慢性阻塞性肺病COPD營養(yǎng)支持治療ppt課件

慢性阻塞性肺?。–OPD）“營養(yǎng)支持治療”,疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題,丟失30%40%體重時就存在生命危險,慢性病,疾病相關(guān) 營養(yǎng)不良,老年化的器 官功能衰退,分年齡組疾病別慢性病患病率（ ）,Ref: 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：國家衛(wèi)生服務(wù)研究,年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡 的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關(guān)營養(yǎng)不良相交叉 ，延遲疾病恢復(fù)、使疾病的治療更加復(fù)雜并降低生活質(zhì)量,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,體重指數(shù)(BMI)18.5kgm2或體重下降且至少負荷低BMI（年 齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一,COPD患者體重降低者約占20%-60%左右 肺氣腫患者肺功能減退和營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行 FEV11.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97% FEV1在 0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91% FEV10.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%,COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015,COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙,COPD患者營養(yǎng)狀況,肌肉萎縮,肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 發(fā)生率：GOLD分期：23期25%，4期35% 最近的研究顯示,不考慮脂肪組織，F(xiàn)FMI是COPD死亡率的獨立預(yù)測因子,BMI的局限性,法國一項300例COPD門診患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)： 17%患者BMI 20kg/m2，但38%患者存在去脂體重下降 BMI無法判斷脫水與水分過多，如肺心病患者水鈉潴留，體重不降反升，這時只看BMI掩蓋去脂體重下降實際情況 BMI下降不明顯的COPD患者也可以存在機體構(gòu)成的變化,表現(xiàn)為肌肉蛋白分解、骨骼肌纖維重新分布、肌肉氧化能力降低等明顯限制了運動耐力,ESPEN Guidline on Enteral Nutrition：Cardiology and Pulmonology（2006）,COPD患者體質(zhì)量降低的構(gòu)成？,人體成分測量有助于區(qū)分脂肪及去脂 體重，并區(qū)分水分過多與脫水情況,營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸中樞： 通氣驅(qū)動,呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能,肺的防御機能,營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響,肺部感染,肺表面活性物質(zhì)減少,細胞免疫機能,呼吸肌纖維體積,呼吸肌力,損害呼吸道上皮細胞再生,呼吸肌疲勞,通氣驅(qū)動力,大腦功能損害 營養(yǎng)不良導(dǎo)致焦慮、抑郁評分升高 在營養(yǎng)狀態(tài)改善后評分逐漸降低 心臟功能受損 心臟容量與體重成比例下降，致低心排量、心動過緩、低血壓 嚴(yán)重衰竭的病人可有外周循環(huán)衰竭 胃腸道屏障功能障礙 腸粘膜細胞萎縮、絨毛體積、腺體體積與數(shù)量均下降 脂肪、雙糖、葡萄糖吸收不良 腎血流量和腎小球率過濾下降 體溫調(diào)節(jié)功能受損，易出現(xiàn)低體溫 免疫功能受損 傷口愈合延遲,營養(yǎng)不良對生理功能的影響,損害細胞免疫和對感染抵抗力，包括T細胞和整個補體系統(tǒng),COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機制,食物攝入 量不足,營養(yǎng)物質(zhì)和必 需營養(yǎng)素的攝 入減少 抗生素或茶堿 類藥物的應(yīng)用 對胃黏膜的刺 激影響患者的 進食,炎性介質(zhì)、缺 氧、焦慮等因 素引起機體內(nèi) 分泌紊亂，使 之處于應(yīng)激和 高分解狀態(tài)。 能量消耗和尿 氮排出量顯著 增加,分解代 謝增加,能量消耗增加,氣道阻力增加、 胸肺有效順應(yīng)性 減低，呼吸功和 氧耗量增加、分 解代謝亢進,內(nèi)分泌改變、 糖皮質(zhì)激素、 受體興奮劑 的應(yīng)用,使蛋白 質(zhì)的合成與降 解的平衡遭到 破壞,引起蛋白 質(zhì)特別是肌肉 蛋白的丟失,蛋白質(zhì)合 成 受 抑,其他因素,適應(yīng)調(diào)節(jié)機制 認為體重下降 是一種適應(yīng)機 制，籍以降低 代謝水平，從 而減少氧消耗 及二氧化碳的 產(chǎn)生,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,營養(yǎng)不良需要判斷并得到合理有效治療,2009年ESPEN的概念與定義（1）,1,因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險,2,營養(yǎng)風(fēng)險,是指因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險。而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能 等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃 其目的確定營養(yǎng)不良的類型與程度，估計營養(yǎng)不良 所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效支持療效,營養(yǎng)評估：Nutritional Assessment,2009年ESPEN的概念與定義（2）,營養(yǎng)風(fēng)險篩查：Nutritional Screening,快速、簡便的評估營養(yǎng)風(fēng)險方法，其目的是判斷或者是否需要制訂營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 適用于社區(qū)，因功能受損所致的營養(yǎng)不足 微營養(yǎng)評定法簡表(MiniNutritional Assessment-short form，MNA-SF) 適用于老年/社區(qū) 營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) 基于128個RCT的循證，2003發(fā)表 適用于住院患者（第一次將營養(yǎng)篩查和患者預(yù)后聯(lián)系起來）,目前常用的篩查工具ESPEN2015,營養(yǎng)風(fēng)險評分方法-NR2002,推薦意見：臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008）,NRS2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床RCT的基礎(chǔ)、簡便、醫(yī)患有溝通（A） 在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)（A）,營養(yǎng)風(fēng)險的概念有兩方面內(nèi)涵: - 有營養(yǎng)風(fēng)險的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大； - 