下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療.ppt

,CLI,TASC: 至少兩周以上的持續(xù)、反復(fù)的缺血性疼痛，常需要鴉片累止痛藥，足伴有或足趾潰瘍、壞疽，踝收縮壓50 mm Hg 或趾動(dòng)脈壓 30 mm Hg,CLI（critical limb ischemia）的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。 未手術(shù)的CLI的病例，6月內(nèi)的截肢率達(dá)到40% 對(duì)于間歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視,如何正確掌握手術(shù)適應(yīng)征?,評(píng)估疾病的臨床臨床分期與分級(jí) 臨床癥狀-(fontaine, Rutherford) 病變特點(diǎn)-(TASC) 評(píng)價(jià)患者的合并癥（伴發(fā)疾?。?心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況 判斷患者的生命預(yù)期 綜合評(píng)價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益 年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對(duì)治療的影響 了解患者的生活質(zhì)量要求,單憑影像檢查不能確定外科治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,下肢缺血的分級(jí)和分期,J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296,重癥下肢缺血（CLI）的手術(shù)適應(yīng)征,沒(méi)有明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重合并癥的患者，均應(yīng)考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療 手術(shù)還是腔內(nèi)治療？ 主要依據(jù)TASC（病變特點(diǎn)為主要依據(jù)） 病人全身情況、合并癥情況,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,TASC分型對(duì)手術(shù)方式的指導(dǎo)意義,TASC A級(jí)：腔內(nèi)治療 TASC B級(jí)：傾向于腔內(nèi)治療 TASC C級(jí)：傾向于手術(shù)治療 但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以進(jìn)行腔內(nèi)治療 TASC D級(jí)：外科手術(shù)治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,病變分型與方案的選擇（A）,A型： 單側(cè)狹窄/=10cm 單側(cè)閉塞/=5cm 選擇方案：首選血管腔內(nèi)技術(shù) 對(duì)于無(wú)癥狀的A型病變，不建議作預(yù)防性的干預(yù) 。,病變分型與方案的選擇（B）,B型： 多個(gè)病變（狹窄或閉塞），每個(gè)/=5cm 單個(gè)狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動(dòng)脈 單個(gè)或多個(gè)病變，沒(méi)有連續(xù)的脛動(dòng)脈來(lái)提高遠(yuǎn)端旁路的流量 嚴(yán)重鈣化性閉塞/=5cm 單個(gè)腘動(dòng)脈狹窄 選擇方案：優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)技術(shù),病變分型與方案的選擇（C）,C型： 多個(gè)狹窄或閉塞合計(jì)15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化 在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復(fù)發(fā)仍需要治療 選擇方案： 優(yōu)先選擇開(kāi)放手術(shù)治療 但伴有高危因素時(shí)應(yīng)該先選用腔內(nèi)技術(shù) 同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),病變分型與方案的選擇（D）,D型： 慢性的整個(gè)股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞（20cm,可累及腘動(dòng)脈） 慢性的整個(gè)腘動(dòng)脈和三分叉近端閉塞 選擇方案： 首選手術(shù)治療（動(dòng)脈旁路術(shù)）,影響腔內(nèi)治療的因素,股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈PTA,成功率89% to 95%. 1 年通暢率47% to 71% 5 年通暢率26% to 48%. 主要影響預(yù)后的指標(biāo)： 臨床分期 病變形態(tài) 病變長(zhǎng)度 流出道情況,股腘動(dòng)脈支架,支架的一期通暢率 一項(xiàng)非隨機(jī)的列隊(duì)研究： 1年P(guān)通暢率49% to 81% 一項(xiàng)薈萃分析： 3年通暢率63% to 66%. 一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)： 股淺動(dòng)脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴(kuò)張 63% VS 37%（P=0.01）。,股淺動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,股動(dòng)脈局限性閉塞病變的腔內(nèi)治療,Occlusion of SFA,股淺動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期效果,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,下肢動(dòng)脈旁路術(shù),自體靜脈： 作為腹股溝下動(dòng)脈旁路術(shù)的首選材料； 原位移植與倒置移植通暢率沒(méi)有明顯差別 自體靜脈不足時(shí)，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； 對(duì)于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料 如果沒(méi)有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時(shí)，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動(dòng)脈搭橋的材料，但建議使用如動(dòng)靜脈瘺或靜脈補(bǔ)片等輔助措施,下肢動(dòng)脈旁路術(shù)的效果,對(duì)于膝下動(dòng)脈旁路術(shù)：,聯(lián)合材料旁路術(shù)可以提高通暢率 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff improves limb salvage (84% vs. 62%; P 0.03,股腘動(dòng)脈旁路術(shù),股淺動(dòng)脈閉塞，大隱靜脈原位旁路術(shù),殘余交通支,下肢動(dòng)脈多節(jié)段病變： -髂動(dòng)脈支架+股腘動(dòng)脈搭橋術(shù),Stent,Bypass,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,髂、股動(dòng)脈多節(jié)段閉塞: 髂-股-腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 vascualr,手術(shù) VS 介入,前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究： 對(duì)263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無(wú)顯著差異 但長(zhǎng)段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手術(shù) VS 介入,對(duì)100例股淺動(dòng)脈閉塞隨機(jī)的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,關(guān)于手術(shù)與介入？,不能說(shuō)哪個(gè)好，哪個(gè)不好； 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人情況、病變特點(diǎn)等綜合考慮 近年來(lái)，腔內(nèi)治療受到越來(lái)越多的關(guān)注 任何考慮