無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷的診斷和治療策略.ppt

無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷的 診斷和治療策略,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科中心 徐林,-定 義,無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation，CSCIWFD)亦稱無(wú)放射影像異常頸脊髓損傷，是指x線等影像學(xué)檢查無(wú)頸椎骨折脫位，臨床上卻有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)的一類頸部脊髓損傷,-損傷原因,-發(fā)病特點(diǎn),CSCIWFD多見(jiàn)于50歲患者； 輕微外力損傷如摔倒、碰傷等即可誘發(fā)； 后伸損傷占大多數(shù)； 亦可發(fā)生于交通事故或高處墜落等 損傷多發(fā)生于重度退變的椎間隙層面,-損傷程度,脊髓中央型損傷綜合征-最常見(jiàn) 部分脊髓損傷綜合征 完全脊髓橫斷綜合征 Brown-Sequard綜合征 損傷由輕至重依次表現(xiàn)為： 1.上肢運(yùn)動(dòng)障礙 2.直腸膀胱功能障礙 3.下肢運(yùn)動(dòng)障礙,-早期急診評(píng)估處理,氣 道：很重要，緊急情況下需要插管維持呼吸； 呼 吸：出現(xiàn)頸3水平以上的頸髓損傷，則在事故現(xiàn)場(chǎng)容易 出現(xiàn)急性呼吸暫停。一旦提示病人有通氣功能衰 竭的跡象，那么應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行氣管插管控制呼吸,-早期急診評(píng)估處理,循 環(huán)：除失血外，神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原 因 ，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在 20% ，常表現(xiàn)為低血壓合并心動(dòng)過(guò)緩,-早期急診評(píng)估處理,神經(jīng)功能評(píng)估：在急性脊柱創(chuàng)傷病人評(píng)估中，神經(jīng)功能評(píng)估通常采用 ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由 ASIA 發(fā)布,運(yùn)動(dòng)評(píng)分：包括 10 組關(guān)鍵的肌肉； 感覺(jué)評(píng)分：包括 28 個(gè)皮神經(jīng)節(jié)段的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，評(píng)估時(shí)要注意對(duì)患者骶尾部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估,-早期急診評(píng)估處理,頸部保護(hù)及搬運(yùn)：對(duì)頸部固定保護(hù)，如 Philadelphia collar，并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。脊柱損傷的病人建議采用原木滾動(dòng)搬運(yùn)法， 助于對(duì)脊柱后方的檢查。,影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎正、側(cè)位x線片：頸椎曲度、穩(wěn)定性、椎管矢狀徑、不建議常規(guī)行頸椎屈伸位x線片檢查,影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎CT檢查：其對(duì)后縱韌帶骨化的診斷價(jià)值比MRI高,-影像學(xué)檢查及早期診斷,頸椎MRI：診斷CSCIWFD最可靠的檢查 早期：可觀察到脊髓腫脹、脊髓內(nèi)水腫、出血或血腫等 晚期：可見(jiàn)脊髓內(nèi)軟化灶、脊髓萎縮等,治療選擇-藥物治療,美國(guó)急性脊髓損傷協(xié)會(huì)(NASCIS)1990年建議：超大劑量甲基強(qiáng)的松龍傷后8 h內(nèi)沖擊治療； 神經(jīng)節(jié)苷脂GM1治療：急性脊髓損傷72小時(shí)內(nèi)予GM1 100 mg加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注（1次/d），持續(xù)治療1832天,-何時(shí)選擇手術(shù)治療？,具有以下MRI特點(diǎn)脊髓損傷患者可選擇手術(shù)治療： (1) 頸髓單純水腫或頸髓挫傷伴有明顯的頸髓硬膜囊變形； (2) 受傷早期1周內(nèi)大面積集聚性髓內(nèi)出血； (3) 硬膜外出血壓迫硬膜囊變形； (4) 韌帶損傷伴頸椎不穩(wěn)定； (5) 頸椎椎管狹窄合并頸椎退行性改變或椎間盤突出造成 壓迫頸髓； (6) 頸椎先天性畸形造成脊髓損傷,-如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)？,目前在此領(lǐng)域尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 支持早期：一項(xiàng)多中心，前瞻性的隨機(jī)研究（STASCIS）近期報(bào)道了頸椎損傷病人，在傷后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)或者閉合神經(jīng)減壓，隨訪6 月后其神經(jīng)功能恢復(fù)率（AIS評(píng)分改善至少 2級(jí)）較對(duì)照組（延遲治療24H）顯著改善（19.8% vs 8.8%）； 反對(duì)意見(jiàn)：但同時(shí)有學(xué)者，提出早期減壓后可能出現(xiàn)脊髓水腫加劇，缺血再灌注損傷形成，可能影響呼吸中樞，造成嚴(yán)重后果,適用于單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤突出等局限性頸脊髓前方的壓迫，后方壓迫不明顯的退變性頸椎管狹窄及部分孤立性后縱韌帶骨化等,-頸椎前入路手術(shù)1,有學(xué)者提出，對(duì)于CSCIWFD患者，當(dāng)壓迫節(jié)段局限、無(wú)病變節(jié)段不穩(wěn)定，頸椎人工椎間盤置換或者前路Hybrid技術(shù)也是一種有效的治療策略,-頸椎前入路手術(shù)2,適用于多節(jié)段脊髓損傷(3個(gè)節(jié)段)、脊髓腹背側(cè)同時(shí)受壓，如多節(jié)段頸椎間盤突出、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛后縱韌帶骨化等,-頸椎后入路手術(shù),適用于脊髓前后方均有明顯壓迫的患者，單一后路或前路手術(shù)無(wú)法使脊髓徹底減壓者； 手術(shù)順序一般宜先后路，再前路； 對(duì)于該術(shù)式的選擇應(yīng)較前兩種更為謹(jǐn)慎,-頸椎前-后聯(lián)合入路,預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重） 1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深 呼吸，鼓勵(lì)多飲水； 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰； 3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染； 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 ； 5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥， 定時(shí)消毒內(nèi)套管,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,低鈉血癥 為脊髓損傷嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為45% 100 受頸髓損傷節(jié)段的影響，與泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染（合并感染發(fā)生率為77.68），呼吸機(jī)輔助通氣，以及應(yīng)用脫水藥、利尿藥有關(guān) 尿素0.50 1.00 g/kg加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，20 30分鐘完成，12小時(shí)后重復(fù)1次，12次/d，連續(xù)治療13天，安全、有效，無(wú)不良反應(yīng),-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,褥 瘡：脊髓損傷后，極易發(fā)生壓瘡。臥床期間應(yīng)定時(shí)翻身。并按摩受壓部位皮膚，保持床單及皮膚的干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮膚，及時(shí)用溫水清潔皮膚，保持干潔狀態(tài) “一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,神經(jīng)源性膀胱（排尿功能障礙） 脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床留置尿管引起泌尿系感染 （1）鼓勵(lì)病人多飲水：每日飲水20002500ml （2）做好每日尿道口護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑膀胱沖洗 （3）保持外陰部清潔干燥,-并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,原 則：早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力 0-2周 每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起 2-4周 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開(kāi)始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能 4-8周 繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動(dòng)，膀胱及大腸的活動(dòng)，加強(qiáng)上下肢肌力的強(qiáng)度，開(kāi)始訓(xùn)練踏步及行走功能 2-12月 持續(xù)鍛煉，循序漸進(jìn),-功能鍛煉,-總