有營養(yǎng)風(fēng)險的患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益的機會,評價指標(biāo)：體重下降，BMI降低，去脂體重指數(shù)（FFMI）下降 雖然約1/3以上的COPD患者存在體重的下降 以及低體重的現(xiàn)象，但BMI在判斷COPD患者 營養(yǎng)狀況時存在局限性有研究顯示即使BMI正 常或增高的患者，仍存在著FFM的耗竭,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,臨床營養(yǎng)治療與營養(yǎng)處方設(shè)計主要內(nèi)容,營養(yǎng)不良危害與COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生機制,相關(guān)的基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)知識,一、什么是營養(yǎng)：,什么是食物,是生命的物質(zhì)基礎(chǔ) 人體所需能量和營養(yǎng)素都是通過食物而獲得的 同時也提供色、香、味等滿足食欲和感官需求的物質(zhì),營養(yǎng)素概念,是指食物中含有的人體所需的各種有效成分 營養(yǎng)素的2個必須性 維持生命和機體正常生理活動所必需 必需從外界(食物)獲取,1、概念：是人體攝取、消化吸收、代謝利用食物或營養(yǎng)素， 以維持生命活動的生物化學(xué)過程,營養(yǎng)素,食物,宏量營養(yǎng)素,水溶性維生素,脂類,2、營養(yǎng)素基本分類,其他膳食成分,微量營養(yǎng)素,蛋白質(zhì),碳水化合物,維生素,植物化合物,水,礦物質(zhì),脂溶性維生素,常量元素,微量元素,營養(yǎng)素功能,供給能量 構(gòu)成機體組織 調(diào)節(jié)生理功能,營養(yǎng)素的供給要充足、平衡,膳食纖維,營養(yǎng)治療不單只是單純增加或補充某些營養(yǎng)素， 而是在疾病狀態(tài)下對機體生化代謝的調(diào)整過程,營養(yǎng)治療三大原則：個性化、階段性和動態(tài)調(diào)整 不同個體、不同疾病、疾病不同階段營養(yǎng)支持策略和方法不同,攝取障礙,組織器官對營養(yǎng)物 質(zhì)代謝利用障礙,1、疾病可從不同環(huán)節(jié)干擾營養(yǎng)代謝 這一生物化學(xué)過程，導(dǎo)致相應(yīng)紊亂,消化、吸收障礙,丟 失 增 加,二、營養(yǎng)治療概念,2、營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療二個基本原則 （1）提供全面、適量的營養(yǎng)底物，以滿足患者的營養(yǎng)需要，并符合疾病代謝特點，防止因營養(yǎng)底物不足而影響機體各器官的代謝和功能 （2）避免因過量的營養(yǎng)供給而加重機體各器官組織和功能的損害,營養(yǎng)治療,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,營養(yǎng)治療概念： 運用營養(yǎng)藥理、免疫營養(yǎng)、代謝調(diào)理、代謝支持、營養(yǎng)支持的理 論，根據(jù)人體生理、病理改變和疾病狀態(tài)下不同時期的代謝特點 為患者提供的能量和各種營養(yǎng)素、并通過適宜的途徑供給以，達 到調(diào)理機體代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)、增強抵抗力、促進康復(fù)目的,腸外營養(yǎng)（PN）,管飼營養(yǎng)支持,基本膳食,口服營養(yǎng)補充（ONS）,COPD醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南美國營養(yǎng)師協(xié)會（2008年）,四個需要量,熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體,三個比例,一個原則,中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳 芳香族氨基酸/支鏈氨基酸,個體化,糖/脂肪供熱比、熱量/氮、糖/胰島素,二個選擇,三、營養(yǎng)處方制定原則與的主要內(nèi)容,COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián),能量需要確定方法,代謝車間接能量測定法測定 使用能量公式估算需要量,病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況良好病人=1.33REE,病情穩(wěn)定伴有營養(yǎng)不良的病人 =1.5REE,肥胖的COPD患者=1.01.1REE,機械通氣患者，急性應(yīng)激期2025kcal/kg.d,應(yīng)激代謝穩(wěn)定后適當(dāng)增加至3035kcal/kg.d,男性REE=66.47+（13.75體重）+（5 身高）-（6.67年齡） 女性REE=655.1+（9.56 體重）+（1.85 身高）-（4.67年齡） ）,實用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006年2月 吳國豪,充足蛋白質(zhì),充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù) 肺功能級肌肉強度、增強 免疫功能所必需的 1.21.7g/kg.d 蛋白質(zhì)供熱比1520%,適宜的呼吸商,對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水的需求取決于病情的嚴(yán)重程 度、營養(yǎng)狀態(tài)、其他伴隨疾病、氧療與藥物治療及急性體液量 波動等因素，同樣遵循個性化的原則,宏量營養(yǎng)素,COPD病人的臨床營養(yǎng)治療 美國飲食協(xié)會2010,脂肪供熱比：3045% 碳水化合物供熱比4050% 對于存在氣體交換障礙的 病人，應(yīng)避免過度喂養(yǎng)而 導(dǎo)致的二氧化碳產(chǎn)生過多,文字內(nèi)容,文字內(nèi)容,ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南：心臟病與肺部疾病,COPD,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,1、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段,1,2,3,4,營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良，或預(yù)計患者不能進食時間7天 預(yù)計口服攝入量不足需要量的60%，且7天 營養(yǎng)攝入不足， 營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征,營養(yǎng)治療之-口服營養(yǎng)補充（ONS）,ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類 ONS營養(yǎng)補充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進行任何準(zhǔn)備,AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng),如何準(zhǔn)備食物? 進食驅(qū)動力是什么? 如何選擇吃什么? 如何將食物從盤子里送入口中? 什么時候吃? 為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備?,ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況,與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱 量的ONS組顯著增加老年患者 體重，平均增加2.2%,Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,對包括62項隨機和半隨機 研究（排除因癌癥或危重 治療康復(fù)的患者），共 10187例老年患者的薈萃 分析。