副腫瘤綜合征.ppt

副腫瘤綜合征 paraneoplastic syndromes, PNS,PNS概述,神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤在神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng) 沒有癌腫轉(zhuǎn)移或浸潤 引起中樞、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉病變 PNS可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前、之后或同時 PNS病程及嚴(yán)重度與癌腫大小及生長速度不平行 1/2患神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，原發(fā)癌腫為可根治階段 提示預(yù)后不良,PNS發(fā)病機(jī)理,腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的蛋白發(fā)生自身交叉免疫反應(yīng)所致 腫瘤表達(dá)神經(jīng)組織抗原 免疫系統(tǒng)認(rèn)為是異己而發(fā)起攻擊 腫瘤的內(nèi)分泌效應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)元功能異常或神經(jīng)元凋亡,PNS分型,副腫瘤性小腦變性 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 副腫瘤性邊緣葉腦炎 副腫瘤性僵人綜合征 亞急性壞死性脊髓炎 亞急性感覺神經(jīng)元病 感覺運(yùn)動神經(jīng)病 自主神經(jīng)病 Lambert - Eaton綜合征 多發(fā)性肌炎 和皮肌炎,PNS相關(guān)抗體,抗體 分子成份 相關(guān)腫瘤 臨床征候群 抗Hu 抗神經(jīng)元抗核抗體 小細(xì)胞肺癌 腦脊髓炎 感覺性神經(jīng)病 抗Ri RNA結(jié)合蛋白 乳腺癌 斜視眼陣攣肌陣攣 小細(xì)胞肺癌 抗Yo DNA結(jié)合蛋白 卵巢癌、子宮癌 小腦疾病腦干腦炎 乳腺癌、小細(xì)胞肺癌 抗amphiphysin 肺癌乳腺癌卵巢癌 Lambert-Eaton 感覺性神經(jīng)病 神經(jīng)突觸囊泡 邊緣葉腦炎 抗ta 睪丸癌 邊緣葉腦炎、腦干腦炎 抗Tr 與小腦PC反應(yīng) 何杰金病 亞急性小腦炎,PNS臨床表現(xiàn),PNS小腦變性 paraneoplastic cerebellar degeneration ,PCD 根據(jù)臨床特征分 單純型亞急性小腦變性 復(fù)合型PCD合并副腫瘤性腦脊髓炎 PCD 合并重癥肌無力 PCD合并副腫瘤性斜視眼陣攣肌陣攣 據(jù)免疫學(xué)特征分3個亞型: 特異性對抗蒲肯野細(xì)胞的抗體, 抗Yo 型PCD 非特異性抗Yo 型PCD 無抗體的PPCD,亞急性小腦變性,急性或亞急性起病 刻板、嚴(yán)重、對稱、迅速致殘 小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼震 CSF淋巴及蛋白輕度增高、OB（） 、IgG增高 CT及MRI：腦萎縮 病理：浦肯野氏纖維大量減少 見于卵巢癌、乳腺癌、肺癌、何杰金氏病 發(fā)病年齡2681歲 神經(jīng)癥狀先于腫瘤 2/3死于神經(jīng)合并癥，1/3死于腫瘤進(jìn)展,亞急性小腦變性與抗Yo抗體 胞漿至樹突都有抗Yo抗體 與核糖體、高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合 識別分子量34KD、62KD的抗原 可能在鞘內(nèi)合成 可透過BBB,PNS小腦變性復(fù)合型,APCD腦脊髓神經(jīng)炎 侵害部位：小腦邊緣葉、腦干、脊髓及神經(jīng)根 小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤 血清、腦脊液和尿液檢出抗Yu抗體,斜視眼陣攣肌陣攣 (opsoclonia,OP),起病急，進(jìn)展快，病情重 眼部表現(xiàn)無節(jié)律、不自主、多方向持續(xù)性眼球震顫 睡眠時仍然存在，注視物體時加重 肌陣攣以體軸為主，小腦癥狀可初始就表現(xiàn)軀干共濟(jì)失調(diào) 