急性酒精中毒診治專(zhuān)家共識(shí)精選幻燈片PPT課件.ppt

2014急性酒精中毒 診治共識(shí),LOGO,2,急性酒精中毒已成為急診科最常見(jiàn)的中毒之一，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，發(fā)病均呈上升趨勢(shì)，有研究甚至認(rèn)為，酒精的危害超過(guò)海洛因。我國(guó)尚無(wú)酒精中毒的流行病學(xué)資料，急性酒精中毒的診治也無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，急診醫(yī)師多根據(jù)自身實(shí)踐形成不同的認(rèn)識(shí)，于是不斷出現(xiàn)治療措施應(yīng)用矛盾的報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究資料。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)中毒學(xué)組專(zhuān)家查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)討論，達(dá)成本共識(shí)，以指導(dǎo)臨床診治。,3,急性酒精中毒,跟往事干杯！,4,急性酒精中毒,5,急性酒精中毒,6,急性酒精中毒定義,急性酒精中毒 是指由于短時(shí)間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識(shí)異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱(chēng)為急性乙醇中毒。,7,急性酒精中毒的診斷,臨床診斷急性酒精中毒 、明確的過(guò)量酒精或含酒精飲料攝入史。 、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者： 表現(xiàn)易激惹、多語(yǔ)或沉默、語(yǔ)無(wú)倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；感覺(jué)遲鈍、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，躁動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。,8,臨床確診急性酒精中毒,在臨床診斷急性酒精中毒的基礎(chǔ)上 血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度（）。,9,急性酒精中毒程度臨床分級(jí),輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語(yǔ)言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語(yǔ)無(wú)倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡(jiǎn)單對(duì)答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。,10,11,急性酒精中毒程度臨床分級(jí),中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。 處于昏睡或昏迷狀態(tài)或昏迷評(píng)分大于分小于等于分； 具有經(jīng)語(yǔ)言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為； 意識(shí)不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)； 具有錯(cuò)幻覺(jué)或驚厥發(fā)作； 血液生化檢測(cè)有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖； 在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲 等），心肌損傷表現(xiàn)（異常、心肌酶學(xué)倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。,12,13,急性酒精中毒程度臨床分級(jí),重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。 處于昏迷狀態(tài)評(píng)分等于小于分； 出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降以上，.），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)也稱(chēng)為極重度； 出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（）、低血鉀（血清鉀）、低血糖（血糖）之一者； 出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。,14,急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng),診斷原則與鑒別診斷 急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精藥物過(guò)量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過(guò)從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。,15,復(fù)合中毒,酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見(jiàn)，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒后對(duì)百草枯的毒性有待探討。,16,誘發(fā)病損或并發(fā)癥,急性酒精中毒后外傷常見(jiàn)，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門(mén)黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得詳實(shí)的病史，系統(tǒng)、細(xì)致的查體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診。,17,類(lèi)雙硫醒反應(yīng),患者在應(yīng)用某些藥物過(guò)程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類(lèi)似服用戒酒藥雙硫醒（，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)，多在飲酒后內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡。可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)。類(lèi)雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，癥狀一般持續(xù)。因類(lèi)雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。,18,急性酒精中毒的治療,單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀(guān)察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類(lèi)雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對(duì)癥處理。,19,消化道內(nèi)酒精的促排措施,由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應(yīng)評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：飲酒后內(nèi)無(wú)嘔吐，評(píng)估病情可能惡化的昏迷患者；同時(shí)存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。洗胃液一般用碳酸氫鈉液或溫開(kāi)水，洗胃液不可過(guò)多，每次入量不超，總量多不超過(guò)，胃內(nèi)容物吸出干凈即可，洗胃時(shí)注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。,20,藥物治療,促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對(duì)抗急性乙醇中毒引起的下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。每次.，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無(wú)兒童應(yīng)用的可靠資料。 適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素、有利于酒精氧化代謝。,21,促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國(guó)外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識(shí)委員會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān)。建議中度中毒首劑用0.4-0.8加生理鹽水10-20靜脈推注；必要時(shí)加量重復(fù)；重度中毒時(shí)則首劑用0.8-2加生理鹽水，靜脈推注，用藥后神志未恢復(fù)可重復(fù)次，或加入葡萄糖或生理鹽水內(nèi)，以0.4速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。鹽酸納美芬為具有高度選擇性和特異性的長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需更多臨床研究評(píng)估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。,22,鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過(guò)度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀(guān)察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑。,23,胃黏膜保護(hù)劑 胃黏膜受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。,24,血液凈化療法與指征,酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對(duì)體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭(zhēng)議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速?gòu)难星宄?，需要時(shí)建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾也是可行的選擇，但費(fèi)用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療： 血乙醇含量超過(guò)（）； 呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷； 酸中毒（.）伴休克表現(xiàn)； 重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全； 復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式。,25,26,抗生素應(yīng)用,單純急性酒精中毒無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類(lèi)雙硫醒反應(yīng)，其中以?xún)?nèi)酰胺類(lèi)中頭孢菌素多見(jiàn)，又以頭孢哌酮最常見(jiàn)，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀(guān)察。,27,對(duì)癥與支持治療,對(duì)昏睡及昏迷患者應(yīng)評(píng)估其氣道和通氣功能，必要時(shí)氣管插管。要做好患者的安全防護(hù)，躁動(dòng)或激越行為者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，注意保暖，意識(shí)不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。,28,急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng),在急性酒精中毒的診治中，既要避免對(duì)病情評(píng)估不足延誤診治，也要避免過(guò)度醫(yī)療，浪費(fèi)資源。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀(guān)察室，以滿(mǎn)足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。 留院觀(guān)察指征：留院觀(guān)察或住院治療適用于中、重度中毒患者。,29,輔助檢查的合理應(yīng)用,中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血?dú)夥治?、血液或呼出氣體乙醇濃度測(cè)定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行檢查。一般以下情況應(yīng)行頭顱檢查： 有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者； 飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者； 飲酒量或酒精濃度與意識(shí)障礙不相符者； 經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療意識(shí)狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)反而惡化者。 急性酒精中毒意識(shí)不清或不能準(zhǔn)確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時(shí)復(fù)查。,30,宣教,鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。根據(jù)患者不同的心理情況及時(shí)與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流，開(kāi)展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣傳酒精中毒的危害。醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)要自我保護(hù)，注重安全。,31,急性酒精中毒的預(yù)后,不同酒類(lèi)對(duì)人