結(jié)果顯示：與常規(guī) 護理相比，出院后老年患 者繼續(xù)ONS可顯著改善患者 營養(yǎng)狀況,口服營養(yǎng)補充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大,合理使用ONS應(yīng)該是疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良管理的一個組成部分 ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個口服營養(yǎng)支持形式 系統(tǒng)評價和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應(yīng)用于多種情況，其中最強的證據(jù)是應(yīng)用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人 在上述病人中有大量的臨床益處已被證實，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應(yīng)激性潰瘍等。合理應(yīng)用ONS還會產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關(guān)的經(jīng)濟效益，包括降低住院次數(shù)和住院時間,如何更好實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？,時機,途徑,制劑,流程,輸注方式選擇,輸注途徑選擇,配方選擇,成分和能量,液體或粉劑 整蛋白配方或疾病特異性配方,喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注 間歇性重力滴注滴 一次性推注,怎樣進行管飼喂養(yǎng)？,1,2,3,管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié),鼻胃管 鼻腸管 胃造瘺 空腸造口,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)、微量元素）、膳食纖維等 從藥物角度：指以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品,腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復(fù)雜，臨床應(yīng)用廣泛，已從支持 走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個性化配制是一個方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型 2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他 3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、 中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件,仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面存在差異,2004年藥典委員會、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見,2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥” 1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要 （1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥 （2）-酮酸 （3）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑） （4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液） 2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方： （1）高分子營養(yǎng)配方（HMF）: 標(biāo)準(zhǔn)HMF 更改型：重癥監(jiān)護、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等 （2）低分子配方（CDF） （3）要素制劑 （4）短肽制劑 2、家庭制作制劑 3、添加劑（1）膳食纖維；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足. 蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化學(xué)成分明確. 不含乳糖和膳食纖維 大部分配方滲透壓高,營養(yǎng)完善均衡 能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白質(zhì)1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540% 滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。 如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質(zhì) 不含乳糖,平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,3.配方特點,適用于胃腸功能比較健 全可接受常規(guī)TEN者,適用于胃腸功能存在障礙的病人,平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價參數(shù),營養(yǎng)組分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等,特別添加條件必需營養(yǎng)素,配 方 選 擇 時 應(yīng) 考 慮 的 因 素,年 齡,嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方,胃 腸 道 功 能,胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑 胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分 子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價格便宜,脂肪吸收狀況,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補充長鏈甘油三酯,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,糖 耐 受 情 況,疾病情況,對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方,對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥,常見的疾病特異性配方： 糖尿病、肝病、免疫增強型、肺病和腎病型配方等,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì),基本臨床狀況 營養(yǎng)需求 胃腸道功能完整與否： 必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi) 營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式?！?配方選擇時應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素,正確配方選擇的基礎(chǔ),了解每種配方的組分 了解特殊配方的變化，在使用特殊配方前應(yīng)評價其效果，應(yīng)同時考慮其益處與危害 依據(jù)病程進展隨時調(diào)整,“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”. 中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者易存在營養(yǎng)性風(fēng)險，建議對其常規(guī)進行營養(yǎng)評估和支持治療 肺部疾病患者營養(yǎng)支持不推薦常規(guī)使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南,各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方,COPD穩(wěn)定期患者推