科學(xué)合理用血新職工.ppt

科學(xué)合理用血的含義,世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。,血液管理學(xué),血液管理（blood management): 血液管理是通過整合所有可以使用的技術(shù)減少輸注或不輸注異體血，進(jìn)而改善患者預(yù)后的一種理念。是一種以患者為中心，多學(xué)科、多模式、有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行診療的方法。它不是一種“替代”的治療方法，而是醫(yī)療管理的一種標(biāo)準(zhǔn)。,無輸血醫(yī)學(xué)(bloodless medicine): 無輸血醫(yī)學(xué)是對(duì)患者進(jìn)行的，不使用異體血，安全有效的，多模式、多學(xué)科的治療方法。無輸血醫(yī)學(xué)和手術(shù)是運(yùn)用藥物和技術(shù)，再不輸用獻(xiàn)血者血液的情況下為患者提供的最好的治療。 血液保護(hù)(blood conservation): 血液保護(hù)是一個(gè)整體概念，包括了以減少患者接觸異體血為目標(biāo)的所有可能的策略。沒有完全拒絕異體血的使用。 血液管理已經(jīng)進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主流。它改善了患者的預(yù)后，降低了成本，醫(yī)師也十分滿意，血液管理是一種良好的醫(yī)療管理規(guī)范（good medical practice),臨床輸血的現(xiàn)狀,臨床輸血存在著巨大的習(xí)慣性非醫(yī)學(xué)性差異。例如，一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的研究顯示其輸血率在27%-92%之間。是什么原因?qū)е碌哪?？是不是?jīng)常給患者輸血的醫(yī)師治療的都是危重患者？ 不是，主要原因是習(xí)慣以及有這種習(xí)慣的醫(yī)師。,輸血的危險(xiǎn)性,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重，如果不科學(xué)合理使用各種血液制品，就會(huì)危及病人生命。,異體輸血給人體造成的危害,一、輸血反應(yīng)： 1、免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復(fù)發(fā) 率,生存率。 2、發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐 3、過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡 4、溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC,異體輸血給人體造成的危害,5、微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。 6、紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫血缺凝血因子）。 7、移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約0.1%發(fā)生率。,異體輸血給人體造成的危害,8、其它副作用： 抗凝劑過量：出血。 低鈣驚厥：手足搐搦，抽風(fēng)，腦缺氧。 高血鉀：心率減慢，心肌收縮力 ，心跳驟停。 酸中毒：對(duì)各重要臟器都有損害。 心衰，肺水腫等,異體輸血傳染的疾病,一、病毒性經(jīng)血傳染疾病 1.肝炎病毒 6.人類細(xì)小病毒 2.巨細(xì)胞病毒 7.雅克氏病毒 3.EB病毒 8.單純瘡疹病毒 4.麻疹病毒 9.艾滋病毒 5.成人T細(xì)胞白血病病毒 （美國最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）,異體輸血傳染疾病,二、非病毒性經(jīng)血傳染疾病 1.梅毒 6.絲蟲病 2.瘧疾 7.巴貝蟲病 3.斑疹傷寒 8.錐蟲病 4.沙門氏菌 9.麻風(fēng) 5.布魯氏菌,輸血傳播病毒感染的風(fēng)險(xiǎn),輸血風(fēng)險(xiǎn)主要來自： 1.常規(guī)篩查病毒的漏檢： 病毒感染者“窗口期”獻(xiàn)血 病毒變異 免疫沉默性感染 人工操作錯(cuò)誤 2.某些已知病毒未檢測(cè)：如CMV、B19、HTLV、Prion等 3.未知病毒:出現(xiàn)新病毒,如WNV、SARS?,現(xiàn)行對(duì)策,推行無償獻(xiàn)血 （安全性增加5-10倍） 嚴(yán)格篩選血液 提倡科學(xué)合理用血 社會(huì)保障制度 根本對(duì)策 血液制品病毒滅活 血液制品替代品人造血的研究,臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。 2.可不輸全血的，不輸全血。 3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。 4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。 要做到“不可替代時(shí)選擇”原則、滿足生理需要原則、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則。,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1、血紅蛋白100g/L，可以不輸。 2、血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸。 3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血小板 用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1、血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸。 2、血小板計(jì)數(shù)50 109/L ，應(yīng)考慮輸。 3、血小板計(jì)數(shù)在50-100 109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿(FFP) 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。 3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,不應(yīng)將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量 1、血漿具有傳播HIV，肝炎病毒B、C和其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)。 2、在治療低血容量時(shí)，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好 3、血漿較貴，晶體液較便宜且沒有傳播傳染病的危險(xiǎn),內(nèi)科輸血指南,紅細(xì)胞： 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。,內(nèi)科輸血指南,血小板： 血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計(jì)數(shù)50109/L一般不需輸注 血小板計(jì)數(shù)在10-50109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)10者為輸注有效,內(nèi)科輸血指南,新鮮冰凍血漿： 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 普通冰凍血漿 主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,內(nèi)科輸血指南,洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者。