惡性淋巴瘤.ppt

惡性腫瘤的綜合治療及內(nèi)科治療概述,山西省腫瘤醫(yī)院 劉清俊,全世界每年大約新增1100萬癌癥患者 全世界每年死于癌癥高達700萬人。 腫瘤的發(fā)病及死亡率每年在逐步增加。,我國高發(fā)癌譜的變化趨勢,70年 90年 2000年 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌癥 食管癌 食管癌 宮頸癌 直結(jié)腸癌 直結(jié)腸癌,近半個世紀以來腫瘤的診治水平有了長足的進步 影象學(xué)的發(fā)展與腫瘤的診斷起很重要的作用（xB超CT核磁Pet-ct) 新的藥物不斷發(fā)現(xiàn)，用藥方法在不斷改進 治療模式的改進 單藥治療聯(lián)合化療規(guī)范化治療個體化靶向治療,惡性腫瘤的治療手段,手術(shù)：局限性腫瘤切除（根治或姑息） 放療：用高能射線殺傷腫瘤細胞，使其不能增殖，也屬局部治療（根治或姑息） 化學(xué)治療：化學(xué)藥物治療是全身治療的重要手段，簡稱化療,惡性腫瘤的治療手段,生物治療：免疫治療、靶向治療、基因治療 中藥治療：晚期和不能做化療的患者、老年患者，主要用于康復(fù)期治療 激素或內(nèi)分泌治療 其他：物理療法、射頻等,惡性腫瘤的治療原則 綜合治療,綜合治療是根據(jù)患者的一般情況、腫瘤的類型、病理分化程度、臨床分期采用多種治療手段，以達到延長生存和提高生存質(zhì)量的目的。,內(nèi)科腫瘤治療的范疇,腫瘤的化療 生物及靶向治療 激素的內(nèi)分沁治療 中藥治療 其他,惡性腫瘤的化學(xué)治療,化學(xué)治療的理論基礎(chǔ),細胞增殖動力學(xué) 凋亡 M 有絲分裂期 G1 DNA合成前期 S DNA合成期 G2 DNA合成后期,化學(xué)藥物用藥原則,要根據(jù)細胞增殖動力學(xué)理論 化療藥物分為： 細胞周期特異性藥物 作用于S期的抗代謝藥物 作用于M期的生物堿類藥 細胞周期非特異性藥物 包括烷化劑、抗生素類 聯(lián)合化療： 細胞周期多個作用點聯(lián)合用藥,抗腫瘤藥物分類,細胞毒藥物,烷化劑： 氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替派、亞硝酸類藥、異環(huán)磷酰胺、馬利蘭、馬法蘭等。 鉑類化合物： 順鉑、卡鉑、草酸鉑、奈達鉑 抗生素類： 表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、博萊霉素、爭光 霉素、阿克拉霉素等。,細胞毒藥物主要作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu),拓樸異構(gòu)酶抑制劑： 依立替康、拓樸替康、羥基喜樹堿 作用有絲分裂（生物堿類）： 紫杉醇、長春新堿、長春花堿、高三類衫脂堿、長春瑞濱。 影響核酸代謝的藥物 甲氨喋呤、氟脲嘧啶、培美曲塞、阿糖胞苷、吉西他濱、羥基脲、6MP 6TG等,激 素 類,抗雌激素：他莫昔芬。 芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑。 孕激素：甲地孕硐、甲羥孕硐。 性激素：甲睪、甲酸睪硐 、 比卡魯胺、緩?fù)肆觥?靶向治療藥物,EGRF類： 易瑞沙、特羅凱、?？颂婺帷?單抗： 利妥昔單抗、西妥昔單抗、曲妥珠單抗、格列衛(wèi)等等 VEGF類： 貝伐單抗、沙利杜胺、恩度、參一膠囊。 多靶點藥： 索拉菲尼、舒尼替尼、范德他尼、,近代腫瘤治療的重要里程碑,中 藥 治 療,艾迪注射液 康萊特注射液 復(fù)方苦參注射液 康艾注射液 消癌平等,內(nèi)科治療的適應(yīng)癥,血液系統(tǒng)的腫瘤：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤。 化療敏感性腫瘤：睪丸癌、惡性葡萄胎、絨癌、小細胞肺癌、腎母細胞瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤。 晚期腫瘤姑息性化療：延長生存改善生存質(zhì)量、如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、腎癌等等,內(nèi)科治療的適應(yīng)癥,復(fù)發(fā)腫瘤的解救治療。 術(shù)后的輔助化療。 術(shù)前的新輔助化療。 同步放化療。 特殊途徑的腔內(nèi)治療、胸腹水靶向注射、介入治療。,常見惡性腫瘤的內(nèi)科治療,小細胞肺癌 病理分類 非小細胞肺癌（腺癌、鱗癌、大 細胞癌） 分化程度 （級 級 級）,支氣管肺癌,小細胞肺癌的臨床分期,局限期 病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液。