性和毒性反應 *便于造形，利于建立牢固的連接,聽骨鏈重建中的主要問題,1、重建聽骨鏈的移位 2、移植聽骨或聽骨假體吸收 3、移植聽骨或聽骨假體排出,聽骨鏈重建中的主要問題,聽骨鏈重建后傳聲障礙的主要原因,移植聽骨的僵硬，缺乏柔韌性 鼓膜愈合期間移植聽骨的移位 手術中移植聽骨位置不好 （最好與鼓膜后上部分銜接）,移植聽骨脫出的原因,生物相融性的問題 鼓膜的袋狀內陷 移植聽骨過長,鼓室成形術定義,鼓膜成形(Reconstruction of the eardrum 鼓膜成形+聽骨鏈成形 (Myringoplasty and ossiculoplasty) 關閉式 Closed Technique 開放式 Open Technique(small middle ear),鼓室成形術的目的,只是為改善聽覺 非炎癥性中耳炎 中耳炎的后遺癥 外傷性 先天性畸形 去除病灶和改善聽覺 膽脂瘤型中耳炎 單純型中耳炎,用軟骨鼓室成形術