,內(nèi)科輸血指南,冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病， 纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及I缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。,各種血液制品的臨床應(yīng)用,紅細(xì)胞 血小板 血漿 冷沉淀 輻照血液制品,紅細(xì)胞,輸血原則：不能以Hb高低作為輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主，輸血量不宜過大，血紅蛋白升高到足以緩解臨床癥狀即可。 輸注劑量：可根據(jù)預(yù)期達(dá)到的Hb水平進(jìn)行粗略估算，成人一般輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸注2U約升高Hb10g/L，而輸注3U洗滌紅細(xì)胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細(xì)胞）。,血小板,一.非手術(shù)病人 1.無其他止血異?；蚋叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少的病人，PLT10109/L。 2.存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的病人，PLT30109/L 3.大量輸血致稀釋性血小板減少和體外循環(huán)等情況下引起的急性血小板減少，PLT50109/L,血小板,二.有創(chuàng)操作與手術(shù)病人 1.各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為： 輕微有創(chuàng)操作 PLT20109/L 胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢 PLT50109/L 腰穿 PLT50109/L,血小板,成人急性白血病 PLT20109/L 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 PLT10109/L 大多可承受腰穿而無嚴(yán)重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無需輸注血小板,血小板,2.各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為： 拔牙或補(bǔ)牙 PLT 50109/L 小手術(shù)、硬膜外麻醉 PLT 50-80109/L 正常陰道分娩 PLT 50109/L 剖腹產(chǎn) PLT 80109/L 大手術(shù) PLT 80-100109/L,血小板,輸注的劑量 部頒標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)治療量單采血小板中，血小板含量2.51011個(gè)。成人每次輸1個(gè)治療量，如嚴(yán)重出血患者，可以一次輸2個(gè)治療量；兒童病人根據(jù)年齡和病情將1個(gè)治療量分為2-4次輸入；新生兒可以輸入成人劑量的1/5-1/10。應(yīng)根據(jù)病情不斷調(diào)整劑量和頻率。,血小板,血小板輸注無效的應(yīng)對(duì)措施 1.選擇HLA相合的供者 2.大劑量IVIG的應(yīng)用 3.血漿置換 4.免疫抑制劑 5.抗纖溶藥物 6.自身血小板冰凍保存,血漿,1.凝血因子缺乏 2.TTP 首選去冷沉淀血漿 3.華法林過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：FFP,血漿,4. 肝臟疾病合并凝血障礙 當(dāng)病人存在活動(dòng)性出血 凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長大于正常對(duì)照1.5倍時(shí)，建議FFP 肝病病人需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí)，若凝血酶原時(shí)間（PT）延長大于4s，建議FFP,血漿,5. 手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙 病人INR1.5或APTT大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，若需外科手術(shù)或侵入性操作，可考慮血漿 病人INR1.3時(shí)，若進(jìn)行肝臟穿刺，輸注血漿 輸注血漿致PT延長不超過1.5倍時(shí)，手術(shù)或侵入性操作是相對(duì)安全的,血漿,6.大量輸血 病人大量輸血時(shí)需輸注血漿 大量輸血的病人當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR1.5或APTT延長大于正常1.5倍，考慮輸注FFP。 7. 維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。,冷沉淀,冷沉淀的制備 新鮮冰凍血漿，在16封閉狀態(tài)融化后，在16無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質(zhì)并在1h內(nèi)凍結(jié)而制成的成分血。 冷沉淀的主要成分 1.豐富的因子 2.血管性血友病因子 3.纖維蛋白原 4.纖維結(jié)合蛋白 5.因子,冷沉淀,1.獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥 當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù)，血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原 2.大量輸血伴出血 當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀,冷沉淀,3.F缺乏癥 用于活躍出血者的止血； 手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防； 預(yù)防F缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。 F的半壽期約為9天，血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血，故先天性F缺乏者輸注1袋/10-20kg冷沉淀即可,冷沉淀,4.血友病A：血漿源制品F短缺時(shí)可輸注冷沉淀 5.部分類型的血管性血友?。╲WD）：含vWF的血漿源性F供應(yīng)短缺時(shí)，用于1型vWD（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素） 6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治療出血時(shí)間延長、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的病人 7.溶栓治療過度以及原位肝移植出血等,冷沉淀,輸注劑量 每10Kg體重輸注1-1.5袋（每袋80u). 1.一般冷沉淀的應(yīng)用劑量是8袋-12袋。 2.大量輸血時(shí)，如果纖維蛋白原1.10g/L，通常輸10袋冷沉淀。 3.對(duì)纖維蛋白原缺乏者，成人劑量一般為16袋/次，維持Fg水平1.05-1.10g/L，每3天輸注1次，需要每天檢測(cè)Fg水平。,輻照血液制品,目的 預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病 輸血相關(guān)移植物抗宿主病 發(fā)病率:0.1%-1%; 死亡率：90%，甚至100%,輻照血液制品,適應(yīng)征 1.免疫功能低下 先天性免疫缺陷 早產(chǎn)兒、低體重新生兒 造血