約占1/3。放化療有效率70%-90%中位生存14-20個月，兩年生存率40%。 廣泛期 超過局限的病變稱廣泛期。有效率60%-70%，中位生存9-11個月，兩年生存率5%。,SCLC的治療原則,以化療為基礎(chǔ)的綜合治療 化療方案 EP方案 順鉑 75mg/m2 第1天或分3天 VP-16 100mg-120mg/m2X3天 二線方案 CPT-11+DDP 順鉑 60mg/m2 靜滴第1天， CPT-11 60mg/m2 靜滴第1、8、15天 放療 腦轉(zhuǎn)移 卡氮芥 尼莫司汀、洛莫時丁,非小細胞肺癌綜合治療原則,手術(shù)是最重要的手段，期手術(shù)是標準治療，期爭取手術(shù)治療，期B部分患者可做新輔助化療后爭取手術(shù)切除。 術(shù)后輔助化療：期B以后的非小細胞肺癌患者均應(yīng)做輔助化療。1995年世界薈萃分析輔助化療可使術(shù)后五年生存率提高百分之五。 術(shù)后放療：Lally進行7465例回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后放療對. 期非小細胞肺癌無生存影響，但對切緣陽性應(yīng)選擇術(shù)后放療。 晚期非小細胞肺癌以內(nèi)科化療及最佳支持療法為主。,非小細胞肺癌一線化療方案,NP方案 長春瑞濱 25mg/m靜脈點滴第1.8天 順鉑 80mg/m靜脈點滴第1，2，3天 TP方案 紫杉醇 175mg/m靜脈點滴第1天 順鉑 75mg/m靜脈點滴第2天或第1.2.3天 DP方案 多西他賽 75mg/m靜脈點滴第1天 順鉑 75mg/m靜脈點滴第2天或第1.2.3天 GP方案 吉西他濱 1000mg/m靜脈點滴第1.8天 順鉑 75mg/m靜脈點滴第2天或第1.2.3天 以上方案均21天為一周期。,非小細胞肺癌的二線治療 泰素帝: 75/ 靜點 第一天 每三周一次 關(guān)于NSCLC的靶向治療 小分子酪氨酸激酶抑制劑（EGRF-ITK.） 易瑞沙 250 Qd 特羅凱 150 Qd 貝伐單抗（AVastin). C225(愛必妥） 培美曲賽: 500 / 靜點 第一天 每三周一次,消化道腫瘤,食管癌治療原則 0IIA 首選手術(shù) 切緣不凈者行輔助放療、化療。 b 、 a 先行放化療，有效或無進展的選擇手術(shù)切除。 b 先化療，必要時息姑性放療。,食管癌化療方案,PF方案 DDP 75100 mg/m2 靜點第1天或分次 5-Fu 1000 mg/m2 連續(xù)靜滴 5天 TP方案 紫杉醇 175mg/m2 靜點第1天 順鉑 75mg/m2 靜點第1天或連用三天 GP方案 吉西他濱 1000 mg/m2 靜點第1、8天 DDP 40 mg/m2 第8、9天 6個周期,胃癌,治療原則 無遠處轉(zhuǎn)移或臨床評估可手術(shù)的，首選手術(shù) 術(shù)后T2No，有高危因素：低分化腺癌，有脈管瘤栓，年齡35歲或T3/4患者均應(yīng)做輔助化療 有遠處轉(zhuǎn)移的患者給全身化療或參加臨床實驗 不能耐受手術(shù)的，給支持治療或中藥免疫治療。,胃癌的常用化療方案,以5Fu 為主的聯(lián)合化療方案 Fup很多國家視為胃癌的標準化療方案 DDP 75mg-100 mg/m2 靜點第一天或分三天 5-Fu 1000 mg/m2d 持續(xù)靜點 24小時 第一天 LFUP方案 以上方案在輸5-FU前給亞葉酸鈣 （LV）0.2靜點，余同上 FOLFOX4 OXA（草酸鉑）85 mg/m2 靜點 第1天 5-FU 400mg/m2 靜推第1、2天 5-FU 600mg/m2 持續(xù)靜點（加泵）48小時 LV 200mg/m2 用氟尿嘧啶前給藥，靜滴第2天 兩周方案 重復(fù)使用,胃癌的常用化療方案,TFP 紫杉醇 175 mg/m2 靜脈點滴第1天 DDP 20mg/m2 靜點第15天 5-FU 750mg/m2 靜點第15天 DLFP方案 阿霉素 30mg/m2 靜點第1天 LV 0.2mg/m2 靜點第15天 5-FU 750mg/m2 靜點第15天 DDP 20mg/m2 靜點第15天,大腸癌,治療原則 只要能手術(shù)一定要手術(shù)治療。 