多早于癌腫出現(xiàn) 頭部CT及MRI檢查正常 部分合并低鈉 激素治療有效 病人血清中有抗Ri抗體、抗Hu抗體 見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，各型肺癌及乳腺癌,進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 (progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),亞急性或慢性起病 中年發(fā)病，男性多見 精神癥狀，智能減退，共濟(jì)失調(diào)、癱瘓及錐體外系癥狀，晚期可昏迷 腦脊液一般正常 MRI顯示皮質(zhì)下白質(zhì)長T2信號 確診依靠腦活組織檢查 多發(fā)于淋巴肉瘤及免疫功能低下者,副腫瘤性邊緣葉腦炎,單純型：認(rèn)知功能障礙、精神癥狀、癲癇、肌陣攣 復(fù)合型：小腦和腦干受損、自主神經(jīng)功能障礙 周圍神經(jīng)病 、 跌倒發(fā)作和發(fā)作性睡病 腦電圖示局灶性或廣泛慢波，主要出現(xiàn)于顳葉 頭MRI示一側(cè)或雙側(cè)顳葉長T2信號 腰穿腦脊液壓力高，蛋白高、細(xì)胞數(shù)稍高 易誤診為病毒性腦炎，結(jié)核性腦膜炎 抗炎及腎上腺皮質(zhì)激素等治療，部分緩解后再加重 常見于小細(xì)胞肺癌及乳腺癌 血清、腦脊液及尿液中存在高滴度Hu 抗體 直接免疫熒光法顯示Hu 抗體大量沉積在大腦, 特別是顳葉和扣帶回尚未脫失的神經(jīng)元、小腦浦肯野細(xì)胞、脊髓神經(jīng)元和腫瘤細(xì)胞,亞急性壞死性脊髓炎,亞急性起病的橫貫性脊髓炎 主要見于胸髓 相應(yīng)脊髓節(jié)段MRI正常 腦脊液多正常 多并發(fā)于肺癌、淋巴瘤等,副腫瘤性腦脊髓炎(PEM ) 及副腫瘤性腦干腦炎,常合并邊緣葉、腦干、延髓、脊髓及后根神經(jīng)節(jié)損害 腦脊液及血清中也可檢出Hu 抗體 副腫瘤性腦干腦炎 相應(yīng)的顱神經(jīng)麻痹、復(fù)視、眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 中樞性通氣不良、呼吸衰竭 病理變化:腦橋延髓神經(jīng)元喪失, 血管周圍炎性浸潤 常見于小細(xì)胞肺癌 其次為婦科腫瘤、淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、白血病等,肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 ( amytrophic lateral sclerosis , ALS 綜合征),與ALS不同點 可有感覺神經(jīng)受累 可有單純下運(yùn)動神經(jīng)元受累 EMG除經(jīng)典的MND尚有周圍神經(jīng)損害 可有Hu 抗體陽性 常見的腫瘤是小細(xì)胞肺癌 還有乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin 淋巴瘤 生殖細(xì)胞瘤和胸腺瘤等 平均生存期短于經(jīng)典MND 3.5年,亞急性感覺神經(jīng)元病 (subacute sensoryneuropathies),亞急性起病，女性多見 主要表現(xiàn)為感覺異常，早期多疼痛，后期被麻木和深感覺性共濟(jì)失調(diào)代替 顱神經(jīng)也常受累，表現(xiàn)面部麻木，聽力下降 查體嚴(yán)重的肢體深淺感覺消失，感覺障礙難恢復(fù) 電生理檢查感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降 血清腦脊液中抗Hu抗體陽性 多繼發(fā)于肺癌,感覺運(yùn)動神經(jīng)病 (sensorimotor neuropathies),亞急性起病 四肢遠(yuǎn)端末梢型感覺障礙 四肢遠(yuǎn)端肌無力，肌萎縮，腱反射消失 電生理檢查示感覺運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降 多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤和淋巴瘤,PNS自主神經(jīng)病,表現(xiàn)為直立性低血壓 瞳孔異常 出汗障礙 惡心嘔吐 大小便障礙、陽萎等 并發(fā)于肺癌,Lambert - Eaton綜合征,多見于男性，中年后起病 肢體近端及軀干肌無力，下肢多見 肌肉呈現(xiàn)病態(tài)疲勞，短暫肌肉用力收縮后肌力增強(qiáng)，持續(xù)用力收縮后肌力又下降 咽喉肌及眼外肌少受累 部分患者可有感覺受損 小腦性共濟(jì)失調(diào) 眼瞼下垂及呼吸衰竭 也可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀 血清中可發(fā)現(xiàn)P/ Q型電壓門控鈣通道(VGCC)抗體 多見于小細(xì)胞肺癌,多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM) 皮肌炎(dermatomyositis）,主要表現(xiàn)肢體近端肌無力 1/3病人吞咽困難 受累肌肉疼痛，肌張力下降 皮疹主要發(fā)布于面部、肘部伸面、膝蓋和手 與一般PM相比，起病快，進(jìn)展迅速 血肌酸激酶增高 肌電圖示肌源性損害 肌肉活檢示炎性改變有助于確診 原發(fā)癌多為肺癌、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等,重癥肌無力 (myasthenia gravis, MG),晨輕暮重的肌肉易疲勞是重要的臨床特征 常并發(fā)其它周圍神經(jīng)系統(tǒng)的副腫瘤綜合征 臨床上15MG是副腫瘤性質(zhì) 多見于胸腺瘤 也可同時伴發(fā)下列癌腫，如乳腺癌、肺癌、霍杰金病及胃腸道腫瘤,代謝、內(nèi)分泌及營養(yǎng)障礙性神經(jīng)精神癥狀,腫瘤所產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)如，多肽、蛋白質(zhì)、激素或其前體可引起癌性神經(jīng)病 各種癌腫均可引起 高血鈣:甲狀旁腺腫瘤、肉瘤、骨髓瘤產(chǎn)生高血鈣而出現(xiàn)精神異常、嗜睡、木僵、肌肉無力 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn):支氣管腺癌、胸腺癌、胰腺癌都可分泌腎上腺皮質(zhì)激素而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，早期可出現(xiàn)低血鉀，晚期可出現(xiàn)庫欣樣綜合征，表現(xiàn)出癡呆、精神異常、肌無力癥狀。 低血糖:除胰腺腫瘤外，一些非胰腺腫瘤可以釋放類似胰島素樣物質(zhì)而導(dǎo)致低血糖，因而出現(xiàn)木僵、抽搐和昏迷為特征的腦病 低血鈉:支氣管癌和腺瘤能分泌一種具有抗利尿激素作用的加壓素，可引起低血鈉、細(xì)胞外液的低滲透性和失鈉性高滲尿，患者常有水中毒，出現(xiàn)昏迷、抽搐以及顱高壓為特征的腦病,PNS診斷,中年或中年以上，亞急性起病 特征性癥狀：亞急性小腦炎、類重癥肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎 主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，同時伴有其他部位受侵的輕度癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)損害不符合原發(fā)性神經(jīng)病變規(guī)律 反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重、持續(xù)、而又難以解釋、療效差 找到癌腫原發(fā)灶，但約83%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比腫瘤診斷早4個月(1一23個月） 排除癌腫轉(zhuǎn)移、浸潤、或抗癌藥物與放療所致者 癌腫治療后神經(jīng)病變相繼消失 找到腫瘤標(biāo)志物或腫瘤相關(guān)抗體 盡管有時高度懷疑惡性腫瘤，由于癌腫很隱匿，即使反復(fù)的全身系統(tǒng)臨床和實驗室檢查仍不能檢出癌腫。應(yīng)高度懷疑此征，同時進(jìn)行腫瘤的篩查，尤其是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)等，對少見的前列腺癌、膀朧癌等亦應(yīng)重視。,免疫治療，包括免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、血漿交換、丙種球蛋白