術(shù)后期有以下因素的應(yīng)做輔助化療 淋巴結(jié)取樣不足14個， 淋巴管和血管侵入（瘤栓） 病理分化差 腫瘤標志物不良 術(shù)前有穿孔和梗阻,大腸癌,期 術(shù)后應(yīng)常規(guī)輔助化療 IV期以化療為主或做靶向治療 直腸癌治療原則，與大腸癌大致相同 肝轉(zhuǎn)移的治療 孤立病灶能切除的則可切除 介入治療 靶向治療 愛必妥+化療,大腸 化療方案,FOLFOX4方案（同胃癌） FOLFOX6 OXA 1000 mg/m2 iV 2h 第1天 LV 400mg/m2 靜點第1天 5-Fu 400mg/m2 靜推 第1天 5-Fu 24003000mg/m2 持續(xù)靜滴（加泵）48小時 二周方案 FOLFLR1方案 CPT11（伊立替康）180 mg/m2 iV 90分鐘 第1天 LV 400mg/m2 靜點第1天 5-Fu 400mg/m2 靜推 第1天 5-Fu 24003000mg/m2 持續(xù)靜滴（加泵）48小時 二周方案 卡培他濱+草鉑 希羅達 125 mg/m2 口服，每日二次，用2周休息一周 草酸鉑 靜點第1天 三周方案,肝膽胰惡性腫瘤 治療應(yīng)以手術(shù)為主 化療不敏或與耐藥基因過渡表達有關(guān) 很有希望的治療藥物：靶向治療 肝癌：索拉菲尼 胰腺癌：健擇特羅凱 中藥治療,乳腺癌,治療原則（最有效的綜合治療方案） 期 以手術(shù)治療為主且趨向保乳加放療，高危患者術(shù)后輔助化療。 期 先手術(shù)后進行輔助化療，對部分腫塊大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的選擇局部放療。 期a 新輔助化療后再做手術(shù)，術(shù)后根據(jù)臨床情況給放、化療。 以上各期如受體ER和PR陽性， 應(yīng)在化放后做內(nèi)泌治療。 期 以內(nèi)科為主的綜合治療。,乳腺癌術(shù)后予后因素,乳腺癌 綜合治療,手術(shù) 化療 放療 內(nèi)分泌治療 靶向治療 免疫治療 中藥治療,乳腺治療的化療方案,手術(shù)前新輔助化療 手術(shù)后的輔助化療 晚期患者的解救化療,常用化療方案,CMF方案： 環(huán)磷酰胺 100mg/m2 口服 第114天 甲氨喋呤 40mg/m2 靜點 第1、8天 5-Fu 500mg/m2 靜點 第1、8天 FAC方案： 5Fu 500mg/m2 靜點 第1、8天 ，28天為一周期限 阿霉素 500mg/m2 靜點 第1天 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 靜點 第1天 21天為一周期,常用化療方案,AC方案： 阿霉素 60mg/ m2 靜注 第一天 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 靜滴 第一天 21天為一周期 TA方案： 泰索帝 75 mg/m2 靜滴 第一天 阿霉素 50 mg/m2 靜注 第一天 21天為一周期 NA（P）方案： 長春瑞濱 25 mg/m2 靜滴 第1、8天 阿霉素 50 mg/m2 靜注 第1天 順 鉑 80 mg/m2 靜滴 第13天,內(nèi)分泌治療,受體陽性ER.ER(陽性)：老年和絕經(jīng)期晚期患者可以首選 他莫昔芬：對絕經(jīng)前患者有效 芬香化酶抑制劑：絕經(jīng)后的患者常選擇 來曲唑2.5mg/d，乙烯美坦25mg/d， 各種年齡：都可用他莫昔芬、甲地孕酮 時間3-5年,乳腺癌靶向治療,HER-2陽性： cerb-B2（+）（免疫組化法）應(yīng)做螢光原位雜交法，確定是否用曲妥珠單抗 曲妥珠單抗 4mg/kg 靜滴90分，第1天，以3mg/kg靜滴30分，每周一次。,惡性淋巴瘤,惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外組織及器官的惡性腫瘤。 霍奇金淋巴瘤（HL）： RS細胞是HL診斷性細胞 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B淋巴細胞淋巴瘤和T淋巴細胞淋巴瘤,惡性淋巴瘤的病理分型,HL 經(jīng)典的HL分型 a.富于淋巴細胞經(jīng)典型 b.結(jié)節(jié)硬化型 c.混合細胞型 d.淋巴細胞消減型 結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型的HL約占HL的5-6%，變異的RS細胞，部分CD2是陽性這類預(yù)后好。,惡性淋巴瘤的病理分型,NHL 惰性淋巴瘤：小細胞淋巴瘤，濾泡細胞性淋巴瘤等 侵襲性淋巴瘤：彌漫大B細胞淋巴瘤，套細胞淋巴瘤等 高侵襲性淋巴瘤：T細胞淋巴瘤，母細胞淋巴瘤，佰基特淋巴瘤等,HL治療原則,以化放療為主 局限型HL（-期）以放化療綜合治療為主，5年無病生存期約大于85-95% 進展期HL(-)以全身化療為主，化療后可局部姑息放療。5年生存可達30-80%,淋巴瘤的IPI評分,HL的治療方案,MOPP (氮芥，長春新堿，甲基芐肼，強的松） COPP （環(huán)磷酰胺，長春新堿，甲基芐肼，強的松） ABVD 阿霉素25mg/m2 靜注第1、15天 博來霉素10mg/m2 靜注第1、15天 長春地辛6mg/m2 靜注第1、15天 氮烯咪胺375mg/m2 靜注第1、15天， 28天一周期,NHL的